經尿道前列腺綠激光剜除術與經尿道前列腺汽化術對重度良性前列腺增生的治療效果比較

李 萌, 張文鳳, 吳文峰, 江 濤, 聞麗麗

(河北省唐山市人民醫院, 1. 泌尿外一科, 2. 神經外科, 河北 唐山, 063000)

良性前列腺增生(BPH)是男性常見的泌尿系統疾病，主要特征為前列腺間質與腺體成分增生引起前列腺肥大，如不及時治療可進展為重度BPH, 誘發明顯下尿路癥狀或膀胱口梗阻[1]。經尿道前列腺電切術(TURP)被認為是治療BPH的“金標準”，但因術中出血量較多、并發癥發生風險較高而應用受限。經尿道前列腺汽化術(TUVP)為TURP的改良術式，是治療前列腺體積>80 mL重度BPH的常用手段，但仍難避免易穿孔、術后電切綜合征(TURS)發生率高等問題[2]。近年來，隨著激光技術的廣泛應用和逐步成熟，經尿道前列腺綠激光汽化術(PVP)在BPH治療中的優勢已逐步凸顯，但仍存在切除組織慢、手術時間長等缺陷。經尿道前列腺綠激光剜除術(GLEP)是一種新型治療手段，具有良好的汽化切割功能，對高危BPH也具有良好的可操作性與安全性[3]。本研究比較了GLEP與TUVP對BPH患者的治療效果(手術情況、術后恢復情況、并發癥、生活質量和性功能)，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市人民醫院2018年1月—2020年1月收治的214例重度BPH患者作為研究對象，隨機分為GLEP組與TUVP組，每組107例。納入標準: ① 符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊: 2014版》[4]重度BPH的診斷標準，經尿常規分析、前列腺超聲檢查、尿流率檢查結合病史等確診者; ② 國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)評分≥20分者; ③ 生活質量(QOL)評分≥4分者; ④ 直腸B超檢查示前列腺體積≥80 mL者; ⑤ 首次接受泌尿系統手術，且無其他嚴重疾病，可耐受麻醉與手術者; ⑥ 近6個月內未使用控制BPH癥狀及改善性功能的藥物者; ⑦ 自愿參與并簽署知情同意書者。排除標準: ① 合并前列腺上皮內瘤、前列腺癌者; ② 神經源性膀胱尿道功能障礙、膀胱頸攣縮或尿道狹窄者; ③ 合并嚴重心腦血管疾病和肝、肺、腎等重要臟器器質性疾病者; ④ 合并免疫系統、血液系統、消化系統等嚴重疾病者; ⑤ 合并神經系統疾病、認知功能障礙者; ⑥ 具有明顯殘疾或運動器官疾病等影響生活質量者。本研究獲得唐山市人民醫院倫理委員會審核批準。2組患者年齡、病程、前列腺體積、基礎疾病等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

1.2 方法

2組術前均完善各項常規檢查，控制血糖、血壓，術前3 d預防性應用抗生素，患者手術均由同一團隊完成。

TUVP組: 應用26.5 F連續灌洗式電切鏡與汽化切割電極進行手術，汽化切割功率200～250 W, 電凝功率60～80 W, 術中用1.5%甘露醇溶液沖洗。囑患者取截石位，予腰硬聯合麻醉，置入汽化電切鏡，探查輸尿管口、膀胱頸、精阜與尿道。經膀胱頸5點與7點處汽化電切至包膜處，切除增生腺體，對中葉與兩側葉增生者先切除中葉，再切除兩側葉，采用汽化切割電極處理并修整創面。用Ellik沖洗器沖洗出前列腺組織塊，留置導尿管，持續沖洗膀胱24 h。

GLEP組: 應用Realton綠激光系統進行手術，汽化功率80～120 W, 止血功率20～40 W, 綠激光光纖維直徑800 μm, 外鞘F26，30°內窺鏡鏡頭與12°粉碎鏡，術中用生理鹽水沖洗。囑患者取截石位，置入F26內窺鏡，探查輸尿管口、膀胱頸、精阜與尿道。自膀胱頸(經5點與7點處)至射精孔汽化切割出2條切割溝，剜除前列腺中葉，推剝至膀胱頸。于射精孔平面5點處逆時針向上將尿道黏膜切開至12點處，保留黏膜上附著的薄層腺體，以“斜坡”方式逐漸切至薄膜層。于膀胱頸12點處汽化切割至預先切開的尿道黏膜處，深度達包膜，下壓鏡鞘以輔助顯露包膜。用鏡鞘將左側腺體輕輕挑起，沿包膜層面盡量貼近腺體弧形汽化切割，汽化至膀胱經過處時，內推左側葉至膀胱內，順時針方向處理右側腺葉，止血并更換組織粉碎鏡，置入組織粉碎器，粉碎膀胱內前列腺體并吸出，留置F20三腔導尿管，氣囊內注水充盈，持續沖洗膀胱24 h。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、住院時間及并發癥發生情況。術前和術后6個月，觀察并比較2組患者最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)和血清總前列腺特異性抗原(tPSA)水平。采用國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)評價患者前列腺癥狀，評分越高，表示癥狀嚴重程度越高。采用國際勃起功能問卷-5(IIEF-5)評價患者性功能，評分越高，表示性功能越好。采用BPH患者生活質量(BPH-QOL)評分評價生活質量，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 圍術期指標比較

GLEP組術中出血量少于TUVP組，手術時間、術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間和住院時間均短于TUVP組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2 手術前后Qmax、RUV和血清tPSA水平比較

術前, 2組Qmax、RUV和血清tPSA水平比較，差異均無統計意義(P>0.05); 術后6個月, 2組Qmax均高于術前，且GLEP組Qmax高于TUVP組，差異有統計學意義(P<0.05); 術后6個月, 2組RUV、血清tPSA水平均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05), 但2組間RUV、血清tPSA水平比較，差異無統計意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術前后Qmax、RUV和血清tPSA水平比較

2.3 手術前后IPSS評分、BPH-QOL評分和ILEF-5評分比較

術前, 2組IPSS評分、BPH-QOL評分和ILEF-5評分比較，差異無統計意義(P>0.05); 術后6個月, 2組IPSS評分低于術前, BPH-QOL評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組間IPSS評分、BPH-QOL評分比較，差異無統計意義(P>0.05); 術后6個月, 2組ILEF-5評分均低于術前，但GLEP組ILEF-5評分高于TUVP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后IPSS評分、BPH-QOL評分和ILEF-5評分比較 分

2.4 并發癥發生情況比較

2組均無死亡病例, GLEP組總并發癥發生率低于TUVP組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

手術是治療中重度BPH的主要手段，對于患者而言，選擇安全性高、并發癥少且對生活質量干擾少的術式尤為必要[5-6]。TURP是臨床治療BPH的常用術式，具有切除組織快、無切口、術后恢復快等優點，治愈率可達85%～90%, 被認為是中重度BPH的外科治療“金標準”，但其術中出血量多，且在高齡、基礎疾病較多及前列腺體積較大患者中應用受限[7]。TUVP為改良版TURP, 是將電功率增至200～250 W, 通過汽化切割使增生的前列腺組織迅速熱汽化，切割速度快，手術耗時短[8], 但切割時表面溫度較高，組織穿透深度達1～3 mm, 易導致膀胱、尿道、前列腺血管及海綿體神經等組織灼傷，增加術后并發癥發生風險[9]。GLEP具有多方面優點: ① 該術式應用532 nm綠激光進行切割，切割汽化功率為80～120 W, 其能量通過發射纖維經側面傳遞至前列腺，被組織中的血紅蛋白選擇性吸收，因腺體組織中有豐富的血管網但包膜中血管較少，因此能量主要集中于前列腺組織，可迅速且精準地汽化、切割或凝固病變組織，減少了不必要的能量損失及播散[10]。② 光凝作用可發揮良好的止血作用，維持術野清晰，封閉血管，抑制沖洗液吸收，減少低鈉血癥發生。③ 術中以生理鹽水沖洗，可減少TURS發生[11]。研究[12]表明，對于前列腺體積>90 mL的良性BPH而言，低功率GLEP仍安全可行，其創傷小、失血量少、疼痛程度輕且術后恢復快。

本研究結果顯示, TUVP組與GLEP組均取得了良好的療效, 2組患者術后BPH-QOL評分均顯著升高，但2組手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間和住院時間存在顯著差異，其中GLEP組表現出明顯優勢，與相關研究[13]結果基本一致。重度BPH患者前列腺體積較大，而TUVP術對前列腺的切割次數與腺體體積具有正相關性，即腺體越大，切割次數越多，止血耗時越多，手術時間越長。GLEP是沿包膜汽化切除，充分剝離后予以粉碎，無論前列腺體積大小, GLEP的手術操作基本不變。同時, GLEP能夠更快速、精準地止血并預防術中出血，從而減少失血量[14]。本研究發現，術后6個月, 2組Qmax均較術前顯著升高, IPSS評分、RUV和血清tPSA水平均較術前顯著降低，且2組患者Qmax存在顯著差異，這與GLEP剜除前列腺體積更大、更徹底及周圍組織損傷更小有關。本研究還發現, 2組患者術后6個月時ILEF-5評分均較術前顯著下降，提示2種術式均會不同程度地損傷性功能，但GLEP組評分下降較少。分析原因, GLEP的綠激光穿透深度約為0.8 mm, 可產生1.0～2.0 mm的凝固帶，穿透深度淺且無碳化，汽化切割更為精準，減少了包膜穿孔、尿道及膀胱損傷的發生，使得術后尿道功能及性功能均可獲得較好地保留[15]。本研究中, TUVP組總并發癥發生率顯著高于GLEP組，且TURS及性功能障礙等并發癥多于GLEP組，TUVP組還發生輕度膀胱損傷1例，是因為前列腺體積較大，術中腺體切除止血不徹底，造成術野不清晰。GLEP處理腺體操作精準，可減少對尿道括約肌、支配陰莖海綿體的神經-血管束的損傷，對尿道功能及性功能影響較小。

GELP與TUVP的治療費用包括手術費用、藥品費、檢查費及治療費，兩者的術前藥品費及檢查費相當，但GELP手術費用略高于TUVP(GELP約2.3萬元人民幣, TUVP約2.1萬元人民幣)，這與GELP術中應用Realton綠激光系統及手術操作難度高有關。本研究中, GLEP組患者的手術時間、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間和住院時間均短于TUVP組，術中出血量和并發癥發生率均低于TUVP組，故TUVP的總體治療費用高于GELP, 即GELP治療重度BPH具有一定的衛生經濟學優勢。本研究缺乏長期隨訪的數據，未能客觀并綜合評估GELP與TUVP的長期有效性及安全性，且納入樣本量相對較少，未來的研究有待進一步增加研究中心和手術團隊并延長隨訪時間進行橫縱向綜合評估。

綜上所述, GELP與TUVP均可用于治療重度BPH患者，但GELP在減少術中出血和縮短手術時間、術后膀胱沖洗時間、住院時間方面更具優勢，更有利于保護尿道功能及性功能，且可避免TURS發生，降低并發癥發生率，在大體積BPH的治療中更具優勢。