從臨床角度解讀《國際腹膜透析協會與全球腎臟運動網：腹膜透析患者的體力活動和運動指南》

楊長沅，凌曦淘，胡曉璇，2，3，張臘，2，3，秦新東，2，3，劉惠，2，3，盧富華，2，3*，蘇國彬，2，3，4*

全球范圍內，有11%的終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者正接受腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治療，且這一數字正逐年攀升[1-2]。近10年間，我國登記在冊的PD患者數量增加了近3倍，截至2021年底已超過12萬人[3]。PD患者體力活動普遍不足，與血液透析（hemodialysis，HD）患者相比，PD患者的身體功能更差[4]。身體功能保持良好的狀態一直是PD患者關心的問題[5]。一些小樣本的調查顯示，我國有79.3%～82.8%的PD患者處于中低等體力活動水平[6-8]。這反映出PD臨床工作者或患者對體力活動與運動獲益認識的不足，也可能是由于PD患者缺乏如何進行合理的體力活動與運動的相關知識。運動管理是PD患者非藥物治療的重要組成部分，而PD患者的運動管理需要來自多學科的協作指導，包括針對PD患者的體力活動（任何由骨骼肌運動導致能量消耗的身體活動）和運動（有計劃和有組織的身體活動，目的是改善或保持身體健康）的建議。

基于此，2022年2月，國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）聯 合 全 球 腎 臟 運 動 網（the Global Renal Exercise Network，GREX）在參考全球22位PD和運動領域專家意見的基礎上發布了全球首部PD患者的體力活動和運動指南（以下簡稱指南）[9]。指南使用GRADE系統對推薦內容進行評級，推薦強度的等級分為等級1（推薦）和等級2（建議）；證據等級分為A（高級別）、B（中等級別）、C（低級別）或D（極低級別）[10]。

目前我國對PD患者體力活動與運動方面的研究尚處于探索階段，臨床工作者在如何指導PD患者進行運動的相關知識方面仍較為薄弱[11]。本文結合我國實際情況及國內外相關推薦，從臨床角度對指南中針對PD患者體力活動的時機與PD液留腹、核心力量訓練、常見癥狀與不良事件、個性化運動等臨床工作者及患者所關心的內容進行重點解讀，旨在為臨床工作者提供參考。

1 體力活動的時機與PD液留腹

1.1 指南建議 （1）無論采用何種手術方式，在保證PD導管置入后患者下床步行安全的情況下，應鼓勵盡早步行（1D）；（2）對于可能引起腹內壓（intra-abdominal pressure，IAP）升高的活動（如舉重、仰臥起坐、彎腰吸塵等），建議行埋入式穿刺置管或腹腔鏡下置管后至少2～3周、行開放式手術置管后至少4～6周才可進行（2D）；（3）對于切口尚未完全愈合即需開始使用PD導管的患者，建議置管后至少4～6周再開始進行可能增加IAP的活動（2C）；（4）對于不會引起IAP明顯升高的活動（如步行、徒步和慢跑），運動前無需排空PD液，除非“飽腹感”導致患者不適（2D）；（5）進行可能導致IAP明顯升高的活動前應排空PD液（不留腹）（2C）。

1.2 解讀 指南關于PD導管置入術后恢復體力活動和運動的建議依據置入PD導管的不同術式（如埋入式、腹腔鏡或開放式）而有所差異。臨床上大部分PD患者高齡，對PD導管置入術式與可能引起IAP升高活動的認知和理解很可能存在偏差。出于對術后安全性的考慮，應建議PD患者在置管至少4～6周后方可進行可能會引起IAP升高的運動。一般情況下，IAP會跟隨體位的改變而變化：仰臥位時最低、站立時較高、坐位時最高[12]。因此，在給予PD患者運動建議時，應減少推薦以坐位為主的運動，如仰臥起坐等，從而最大限度地避免運動時IAP驟升帶來的風險。

1.3 未來研究方向 （1）基線體能（包括腹部力量等）是否會影響創口愈合時間？（2）置管后延遲運動開始時間超過2周是否有其他潛在益處？（3）進行持續引起IAP升高的活動與隨后的PD并發癥（如滲漏和疝）之間是否相關？

2 核心力量訓練

2.1 指南建議 （1）PD患者應進行核心肌群力量訓練（2C）；（2）強壯的核心肌群可以支撐腰部，防止和緩解腰部疼痛（1C）；（3）發達的腹橫肌可以更好地支撐腹壁，降低由 PD液留腹引起的IAP升高導致的疝發生風險（2D）。

2.2 解讀 核心肌群是指用于控制和穩定骨盆和脊柱的一組肌群（包括前腹部、脊柱和骨盆及其周圍的肌肉），核心力量是指能夠將身體保持在理想姿勢的能力，與穩定性和柔韌性呈正相關[13]。核心力量訓練的一個重要原則是使多個肌群在運動中協調做功，而非依賴某一單獨的肌肉或關節。臨床實踐中常用的核心力量訓練方法較多，但多用于一般人群。基于PD患者運動安全性和以避免IAP驟升為前提，可考慮以下幾種核心力量訓練方式：仰臥挺髖、仰橋、腿臂交叉兩頭起和蹲起動作練習等[14]。臨床醫師在對PD患者進行核心力量訓練宣教時，建議遵循以下原則：（1）盡量在排空腹內PD液后進行核心力量訓練；（2）盡量采取IAP相對較低的體位，如仰臥位；（3）由于PD患者腹部特殊性，訓練應采取漸進性原則，以安全達到PD患者腹部最大耐受度。對于核心力量的評估，目前國內外尚無統一標準，現有評估方法主要通過對鍛煉的重復次數和托舉負荷量來測量，臨床常用的核心力量評估方法有軀干屈肌耐力試驗、側橋耐力試驗和俯臥平板支撐測試等[15]，但是這些評估方法是否適用于PD患者有待進一步研究。腹部核心肌群薄弱可能會增加PD患者疝發生風險，并對腰椎造成額外的壓力，而加強核心力量可進一步增強腹壁力量，對因PD液留腹導致IAP增加所引發的PD液漏出或疝可能有一定預防作用。需要注意的是，目前證據僅支持核心力量與改善PD患者的癥狀負擔相關，但對于不同提升核心力量的訓練方式的定量評估以及安全性仍待進一步研究。

2.3 未來研究方向 （1）提高核心力量的干預措施對于PD患者是否安全？其效果如何？（2）核心力量與疝、背部疼痛和導管滲漏的發生風險有無關系？

3 常見癥狀與不良事件

3.1 隧道口并發癥

3.1.1 指南建議 （1）使用非密封性敷料（如紗布）可減少因中等至劇烈活動時對皮膚產生摩擦而造成的微小創口（2D）；（2）進行體力活動時應穿著透氣、干凈的衣物以減少出汗，進而降低汗液污染隧道口的風險（1D）；（3）當進行中度至劇烈活動時，應使用膠帶固定導管，以預防導管或隧道口損傷（2D）；（4）若在運動過程中隧道口處敷料變臟或沾濕，應立即進行清潔（1C）。

3.1.2 解讀 隧道口處感染是PD常見的并發癥之一，發病率為0.1～1.2次/人年[16]。如未早期診斷和及時干預，可能會進展為隧道感染和PD相關性腹膜炎，嚴重時可導致更換或拔除導管，甚至須終止PD。指南特別強調了保持隧道口清潔的重要性。臨床推薦PD患者使用的隧道口清潔劑包括0.9%氯化鈉溶液、聚維酮碘和氯己定（洗必泰）等，但并不推薦使用以乙醇為基礎的消毒劑[17]。當運動過程中PD隧道口處出現污染時，建議采用如下步驟進行清潔[18]：（1）聚維酮碘清洗出口處；（2）0.9%氯化鈉溶液清洗聚維酮碘和出口處；（3）無菌棉簽干燥導管，出口處的聚維碘酮自然待干（充分起到抑制皮膚定植菌的作用）；（4）膠帶固定PD導管；（5）無菌紗布或敷料覆蓋出口處。關于清潔頻率，因夏季運動時更易出汗，增加了感染風險，因此高溫季節（室外溫度＞30 ℃）建議每天對隧道口處進行清潔，其他季節（室外溫度＜30 ℃）建議每周3 次。

3.1.3 未來研究方向 （1）運動對PD患者的免疫功能和隧道口感染風險有何影響？（2）新的導管固定和置管方式是否可以減少體力活動時的局部摩擦？

3.2 心血管疾病

3.2.1 指南建議 （1）應為合并心血管疾病的PD患者制定個性化的運動處方（1D）；（2）應清晰定義短期和長期的個性化運動目標（2C）；（3）在運動處方的制定、監測和管理中，應采用多學科協作的方法（腎科醫生、護士、營養師、線下或遠程運動專業人員）（1C）；（4）應采用漸進式的方法，通過逐步提高運動強度和持續時間（達到可耐受程度）來制定運動處方（1C）。

3.2.2 解讀 2020年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）制定的心血管疾病患者運動指南[19]中明確指出，只有經過規范化治療的、臨床上病情穩定的心力衰竭患者方可進行運動。在對此類患者進行運動建議前，應先排除靜息/運動時的高血壓或低血壓、心力衰竭惡化和嚴重肺動脈疾病等運動禁忌證。在具體的運動形式和方法方面，由于國際上缺乏統一標準，因此ESC建議依據患者自身狀況制定個性化的運動處方，這和ISPD與GREX指南的推薦意見一致。ISPD與GREX指南多次強調“多學科協作方法”在PD患者管理過程中的重要地位。北京大學第一醫院于2001年就開始對PD患者進行由醫生、護士和營養師組成的團隊協作管理，但仍欠缺運動專業人員參與PD患者的多學科管理，且相關的意識仍較薄弱[20]。此外，我國尚缺少PD患者多學科協作管理的實踐指南。雖然多項系統評價表明，無論采用何種運動形式，定期運動對成年慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的體質、步行和有氧能力、心血管功能（包括血壓和心率等）、健康相關生活質量和部分營養指標均可產生明顯獲益，但尚無在合并心血管疾病的PD患者中開展運動的有力證據[21-22]。現有指南對于在此類人群中開展運動的建議較為寬泛，考慮到合并心血管疾病的PD患者進行運動的安全性，臨床實踐中對此類患者的運動建議應更加謹慎。

3.2.3 未來研究方向 對于合并心血管疾病的PD患者，漸進式運動計劃的可行性、安全性和有效性是什么？

3.3 衰弱

3.3.1 指南建議 （1）體力活動和/或計劃性運動訓練可以預防和減輕身體衰弱，降低殘疾風險（1B）；（2）使用衰弱篩查工具來確定可以從體力活動中獲益的人群，例如使用FRAIL量表、Fried衰弱表型、臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）對 PD 患者進行篩查（2D）；（3）使用身體功能測試來評估力量和平衡性，從而確定那些功能狀態下降、衰弱以及可以從運動中獲益的個體，例如簡易體能狀況量表（SPPB）、坐立試驗（STS-5）、計時起立行走試驗（TUG），預測殘疾發生的各臨界值如下：SPPB≤9分，STS-5 ≥ 10 s，TUG ≥ 9 s（1B）；（4）使用衰弱篩查工具和身體功能測試結果指導制定運動處方（1C）；（5）建議選擇合適的運動方式，尤其是對于那些有跌倒風險的患者，如步行、原地踩單車、負重抗阻運動和平衡運動（2B）。

3.3.2 解讀 衰弱是一種以身體生理功能儲備減少為特點，個體對外在依賴性和患病易感性升高的醫學綜合征，是多種不良結局（包括死亡、跌倒、住院及生活質量下降等）的有力預測因素[23]。我國PD患者衰弱患病率高達69.4%～72.7%[24-25]，指南推薦的上述3種衰弱篩查工具在CKD患者中較為常用。FRAIL量表為一個涉及多系統的評估工具，由5個問題組成，兼顧了便捷性與普適性，在多種人群中具有較好的信效度，而且與不良結局相關，目前已被國際最新指南推薦為衰弱的最佳篩查工具[26]。Fried衰弱表型目前仍是腎臟病領域研究中應用較廣泛的衰弱評估工具之一，可預測多種不良結局的發生[27]。Fried衰弱表型共包括5個指標：低體力活動水平、行走緩慢、握力下降、疲憊和非自主性體質量下降；當受試者陽性指標個數≥3個時可診斷為衰弱；該量表的主要缺陷是未包含評估其他重要系統障礙的指標，且原始標準在臨床使用中不易測量，從而衍生出多個改良版本，使其一致性較差。CFS是唯一對衰弱程度進行遞進式分層的評估標準，且圖文并茂、簡單易行，但在使用該量表之前，需要先由老年科醫師對患者進行完整的臨床健康評估[28]。一項多中心的隊列研究表明，隨著體力活動水平的增加，PD患者中衰弱、衰弱前期以及殘疾的比例逐漸減少[29]。因此，建議臨床醫師根據不同PD中心實際情況選用合適的衰弱篩查工具對PD患者進行定期篩查，以較早地識別出可能從體力活動或運動中獲益的PD患者。對于篩查發現的處于衰弱前期或衰弱的PD患者，應較早地進行指南推薦的運動方式，以減少不良事件的發生。

3.3.3 未來研究方向 用于評估或衡量運動對PD患者衰弱所產生影響大小的最佳工具是什么？

3.4 肥胖

3.4.1 指南建議 （1）體力活動和運動對于肥胖的PD患者是安全的（1C）；（2）在進行劇烈運動時應排空PD液，因為這可能會提高PD患者的運動能力（2C）、降低腹部和肌肉骨骼勞損的風險（當進行可能增加IAP的劇烈活動時）（2D）；（3）進行如游泳和踩單車等沖擊性較低的運動，因為這些運動可能會提高運動能力、降低肌肉骨骼損傷的風險（2D）；（4）運動是一種有效的減肥輔助療法，尤其是在專業營養師的監督下（1C）。

3.4.2 解讀 近年來PD患者的肥胖患病率不斷上升，高達60%的PD患者在開始維持性PD治療的第1年內體質量增加超過3%[30]。指南肯定了體力活動和運動對于肥胖PD患者的積極作用及安全性，但并未提及在肥胖PD患者中運動可能改善哪些腎臟病相關指標，這方面仍需臨床證據支持。雖然指南推薦所有類型的運動均適用于肥胖PD患者，但目前尚無具體證據表明哪一種運動方式對超重/肥胖PD患者更有利，故臨床仍建議PD患者首選不會明顯增加IAP以及對腹部沖擊性較低的運動。此外，指南強調了營養師在對肥胖PD患者進行運動建議時承擔的重要角色。合理的膳食策略是PD患者關心的問題，雖有證據表明飲食干預可以助力一般人群的運動安全性，優化運動表現，但目前關于支持PD患者運動的營養和飲食干預措施尚缺乏相關證據。因此，對于此類患者的膳食指導，目前仍建議參考腎臟病預后質量 倡 議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）發布的CKD營養指南[31]。

3.4.3 未來研究方向 （1）基于能量消耗制定的運動處方能否抵消肥胖PD患者的預期體質量增加？（2）肥胖PD患者可以進行哪些核心力量訓練來增強核心肌群？

4 個性化運動

4.1 指南建議 （1）任何日常體力活動的增加和久坐時間的減少均可能對PD患者的健康有益（1C）；（2）PD患者應從緩慢且低強度的運動開始，以了解自身基線健康水平，將受傷風險降至最低（1D）；（3）以漸進的方式將有氧運動和抗阻力運動結合起來（2C）；（4）持續跟蹤運動表現，逐步增加運動的頻率、強度和時間（2D）；（5）根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的指導方針，低體力活動水平的患者應逐步努力實現以下目標：每周進行150～300 min的中等強度有氧運動（例如步行、游泳、跳舞）、或每周進行75～150 min的高強度有氧運動（如慢跑、競技運動）、或中等強度和高強度有氧運動的等效組合，以及2 d/周或以上的肌肉強化活動（如俯臥撐、深蹲）（2C）；（6）老年人應重點進行平衡和力量訓練活動，以提高身體功能儲備并降低跌倒風險（2C）。

4.2 解讀 WHO根據生理功能將運動分為有氧運動（也稱耐力運動）、無氧運動、抗阻力運動和靈活性與柔韌性鍛煉四大類[32]。有氧運動是指身體的主要肌肉在一段時間內持續以有節奏的方式活動的運動形式。常見的有氧運動包括步行、跑步、游泳和騎自行車。指南對于PD患者的運動類型主要推薦將有氧運動與抗阻力運動進行漸進性結合，兼顧了安全性與心肺功能的訓練。在運動量和運動強度方面，指南對于低體力活動水平（指代謝當量在1.5～3.0的身體活動形式，例如慢步走、洗澡或其他不會導致心率或呼吸頻率大幅增加的偶然活動）的PD患者每周運動量的推薦與WHO對于一般成年人每周基線運動量的推薦意見保持一致[32]。值得注意的是，指南對PD患者的體力活動提出了“動則有益”的觀點。由于PD操作的特殊性，PD患者的久坐行為較HD患者更為常見，絕大多數的PD患者總步數≤5 000步/d。因此應盡可能多鼓勵PD患者在非PD期間減少久坐行為、增加間歇性活動以避免不良結局的發生[4]。

4.3 未來研究方向 根據基線健康水平和目標（例如功能獨立性、盡量減少跌倒等）量身定制的運動計劃對PD患者有什么影響？

綜上所述，體力活動水平與運動對PD患者的身體狀態、生活質量維持以及預后至關重要。對于PD患者的運動建議需要來自多學科的協作指導。低強度的有氧運動（如步行）適用于幾乎所有PD患者；而在PD患者運動的時機、PD液留腹與否、核心力量的訓練等方面，建議綜合考慮患者選擇的置管術式、基礎健康狀況和個體癥狀后再給予合理的、個性化的運動建議。

作者貢獻：楊長沅、蘇國彬負責文章的構思與設計；凌曦淘、胡曉璇、張臘、秦新東進行文獻、資料的收集與整理；全體作者參與指南分析與解釋、論文的修訂；楊長沅、凌曦淘負責論文撰寫；蘇國彬負責英文的修訂；劉惠、盧富華、蘇國彬負責文章的質量控制及審校；盧富華、蘇國彬對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。