自主式口腔種植機器人手術的護理配合

倪 紅,張紅麗,姜治偉,戚培文,王蘇蘇,俞雪芬

浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學研究重點實驗室,浙江杭州 310000

隨著口腔種植修復技術的推廣及普及,種植義齒以其美觀、舒適,能有效恢復牙列完整和咀嚼功能等優(yōu)點,逐漸成為治療牙列缺失、缺損的重要手段。傳統(tǒng)自由手種植手術中醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和操作的準確性往往決定著種植效果及手術并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年來,機器人手術因其微創(chuàng)性在各類醫(yī)療領域不斷發(fā)展,種植機器人的臨床應用也有了一定的發(fā)展[2]。研究[3-5]表明,動態(tài)導航及種植機器人較傳統(tǒng)自由手種植而言有助于提高種植體的三維精準度,降低患者術區(qū)疼痛、腫脹等不適感。種植機器人護理配合與傳統(tǒng)自由手種植配合有所不同。2022年8月,浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院使用自主式口腔種植機器人系統(tǒng),完成36牙種植手術1例,現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者,男,26歲,因36牙缺失要求種植,于2022年7月16日就診于浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院。患者既往體健,牙槽骨寬度尚可,牙齦無紅腫,鄰牙無明顯傾斜移位,近遠中缺隙大小正常。對頜牙齒無明顯伸長,合齦距離正常。牙結石(+),軟垢(+),色素(+)。口腔衛(wèi)生情況尚可。術前潔治、常規(guī)實驗室檢查、口腔錐形束 CT(cone beam CT,CBCT)檢查。于8月17日行36牙種植術。手術常規(guī)消毒鋪巾,阿替卡因腎上腺素局部麻醉下,自主式口腔種植機器人定點,逐級擴孔備洞,植入Straumann鈦鋯BL 4.8 mm×10.0 mm種植體一枚,置封閉螺絲,嚴密縫合。手術時長0.5 h,手術過程順利。術后即刻CBCT檢查示:術后舌側(cè)骨量3.1 mm,頰側(cè)骨量2.3 mm,距離下頜神經(jīng)管6.1 mm,種植體頸部平齊骨面,種植體與35牙距離4.2 mm,與37牙距離4.0 mm。術后第1天、第7天隨訪,術區(qū)創(chuàng)口愈合良好,牙齦無紅腫,無手術相關并發(fā)癥。術后3個月復診全景片示:36種植體骨愈合良好,周圍骨密度正常,種植體周牙槽嵴頂無明顯垂直向骨吸收。

2 護理配合

2.1 術前數(shù)據(jù)采集

種植機器人通過術前CBCT數(shù)據(jù)及口腔掃描數(shù)據(jù)建立患者三維模型,并在三維影像上規(guī)劃種植體位置,應用視覺導航與圖像配準技術實現(xiàn)對機械臂的主動實時導航,并在醫(yī)生的監(jiān)控下通過視覺伺服控制主動完成窩洞制備和種植體的植入[6]。除自由手種植手術常規(guī)術前準備之外,自主式口腔種植機器人種植手術術前需進行CBCT檢查、口內(nèi)掃描、張口度測量。利用CBCT獲取患者頜骨信息,拍攝時選擇大視野,拍攝范圍需完整包含種植區(qū)頜骨。護士對患者進行口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)采集,以獲取牙列及軟組織信息。掃描范圍為上下頜完整牙列、上下頜黏膜、上頜唇側(cè)前庭溝腭側(cè)距齦緣10 mm、下頜唇側(cè)前庭溝、舌側(cè)盡量延伸至口底,并使用張口度測量工具進行口內(nèi)張口度測量。充足的張口度可有效降低自主式機器人種植手術的難度,張口度測量器可模擬機器人末端在患者口內(nèi)運動的軌跡,觀察是否會有鄰牙、對頜阻擋情況。本例患者術前CBCT檢查示:牙槽骨寬度8.5 mm,牙槽嵴頂距下頜神經(jīng)管15.2 mm,鄰牙間距11.8 mm。測量張口度52 mm,掃描完整口內(nèi)牙列及軟組織,有鄰牙阻擋、對頜牙無明顯伸長,完成建模。

2.2 理論培訓及真機模擬

自主式口腔種植機器人種植較自由手有更好的應用精度,但術中標定與配準對導航系統(tǒng)精準度有著較大影響[6]。這就要求護士了解更多手術設備和配件信息。本例手術配合前,對手術室N3及以上層級的護士進行種植機器人的結構、操作與維護,配套器械清洗滅菌的方法等方面的培訓,使護士了解手術系統(tǒng)各組成部分、主要功能、使用方法,掌握術中配合技術及器械處理方式,以保障手術的順利完成和設備的完整。手術團隊術前一日真機模擬演練手術場景,演練內(nèi)容包括規(guī)劃空間布局、儀器設備及患者進出路線、體位安置、儀器設備定位及連接、機器人各項參數(shù)調(diào)節(jié)等。由護士長、手術室專科護士及種植醫(yī)生根據(jù)體位擺放效果、定位及連接設備效率、調(diào)節(jié)參數(shù)熟練度等綜合考量,確定手術配合護理人員。

2.3 儀器設備及器械準備

準備口腔種植機器人系統(tǒng),包含設備臺車、手術附件、視覺臺車及顯示臺車。設備臺車即種植機械臂,是口腔種植機器人的操控中心。手術附件主要由牙科種植馬達、牙科種植手機、馬達夾持器標定工具、力傳感器等組成。視覺臺車包含雙目相機和視覺支撐臺車,可以捕獲機器人和患者相對位置信息,將信息反饋給設備臺車。顯示臺車包括顯示器和顯示器支撐臺車,通過操控面板,顯示數(shù)據(jù)及圖像。除準備常規(guī)種植手術器械盒、種植工具器械盒外,護士根據(jù)采集的數(shù)字化印模數(shù)據(jù)設計,3D打印術中所需的定位板、吸唾器、咬合塊等手術輔助組件,送消毒供應中心過氧化氫低溫等離子滅菌備用。準備種植器械盒、手術器械盒、標定針、標定探針、牙齒視覺標記、末端視覺標記、馬達夾持器。使用無菌透明護套將機器人機械臂及觸控屏建立無菌屏障,正確連接機器人用種植手機及馬達線,正確連接冷卻管道。

2.4 空間布局

口腔種植機器人與達芬奇機器人等大型醫(yī)療機器人相比占用空間較小[7],但為保證自主式口腔種植機器人配套設施的展開,將手術安排在面積不小于20 m2的手術間內(nèi)進行。本例手術將顯示臺車置于患者頭部左側(cè),便于醫(yī)生術中觀察。將視覺臺車置于患者頭部正中偏左方向,設備臺車置于患者左側(cè)并與床尾呈45°夾角,先連接機器人視覺臺車,后調(diào)試機械臂位置,讓紅外光視覺系統(tǒng)能查看到機械臂的空間狀態(tài),再根據(jù)力傳感器的指示進行模擬操作以確定機械臂的最終位置[7]。確定機械臂位置后對各平臺布局進行微調(diào)并鎖定各設備,進行開機測試,檢測儀器運轉(zhuǎn)是否良好。無菌器械臺置于患者頭部右側(cè)。手術醫(yī)生位于患者右側(cè)。本例手術,空間布局合理,試連各類配件,術中未出現(xiàn)意外情況。

2.5 體位管理

光學跟蹤定位儀僅在患者頭部輕微移動時進行實時校準,術區(qū)大幅度移動將導致機器人重新注冊,從而增加手術時間。所以,術中體位管理十分重要。患者術中取半臥位,將種植椅背調(diào)整至與地面呈45°,患者腰下墊軟枕,雙手置于兩側(cè)扶手上,使患者身體處于放松狀態(tài)。使用種植椅凹型頭托固定支撐頭部,降低因術中頭部移動引起重新注冊的風險。本例患者術中半臥位舒適,頭托固定牢固,未出現(xiàn)明顯頭部移動,自主式機器人精準備洞,定位準確。

2.6 術中配合

口腔種植機器人手術護理配合,在傳統(tǒng)手術配合的基礎上增加了人機配合模塊,對臨床護理配合提出了更高的要求。本例手術組建種植機器人護理團隊,組長由護士長擔任,組織協(xié)調(diào),應對突發(fā)事件;成員為2名主管護師,1名擔任洗手護士,1名擔任巡回護士,洗手護士負責術前訪視、術中配合及術后隨訪,巡回護士在配合的同時觀察記錄護理細節(jié),術后復盤整體手術流程,提出優(yōu)化改進方案。術前做好應急預案。自主式口腔種植機器人種植術中使用個性化3D打印吸唾器,該裝置在下頜舌側(cè)有吸引孔,通過負壓吸除口內(nèi)多余的血液及冷卻沖洗液。洗手護士負責將3D打印吸唾器、適配連接管、金屬吸引器、吸引皮管依次連接,巡回護士負責將吸引皮管與負壓源連接,洗手護士術中注意觀察,按需斷開適配連接管與金屬吸引,使得能迅速形成手動吸引裝置,以應對突發(fā)情況。始終保持術野清晰,避免液體污染種植窩洞。為避免術中患者血液、唾液及冷卻沖洗液污染種植窩洞,操作時注意避免遮擋定位板上的標記點,以免影響光標定位系統(tǒng)的追蹤[8]。由于種植機器人手術系統(tǒng)設備組件較多,電纜電線保護是護理細節(jié)之一,本例使用PE線管保護套(聚乙烯塑料)、理線夾、扎帶進行整理,并做好標記,避免外來因素破壞及丟失。設計種植機器人手術記錄專用表單,表單信息欄包含患者基本信息、種植牙位、手術設計的種植體品牌、系統(tǒng)及種植體型號,功能欄包括序號、手術步驟、牙鉆名稱、牙鉆直徑、牙鉆長度、設計轉(zhuǎn)速、設計扭矩、水泵水量及鉆的方向。術中手術醫(yī)生發(fā)出指令,巡回護士對照表單記錄參數(shù),復述并得到手術醫(yī)生確認后調(diào)節(jié)參數(shù),執(zhí)行后在參數(shù)確認欄內(nèi)打鉤。術畢,表單由手術醫(yī)生及巡回護士雙簽名后進行保存。本例手術醫(yī)護技團隊溝通良好,術中配合順利。

2.7 器械管理及誤差分析

術后除常規(guī)器械處理外,注意檢查標定探針頭端完整性。標定針、標定探針、牙齒視覺標記、末端視覺標記依據(jù)廠家說明,送消毒供應中心處理,過氧化氫低溫等離子滅菌,馬達夾持器、牙科種植彎機、張口度測量工具使用高溫高壓滅菌。術后將種植體CBCT信息導入到種植機器人軟件中,通過與術前規(guī)劃的種植體影像融合比對,可以計算出實際種植體與術前規(guī)劃的種植體之間的植入點、根尖點以及角度差異,進行誤差分析。本例患者植入點誤差為0.35 mm,末端點誤差為0.24 mm,植體角度誤差為1.04°,植入點水平誤差頰側(cè)為0.16 mm、遠中為0.27 mm,末端點水平誤差頰側(cè)為0.01 mm、遠中為0.17 mm,植入點深度誤差為0.18 mm,末端點深度誤差為0.18 mm。本例自主式口腔種植機器人手術各項數(shù)據(jù)誤差均低于同類研究[9],有較好的三維精準度。

3 小結

種植手術對手術操作精準度及護理配合要求較高。自主式口腔種植機器人種植較自由手有更好的應用精度,在種植領域的應用將越來越多,這對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。本例患者通過做好數(shù)據(jù)采集及準備、術前強化理論培訓及真機模擬演練配合,為機器人種植手術的開展提供有力支持;完善儀器設備及器械準備、做好團隊建設及合理的空間布局;建立應急預案,以患者為中心,加強體位管理,積極做好術中配合,保障手術安全,提高種植手術精準度。