關于“基于《支氣管哮喘基層診療指南（實踐版·2018）》構建支氣管哮喘個體化用藥知識庫”一文的幾處商榷

有幸拜讀《中國全科醫學》2022年第10期刊登的“基于《支氣管哮喘基層診療指南（實踐版·2018）》構建支氣管哮喘個體化用藥知識庫[1]”一文（以下簡稱為“該文”），獲益匪淺，但該文中以下概念或觀點或可能存在問題，在此提出商榷。

1 乳糖不耐受與乳糖過敏

該文哮喘個體化用藥“預判”知識庫中介紹道，“藥師選擇診斷類別界面，通過‘診斷編碼’檢索獲得13個編碼，并對應勾選ICD-10中病名與每個藥品‘禁用疾病’關聯，其中乳糖不耐受應與布地奈德福莫特羅粉吸入劑關聯，后者禁忌欄顯示‘對吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質）有過敏反應的患者禁用’。”乳糖不耐受與乳糖過敏是兩個不同的概念。乳糖不耐受是由于小腸乳糖酶缺乏、牛奶中的乳糖不能被分解吸收，進入結腸并被腸道細菌分解后引起的腹絞痛甚至腹瀉等癥狀[2]，并不是對乳糖過敏，更不是對吸入乳糖有過敏反應。因此，乳糖不耐受并非布地奈德福莫特羅粉吸入劑的禁忌證。

2 炎癥與感染

該文哮喘個體化用藥“預警”知識庫中介紹道，“控制藥物主要通過其抗感染作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態”；哮喘個體化用藥“預知”知識庫中介紹到：“哮喘藥物吸入裝置種類繁多，使用不當會因藥物不能到達氣道而不能起到充分抗感染和平喘作用……”。這里的“抗感染”提法不妥。炎癥是機體對于外界刺激做出的一種防御反應，而感染是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物侵入機體的過程。感染可能引發炎癥，但炎癥不等于感染。炎癥除了包括感染性炎癥外，還包括非感染性炎癥。哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，是由多種炎性細胞、炎性遞質和細胞因子共同參與、相互作用的結果[3]，并非感染引起，因此哮喘是一種非感染性炎癥，抗感染治療無效。吸入性糖皮質激素/長效β2-受體激動劑（ICS/LABA）、全身性糖皮質激素、白三烯調節劑（LTRA）等藥物也不是抗感染藥物，不具有抗感染作用。

3 關于ICS的起效時間

該文哮喘個體化用藥“預警”知識庫中介紹道，“但ICS起效時間較長（規律吸入1～2周后才起效），需長期使用”。哮喘患者需長期使用ICS并非因為ICS起效時間較長，而是疾病本身的需要。基層醫療衛生機構常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松[1]，其制劑有氣霧劑、吸入粉劑及混懸液。關于ICS的起效時間，丙酸氟替卡松吸入氣霧劑說明書中有“用藥后4～7 d內顯效”的說明。布地奈德粉吸入劑說明書中有“盡管治療開始后1～2周、甚至更長時間也未能達到最大效果，但通常在吸入治療開始后24 h內哮喘控制即能改善”的說明。吸入用丙酸倍氯米松混懸液的起效時間為3 d[4]。吸入用布地奈德混懸液說明書中有“以哮喘癥狀控制情況為觀察指標，起效時間是2～8 d”的說明[5]。因此，雖然ICS起效時間較長，但通常在3～7 d[6]，并非1～2周后才起效。

4 關于社區治療哮喘的藥物

該文在線“預警”醫師選用各類平喘藥的原則介紹到，“控制類藥物首選ICS，可選用緩釋茶堿，緩解類藥物首選短效β2-受體激動劑（SABA），可用短效茶堿。”在《支氣管哮喘基層診療指南（實踐版·2018）》中，可選用排在前面的控制類藥物為LTRA，ICS/LABA是第3、4級哮喘患者長期治療的首選控制藥物，該文中未提及。緩解類藥物是指緩解哮喘急性發作的藥物，將短效茶堿作為社區醫院緩解哮喘急性發作的可用藥物是否妥當？值得商榷。茶堿血藥濃度的個體差異大，并可能引起心律失常、血壓下降等[5]嚴重不良反應。《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[7]只推薦嚴重發作時考慮靜脈使用茶堿類藥物；《支氣管哮喘基層診療指南（實踐版·2018）》建議哮喘患者出現中度及以上程度急性發作、經過緊急處理后癥狀無明顯緩解時考慮緊急轉診，而在等待轉診過程中，緊急處理措施是給予吸入性SABA、短效膽堿能受體拮抗劑（SAMA）、氧療、全身性糖皮質激素，并未提及短效茶堿。

以上是管窺之見，不當之處，敬請批評指正！