關于妊娠糖尿病臨床診治的研究進展

張婕,鈕硙硙（天津市濱海新區塘沽婦產醫院,天津 300451）

資料[1]顯示，大約80%的糖尿病孕婦屬于妊娠糖尿病。患有妊娠糖尿病的孕婦比正常孕婦有更高的胎兒畸形風險，還可能導致流產、早產和巨大兒，這對母親和新生兒的健康會有很大影響。妊娠糖尿病會引起孕婦的胰島素抵抗，影響胰腺中β細胞的分泌功能，其對孕婦和圍產兒的影響與孕婦血糖控制的程度密切相關，血糖控制不理想者往往有較高的不良母嬰結局風險。近年來，隨著妊娠糖尿病發病率的上升，可誘發或加重該病的風險因素也在增加，對母嬰都造成了嚴重的影響。眾多研究顯示，制定科學而有合理性的篩查和診斷方案，并采取積極的藥物治療，對于改善母嬰結局至關重要[2-3]。因此，在臨床上，制定有效的篩查方案進行早期診斷及有效的治療來控制血糖水平，以進一步改善母嬰的預后是非常重要的。本文回顧了近年來妊娠糖尿病的篩查診治研究進展，并作綜述如下。

1 妊娠糖尿病的篩查

1.1 妊娠糖尿病的篩查對象 具有任何高危因素[4]包括：①年齡35歲以上；②懷孕前身體質量指數（Body Mass Index，BMI）在28kg/m2或以上；③直系親屬有糖尿病；④懷孕前月經不調或多囊卵巢綜合征；⑤兩次空腹尿糖陽性；⑥有不明原因的流產、死胎、畸胎、羊水過多史；⑦有妊娠高血壓病史；⑧當前妊娠中胎兒過大、子癇前期、羊水過多、營養攝入過多等；⑨嚴重感染并伴有外陰瘙癢[5]。

1.2 妊娠糖尿病的篩查時機 孕婦在第一次產前檢查時應當評估是否有妊娠糖尿病的高危因素，有高危因素的孕婦應進行血糖篩查。篩查結果為陰性的孕婦應在孕24-28周時再次進行檢測，如果仍為陰性，應在孕32周時再度進行篩查；沒有高危因素的孕婦在孕24-28周進行血糖篩查[6]。

1.3 妊娠糖尿病的篩查方法 采用75g葡萄糖耐量檢查。由于大多數患有妊娠糖尿病的孕婦是無明顯癥狀的，而且空腹血糖水平往往正常，所以單憑空腹血糖檢測可能無法得到診斷，因此，用75g葡萄糖耐量檢查已成為妊娠糖尿病的主要篩查方法[7]。這種方法非常簡單，通過讓孕婦抽取空腹血標本后，立即口服75g葡萄糖并隔一定時間檢測血糖值，以空腹血糖＜5.1mmol/L，1小時血糖＜10.0mmol/L，2小時血糖＜8.5mmol/L為正常[8]。

2 妊娠糖尿病的診斷

妊娠期有“多飲、多食、多尿”的“三多”癥狀，本次妊娠并發巨大胎兒或羊水過多者，需警惕妊娠糖尿病的可能性[9]。但是大多數妊娠糖尿病患者沒有典型的臨床表現，推薦醫療機構對尚未診斷為妊娠糖尿病或孕前糖尿病的孕婦，在妊娠24-28周和28周后首次就診時行75g口服葡萄糖耐量試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT），正常空腹及服糖后1h、2h血糖值應分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，超過以上標準即診斷為妊娠糖尿病[10]。對于有高風險因素或醫療資源缺乏地區的孕婦，建議孕24-28周先檢查空腹血糖，若空腹血糖≥5.1mmol/L，可直接診斷為妊娠糖尿病而無需進行75g OGTT[11]。

除上述標準外，有研究[12]指出，糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）可作為妊娠糖尿病的篩選診斷指標，一般認為糖尿病前期HbA1c水平為5.5%-6.5%，可據此標準提前給妊娠糖尿病高風險孕婦采取相應的預防措施。HbA1c是指血液中紅細胞內血紅蛋白和葡萄糖相結合的產物，HbA1c水平是對血糖與紅細胞內血紅蛋白結合情況的反映，糖尿病病情越重者，血糖與紅細胞內血紅蛋白的結合率也就越高，因此HbA1c檢測值也就越高。有學者建議，針對空腹血糖檢測值正常的懷孕婦女，宜將糖化血清蛋白（glycated serum protein，GSP）和HbA1c當作妊娠糖尿病篩查指標，從而可提升妊娠糖尿病的檢出率，更好地防范妊娠糖尿病對母嬰所造成的危害[13]。

3 妊娠糖尿病的分級

根據患者血糖控制水平，妊娠糖尿病可分為A1和A2級。A1級：患者空腹血糖＜5.8mmol/L，合理飲食管理后餐后2小時血糖＜6.7mmol/L。A1級妊娠糖尿病的母嬰合并癥較少，分娩后糖代謝異常會得到恢復。A2級：控制飲食后FPG≥5.8mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，懷孕期間需要額外使用胰島素來控制病情。A2級妊娠糖尿病與母體和胎兒并發癥有關，而且胎兒畸形的發生率更高[14]。

4 妊娠糖尿病的治療

4.1 營養療法 營養療法是妊娠糖尿病患者的重要治療方法之一，因為合理的飲食可以控制血糖水平，有助于使其保持在合理水平。楊萌[15]等人研究表明，多數妊娠糖尿病患者可通過營養療法將血糖水平控制在合理范圍內。姜麗濤[16]、王玉梅[17]等人研究中，采取規范化治療結合營養干預的觀察組空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc水平明顯低于對照組，說明治療妊娠糖尿病患者采用營養干預可有效控制患者血糖水平。妊娠糖尿病患者的“理想飲食”是指既能提供熱量和營養物質來維持妊娠，而又不會出現血糖水平過高。對妊娠糖尿病患者而言，控制每日熱量攝入標準為30-35kcal/kg，其中脂肪供能占比不超過總體的20%，被認為可以改善糖代謝水平，提高機體組織的胰島素敏感性，并能降低甘油三酯與膽固醇水平。妊娠糖尿病患者容易出現胃腸功能障礙和胃輕癱、腹瀉或消化性潰瘍等，因此應當減少每次進食數量而適當增加進餐次數，并避免攝入刺激性食物，適當多吃富含維生素、微量元素和纖維素的食物。

4.2 運動療法 運動療法亦為妊娠糖尿病基本治療方法當中的一種，是指針對患者個人情況制定針對性的運動方案，并堅持執行。運動療法不僅能通過骨骼肌運動促進能量的消耗，還能促進胰島素與受體的結合，改善呼吸和循環功能，調節人體免疫系統功能。運動還可以消耗血液中一定數量的葡萄糖，減少機體對于胰島素的需要量，從而促進胰島素和血糖水平之間的平衡。運動療法與營養療法具有良好的協同效應。鄧瑩沛[18]等人研究表明，給予妊娠糖尿病合并高脂血癥患者膳食營養干預聯合抗阻運動，能夠更加有效地控制血糖、血脂水平，降低子癇前期、羊水過多、早產、剖宮產、巨大兒發生率，降低糖尿病特異性生活質量評分，即可明顯提升患者生活質量。姚映彩[19]等人研究中分析了結構性有氧運動聯合阻力運動對妊娠期糖尿病患者血糖水平的影響，結果顯示妊娠期糖尿病患者在孕期采用上述運動療法，可顯著改善血糖水平，降低新生兒不良結局發生率和妊娠合并癥發生率，提升新生兒健康。

4.3 營養干預聯合運動療法 現階段，越來越多的學者開始分析營養干預聯合運動療法對妊娠糖尿病患者的治療效果。許夏[20]的研究中，觀察組（基于DOHaD理論為導向的營養護理結合運動訓練）空腹血糖、餐后2h血糖、分娩結果、新生兒不良結局發生率顯著優于對照組（常規護理）；說明在DOHaD理論指導下的營養護理聯合運動療法對控制血糖水平效果顯著，同時改善母嬰結局。鐘小芳[21]的研究表明，個體化營養干預聯合運動療法治療妊娠期糖尿病患者亦可控制患者血糖水平，保障母嬰健康。筆者認為，如果在單一的營養療法或是運動療法的治療下血糖控制效果不理想，可以考慮采取營養干預聯合運動療法控制血糖，針對患者的個體差異，尋找最有效的治療方法即可。

4.4 藥物療法

4.4.1 胰島素 值得注意的是，對于經過3-5天飲食和運動治療后血糖仍未達標的孕婦，應盡快啟動胰島素治療。胰島素是妊娠糖尿病臨床用藥的首選[7]，所選擇的胰島素應該是基因重組胰島素或人胰島素類似物，不推薦使用預混胰島素，因為它容易誘發妊娠糖尿病患者的餐后高血糖和兩餐間低血糖[10]。張冬梅[22]研究表明，人胰島素類似物的藥代動力學特性比人胰島素更符合生理特性，且抗原性更低、藥效更強。速效人胰島素類似物—— 賴脯胰島素和門冬胰島素，在治療妊娠糖尿病時安全有效。速效胰島素類似物比短效胰島素有更好的降糖作用，能顯著改善HbA1c水平，減少低血糖的發生。李瑋[23]研究中，觀察組采取胰島素泵短期強化療法，對照組采取常規胰島素注射，結果顯示兩組的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c水平并無統計學差異；說明胰島素可有效控制患者血糖，但是給藥方式的不同并不影響其療效。

4.4.2 口服降糖藥 胰島素在臨床上的廣泛使用在一定程度上受到了一些因素的阻礙，比如，胰島素制劑的高昂價格和使用方法的復雜性等。在我國廣大農村和經濟欠發達地區，患者更傾向于首選口服降糖藥進行治療，因為它們使用簡單而且價格較為低廉。但在妊娠糖尿病患者中，很多口服降糖藥使用受限，例如，胰島素促泌劑可通過胎盤屏障，進而影響到胎兒的血糖水平，α-葡萄糖苷酶抑制劑的消化道不良反應大，因此限制了這些口服降糖藥在妊娠糖尿病臨床上的應用[24-25]。二甲雙胍對妊娠糖尿病患者的安全性較好，患者對二甲雙胍具有較好的耐受性和依從性，并且胎兒發生嚴重低血糖的幾率較小。陳熹[26]等人研究表明，與胰島素相比，單用二甲雙胍不但控糖效果確切，還可明顯減少母嬰不良事件的發生，對妊娠糖尿病并發癥患者的母嬰結局影響甚至優于使用胰島素。

5 小結

由于妊娠期糖尿病的臨床篩查和診斷標準是隨著時間的推移而不斷發展的，因此，準確把握相關標準的演變，強化圍產期的保健和宣教，選擇妊娠期糖尿病的最佳篩查時間，采取積極措施控制確診患者的血糖水平是目前主要的工作重點。單純的營養干預療法或是運動療法的治療效果不理想時也可考慮二者聯合控制患者血糖水平，若還是血糖控制效果不明顯需盡快實施藥物干預（胰島素或是降糖藥）。在選擇藥物上應該堅持安全、有效、方便、經濟的給藥原則，同時需要根據孕婦的實際情況選擇合適的終止妊娠時間，盡量減少母嬰并發癥的發生，從而實現更好的妊娠結局。由于妊娠糖尿病會影響孕婦和胎兒的身體健康，所以妊娠合并糖尿病的早期篩查、診斷就變得極為重要，已確診妊娠糖尿病患者治療過程中需要時刻監測患者血糖水平，以確保母嬰健康。