李偉莉防治藥物流產不全經驗

王 平,李元琪

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

藥物流產后易并發流產不全,且隨著陰道出血量增多、時間延長,可繼發盆腔炎、月經紊亂、不孕癥等疾病,嚴重影響患者生活質量。因此,如何有效防治藥物流產不全,促進殘留組織排出,改善子宮復舊、月經復潮等情況,成為藥物流產前后應考慮的首要問題。藥物流產不全可歸屬中醫學“胎墮不全”范疇。中醫認為,女子胎妊精血皆注胞宮,故素體氣血多不足;然胎不足月而藥力強行剝除者,易致離經之血瘀滯胞宮。李偉莉教授認為孕者墮胎后失血耗氣,有“多虛多瘀”的病情特點,病機多虛實夾雜,治療宜攻邪扶正并舉,根據病勢緩急輕重,宜標本兼顧,臨床應靈活運用化瘀止血、活血逐瘀、化瘀生新等治法,分階段防治藥物流產不全。

1 防治結合,預防為先

李偉莉受中醫“治未病”思想影響,提出“預防優于治療”的觀點,為減少流產不全的發生,常從以下3個方面在藥物流產前進行干預。①中藥調理。藥物流產前3 d,常給予患者脫花煎湯劑治療。脫花煎出自《景岳全書》,有活血祛瘀下胎之效,臨床常用于輔助米非司酮、米索前列醇縮短流產時間,提高流產率。②針刺治療。針對藥物流產過程中宮縮不良、下胎困難者,可于藥物流產過程中選取至陰、三陰交、足三里、氣海、關元等穴針刺,借助針刺經絡助藥力直達病所,促進子宮收縮。③情志調理。李偉莉注重情志療法,認為診治過程中對孕者進行心理疏導與治療同樣重要,孕者不良的情緒甚至會影響藥物流產的順利進行。

李偉莉認為,藥物流產后1周是宮腔殘留排除、子宮復舊、月經復潮的“黃金期”。藥物流產后1周內陰道出血,激素水平急劇下降,蛻膜組織與宮腔分離、排除,此后血道關閉,子宮內膜進入修復期,若不及時治療恐內膜修復障礙,繼發感染、月經失調、不孕癥等婦科諸疾。中醫認為,強行墮胎使得胞脈受損,血不循經,腎氣虧損,宮縮乏力,敗血內停,致胎墮不全,加之生身之本、立命之根損傷,故治療應遵循止血、逐瘀、生新三法。胎孕耗損腎精,耗傷氣血,況乎墮胎小產。李偉莉認為“小產之傷,十倍于大產”。《校注婦人良方》曰:“小產重于大產,蓋大產如瓜熟自脫,小產如生采,斷其根蒂。”《婦科玉尺·胎前小產》曰:“是知正產者,正如果中栗熟,其殼自開,兩無所損。半產者,則猶采研新栗,碎其膚殼,損其皮膚,然后取得其實。”墮胎后患者元氣大傷、沖任虛損、百節空虛,或敗血不除,新血不生,二者相并而下,若不及時防治,恐感風、寒、濕、熱等邪氣,致虛虛實實,日久不愈。李偉莉指出本病之治“不可輕用固澀之劑,致敗血聚為癥瘕;不可妄投破氣消積之品,恐有正氣下陷之虞;不可急用大補良方,致邪寇留內反成之害”,強調應以預防為先,藥物流產前積極采用中醫藥干預,防治結合,藥物流產后抓住治療“黃金期”,避免出現藥物流產不全。

2 從瘀論治,治有三法

“治瘀三法”是李偉莉基于“從瘀論治”理論,結合多年臨床經驗,針對藥物流產不全而提出的治法。該治法遵循女性產后“多虛多瘀”的病理特點,抓住防治“黃金期”,結合彩色超聲、激素檢查等輔助手段,積極開展分階段防治藥物流產不全。

2.1 出血期化瘀止血 藥物流產可造成子宮內膜受損,雌、孕激素受體改變,卵巢功能下降,子宮平滑肌的敏感性降低,導致蛻膜組織和絨毛膜組織排出受阻,誘發子宮出血[1],即臨床上常見的“出血期”。《諸病源候論》言:“墮胎損經脈,經脈損,故血不止也。”此階段臨床表現以藥物流產后1周陰道出血量多或出血時間延長為主。李偉莉認為此時應是防治藥物流產后流產不全的“黃金期”,同時強調若患者墮胎后出血量較大時,當及時行清宮治療,不可任性妄為,置患者性命于不顧。李偉莉主張“生新于化瘀之中,使瘀血化、新血生,則諸證向愈”,以化瘀止血為治療大法。自擬加味生化湯(當歸、川芎、桃仁、炙甘草、炮姜、益母草、枳殼、蒲黃)加減應用。生化湯出自《傅青主女科》,被奉為“產后第一方”。唐宗海《血證論》曰:“血瘀可化之,則所以生之,產后多用。”張秉承《成方便讀》云:“夫產后血氣大虛,固當培補,然有敗血不去,則新血亦無由而生,故見腹中疼痛等證,又不可不以祛瘀為首務也。方中當歸養血,甘草補中,川芎理血中之氣,桃仁行血中之瘀,炮姜色黑入營,助歸、草以生新,佐芎、桃而化舊,生化之妙,神乎其神。”[2]益母草活血調經、祛瘀通經,為產科要藥,可改善機體血液循環,提高子宮收縮能力;蒲黃甘平,歸肝、心包經,為止血行瘀之良藥,有止血不留瘀的特點;枳殼行氣以助活血而止痛,具有抗潰瘍的作用。《本草綱目》曰:“枳實、枳殼大抵其功皆能利氣,氣下則痰喘除,氣行則痰滿消,氣通則痛刺止,氣利則后重除。”若瘀滯較甚,腹痛較劇者,可加五靈脂與蒲黃相配祛瘀止痛;若小腹冷痛甚者,可加肉桂以溫經散寒;若氣滯明顯者,加香附、烏藥等以理氣止痛;若氣血虛脫者,或暈厥,或汗多,可加人參、黃芪大補元氣。

2.2 瘀血期活血逐瘀 藥物流產后血清人絨毛膜促性腺激素水平下降,導致宮腔內絨毛組織、蛻膜組織無法完全脫落排出[3],殘留多發生在此期,也是臨床上常見的“瘀血期”。《金匱要略·婦人雜病》記載:“曾經半產,瘀血留少腹不去。”此階段以彩色超聲提示宮腔殘留內容物或陰道少量出血、小腹疼痛為主。李偉莉指出墮胎后患者腎氣損傷,沖任虛衰,宮縮乏力,致使胞宮留有瘀血敗濁之物,血脈不通而痛。其強調此期當結合彩色超聲提示宮腔內容物大小、位置、血流情況,以及血人絨毛膜促性腺激素水平整體論治。若患者殘留物較大,血流信號明顯,激素水平持續居高不下,當立即行清宮治療,以免延誤患者病情,引起宮腔感染,誘發子宮內膜炎、盆腔炎等癥。臨床中患者因顧慮內膜損傷、宮腔粘連,大多不愿行清宮術治療,欲求中醫藥防治。李偉莉主張補虛當以逐瘀為先,瘀不去則虛不受補,此期當以活血逐瘀為治療大法。臨床常以自擬逐瘀四物湯(桃紅四物湯加山楂、雞內金、莪術、黃芪)加減化裁。桃紅四物湯出自《玉機微義》,原名“加味四物湯”,即四物湯加桃仁、紅花,主治血虛兼血瘀之證。四物湯出自《仙授理傷續斷秘方》,素有“血家百病此方宗”之贊譽,為補血調經基礎方,主治營血虛滯之證,加桃仁、紅花,或易白芍為赤芍,以加強活血化瘀之力;若血虛有寒者,加肉桂、炮姜、吳茱萸以溫通血脈;若血虛有熱者,加黃芩、牡丹皮,易熟地黃為生地黃,以清熱涼血;若瘀久化熱或熱邪內侵,表現為感染之癥,可加金銀花、連翹清熱解毒。

2.3 復舊期化瘀生新 《盤珠集胎產癥治》提到“……產則勞傷腎氣,損動胞絡”,墮胎后元氣大傷,損及沖任,引起“下丘腦—垂體—卵巢子宮”生殖軸功能失調。李偉莉診治婦科疾病始終堅持整體觀念,主張藥物流產后復舊期應遵循女性月經周期性、節律性,根據腎陰陽消長、氣血盈虧變化辨證用藥。此階段陰道流血已凈,宮腔內多無殘留,臨床以頭暈乏力、心悸氣短、腰膝酸軟、情緒易怒或抑郁等癥常見。李偉莉認為“邪去大半,而正氣衰已”,此時不宜再動血、耗血,而應養血調經、化瘀生新,以期月經能如期而至。臨床應用經驗方養疏八珍湯加減治療。八珍湯(八珍散)源自《瑞竹堂經驗方》,為氣血雙補之劑。《醫方考》云:“血氣俱虛者,此方主之。人之身,氣血而已。”全方在八珍湯基礎上加菟絲子、枸杞子、香附、川牛膝、益母草而成。菟絲子性味甘溫,與甘平之枸杞子合用,同補腎中陰陽,以養先天。香附乃血中之氣藥,與益母草同用疏肝解郁、活血調經,川牛膝逐瘀通經,既可引藥下行,使藥達病所,又可引氣血下行,使精血下注胞宮,經血來潮。全方藥味經典,共奏養、疏、通之效。若眩暈乏力明顯者,可加大熟地黃、白芍用量;氣短明顯者可加大人參、白術用量,若五心煩熱、舌紅者加女貞子、玄參滋腎養陰;兼見不寐者,可加酸棗仁、五味子;情緒異常者加合歡皮、廣郁金疏肝解郁。

3 衷中參西,中西匯通

李偉莉治療藥物流產不全時常衷中參西,不拘于中西,注重整體觀念、辨證論治,善于抓住病機關鍵。利用超聲檢查宮腔內容物大小、位置、血流信號,子宮內膜厚度等情況,結合人絨毛膜促性腺激素水平,進行整體調控,使西醫檢查與中醫診斷有機結合,發揮中西醫各自特長。李偉莉針對藥物流產后出血日久或淋漓不盡者,常用頭孢丙烯片等抗生素類藥物防治宮腔感染;對于出血量較大引起患者出現頭暈、爪甲色淡、面色蒼白者,常配合多糖鐵復合物以改善貧血狀態;借助激素類藥物調節雌、孕激素水平,控制出血,改善內膜狀態。

4 典型案例

朱某,女,24歲,已婚。初診日期:2023年1月8日,停經42 d,末次月經2022年11月27日,4 d凈,量中,色紅,偶有血塊,無痛經,無腰酸乳脹,自測尿妊娠試驗陽性,超聲提示宮內早孕,患者要求藥物終止妊娠,常規檢查提示無異常,可以進行藥物流產。醫囑:口服米非司酮,每次25 mg,每日2次,連服3 d,第4天早晨來醫院服米索前列醇。口服中藥處方脫花煎加減(當歸、車前子、王不留行、川牛膝、紅花各10 g,川芎、紫草、炒枳殼各6 g,肉桂3 g),3劑,水煎服,每次200 mL,早晚各服1次。

二診:2023年1月11日上午8:00,患者來醫院口服米索前列醇,于11:00排出組織物,可見典型絨毛,出血中等。口服加味生化湯加減(黃芪30 g,益母草15 g,當歸、桃仁、蒲黃、茜草、蒲黃炭、枳殼各10 g,炮姜、川芎、炙甘草各6 g),7劑,水煎服,每次200 mL, 早晚各服1次。

三診:2023年1月25日,患者藥物流產17 d,自訴陰道不規則出血8 d,現出血止,無腹痛。陰道彩色超聲示:子宮前位,宮體大小53 mm×33 mm×50 mm,肌層回聲均細,內膜6.8 mm,回聲均勻,宮底部偏右側宮腔內探及約20 mm×15 mm大小的雜亂回聲,境界清晰,宮內未見明顯血流信號,右卵巢內見16 mm×15 mm大小的卵泡回聲。雙側附件區未探及明顯異常回聲。盆腔探及少許液性暗區回聲,約12 mm。醫囑:口服逐瘀四物湯加減(山楂30 g,黃芪20 g,當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、熟地黃、雞內金、莪術各10 g),7劑,水煎服,每次200 mL,早晚各服1次。

四診:2023年2月19日,患者藥物流產42 d,5 d凈,量多,色暗, 中量血塊,伴痛經、腰酸。二維超聲示:子宮大小形態正常,肌層回聲均細,內膜7.2 mm,居中,回聲均勻,雙側附件未探及明顯異常回聲。醫囑:口服養疏八珍湯(益母草30 g,當歸、川芎、赤芍、生地黃、黨參、白術、茯苓、菟絲子、枸杞子、香附、川牛膝各10 g),7劑,水煎服,每次200 mL,早晚各服1次。

按 患者因停經前來就診,確診宮內早孕后要求終止妊娠,常規檢查無異常。李偉莉給予患者脫花煎湯劑,配合米非司酮、米索前列醇下胎。患者藥物流產后及時給予具有活血化瘀、溫經止痛功效的加味生化湯治療。方中蒲黃炭、血余炭加強止血活血化瘀之力;佐以黃芪補中益氣,防止氣虛血崩之象;枳殼行氣以助活血而止痛,幫助患者及時止血,防治宮腔感染。患者三診時陰道出血已止,但彩色超聲結果仍顯示宮腔殘留,患者拒絕清宮,要求中藥調理,李偉莉念其殘留物大小尚可,且境界清晰,無異常血流信號,遂予逐瘀四物湯加減治療,配合桂枝茯苓丸,共奏化瘀、行滯、通經之效。方中桃紅四物湯加山楂、雞內金、莪術、黃芪。莪術破血行氣、消積止痛,《藥品化義》認為莪術“專攻氣中之血,主破積消堅,去積聚痞塊,經閉血瘀”;山楂活血祛瘀止痛,《本草綱目》認為山楂“化飲食,消肉積,癥瘕,痰飲痞滿吞酸,滯血脹痛”;雞內金消積化滯,黃芪補氣健脾。患者復診時月經已來潮,量多,色暗,有中量血塊,且伴有痛經、腰酸,彩色超聲提示患者宮腔未有殘留。給予患者養疏八珍湯加減治療,因患者未再回診,遂不贅述。

李偉莉治療藥物流產不全,主張“預防優于治療”;其次審時度勢,抓住治療“黃金期”;最后審證求因,固本培元,復舊生新。其堅持整體觀念,辨證論治,由急入緩,從實到虛,遵循女性生理、病理特點,從瘀論治,中西貫通,防治結合。