輸尿管軟鏡聯合可彎曲負壓吸引鞘治療腎結石的療效觀察

吳德堯, 朱大金, 王 杰, 周 健, 周正東, 潘慧星

(江蘇省鹽城市第一人民醫院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224001)

腎結石是泌尿外科的常見病和多發病。直徑大于2 cm的腎結石的治療策略主要是體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石取石術和逆行腎內輸尿管軟鏡碎石術(RIRS)[1-2]。體外沖擊波碎石療效不確切，經皮腎鏡碎石取石術的清石率較高，但手術風險也較高。RIRS治療腎結石的創傷小、手術風險低，但清石率相對較低[3]。目前, RIRS聯合可彎曲負壓吸引鞘在臨床上有廣泛應用[4]。本研究觀察輸尿管軟鏡聯合可彎曲負壓吸引鞘治療腎結石的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020年1月—2022年8月本院腎結石患者59例，根據手術方式的不同分為RIRS組和聯合組。RIRS組28例，女10例，男18例，年齡25～67歲，平均(49.25±13.28)歲。聯合組31例，女16例，男15例，年齡21～70歲，平均(50.39±13.73)歲。2組患者性別和年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本院醫學倫理委員會批準本研究，手術前患者或家屬簽署知情同意書。納入標準: 影像學檢查確診腎結石者; 腎結石直徑2～3 cm者; 符合手術指征者。排除標準: ① 合并重要臟器器質性病變者; ② 腎結核患者; ③ 凝血功能異常者; ④ 脊柱畸形或不能耐受插管全身麻醉患者; ⑤ 結石>3 cm或<2 cm者。

1.2 治療方法

RIRS組患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，進行常規消毒和鋪單。采用輸尿管鏡進入膀胱，置入異物鉗，將預置雙J管拔除; 再次進鏡，置入超滑導絲，并在導絲引導下進入輸尿管開口，繼續上行至腎盂; 退出輸尿管鏡，保留超滑導絲，并在導絲引導下置入輸尿管軟鏡鞘; 軟鏡通過輸尿管軟鏡鞘進入腎盂，檢查腎盂腎盞，找到結石后，插入鈥激光光纖，將結石粉碎; 通過取石網籃將較大的結石碎片取出后，留置雙J管1根。術后第1天和第4周，拍攝腹部平片檢查結石殘留情況。

聯合組患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，進行常規消毒和鋪單。采用輸尿管鏡進入膀胱，置入異物鉗，將預置雙J管拔除; 再次進鏡，置入超滑導絲，并在導絲引導下進入輸尿管開口，繼續上行至腎盂; 退出輸尿管鏡，保留超滑導絲，并在導絲引導下置入可彎曲負壓吸引鞘; 將負壓吸引器連接至負壓吸引鞘，壓力設置為150～200 mmHg, 同時使用連續性壓力泵進行灌注，流速設置為150～200 mL/min; 軟鏡引入，檢查腎盂腎盞，找到結石后，插入鈥激光光纖，將結石粉碎; 結石碎片通過負壓吸引鞘吸出后，留置雙J管1根。術后第1天和第4周，拍攝腹部平片檢查結石殘留情況。

1.3 評價標準

① 比較2組患者的結石清除率，以無結石殘留或碎石末≤3 mm為清石成功。② 比較2組患者手術時間、術中失血量和術后住院時間。術中失血量通過堿羥高鐵血紅素(AHD-575)法計算。③ 比較2組患者術后血尿持續時間和術后感染發生率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者結石大小、并發癥發生情況、尿路感染情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者手術情況比較

RIRS組手術時間、術中失血量大于聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.3 2組患者結石清除率比較

聯合組即刻清石率、術后4周清石率分別為77.42%(24/31)、96.77%(30/31)，高于RIRS組的7.14%(2/28)、71.42%(20/28)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術后并發癥比較

RIRS組和聯合組均無術后大出血，但聯合組術后血尿持續時間更短，術后感染發生率更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后血尿持續時間及感染率比較

3 討 論

在中國，上尿路結石的發病率顯著高于下尿路結石，而腎結石的發病率為4%～10%, 其中南方地區的發病率則高達13%[5]。臨床上對于直徑<2 cm的腎結石，大多數醫師會選擇RIRS。RIRS是通過人體自然腔道進行碎石手術，因此整個手術過程更加接近無創要求[6]。對于直徑≥2 cm的腎結石, RIRS的清石率不高，臨床開展受到一定的限制[7]。

RIRS手術過程中，腎盂腎盞的黏膜受損，毛細血管破損，血液進入灌注液，從而引起視野模糊。血凝塊也會掩蓋較大的結石碎塊，導致結石殘余的可能性增加。此外，碎石過程中產生的碎石末會導致“暴風雪”現象，造成碎石困難[8]。可彎曲負壓吸引鞘可以將腎盂腎盞內的血液及時吸除，避免形成血塊。同時，結石碎末在負壓的作用下，可以快速被吸出，既增加術野的清晰度，保證碎石的效率，又減少了取石時間，降低殘石的發生率。本研究中，聯合組即刻清石率為77.42%, 顯著高于RIRS組的7.14%; 術后4周清石率方面, RIRS組為71.42%, 顯著低于聯合組的96.77%; RIRS組手術時間、術中失血量顯著大于聯合組。

普通的RIRS手術在碎石過程中，由于其相對封閉的環境，會引起腎盂灌注壓的增加，這樣必然會促進包裹在感染性腎結石內的細菌釋放到灌注液中，進入血液而導致感染。如果感染不能及時被控制，則有發生尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克的風險[9]。研究[10-11]顯示, RIRS術后感染發生率與腎盂內灌注壓呈正相關，灌注壓越大，細菌及其內毒素被人體吸收的可能性也就越高。因此，降低腎盂灌注壓可以降低感染的發生率。RIRS聯合可彎曲負壓吸引鞘可以較好地解決這個問題。可彎曲負壓吸引鞘在配合灌注下可保持腎內低壓，負壓環境下降低尿源性菌血癥發生率。本研究顯示, RIRS組感染的發生率為17.86%, 而聯合組的感染發生率僅為3.23%, 因此RIRS聯合可彎曲負壓吸引鞘為治療感染性腎結石提供了一種新的策略。

鈥激光是一種波長為2 140 nm的高能脈沖式激光，其脈沖持續時間為0.25 ms。鈥激光的瞬時功率可以達到10～20 kW, 在泌尿外科中廣泛用于粉碎多種成分的結石。在RIRS碎石過程中，由于腎盂相對封閉的環境和較長的手術時間，會升高腎盂腎盞內灌注液的溫度，造成腎盂腎盞尿路上皮的熱損傷。研究[12]顯示，腎的熱損傷風險與腎盂灌注壓和灌注液流速呈反比。因此，降低腎盂灌注壓或者提高灌注液流速均可以降低腎的熱損傷風險。在RIRS過程中，使用可彎曲負壓吸引鞘可以降低腎盂灌注壓; 同時，由于連接中心負壓或負壓吸引器(150～200 mmHg), 并且使用連續性壓力泵進行灌注(150～200 mL/min), 聯合組的灌注流速較高，可以帶走鈥激光碎石過程中產生的熱量，從而降低RIRS對腎的熱損傷。本研究中，聯合組在治療2～3 cm腎結石患者時，需要較少的手術時間，并且即刻清石率和術后4周清石率更高，結石排出更徹底。同時，聯合組術后血尿持續時間更短，感染率更低。

綜上所述，在處理直徑2～3 cm的腎結石時，RIRS聯合可彎曲負壓吸引鞘的清石率更高，手術時間更短，術后并發癥更少，感染發生率更低。