醫院病歷檔案資源的開發與利用措施探索

段東東

（阜新市中心醫院，遼寧 阜新 123000）

引言

病歷檔案于患者方面而言是詳細的問診治療記錄，于醫院方面而言則是醫護人員開展各項醫療工作的重要憑證，因此病理檔案具備著極高的價值。充分的開發與利用病例檔案，是醫院不斷提升醫療水平的重要途徑，是醫院臨床能力不斷攀升的關鍵所在，因此有必要加大對病歷檔案的挖掘力度，提取其中的有用信息，而不是只將病歷檔案當做是一種記錄工具，一定要充分利用其中的價值信息，推動醫院更順利的發展。

一、醫院病歷檔案的重要價值

1.是制定醫療政策時的重要佐證

對于醫院而言，病歷檔案會記錄一名患者從進入醫院問診直至治療結束的所有治療行為，而這些過程中發生的種種事件，無論是利好因素還是不良因素，都是政府及相關部門出臺相關醫療政策的重要佐證，通過病歷檔案中發揮出色的地方，可以制定相關政策去放大相關方面的優勢，而針對有可能出現問題的地方，也能夠通過出臺相關政策進行規避。可以說，通過對病歷檔案的全面開發，可以將治療過程中疾病本身以及其他癥結形成的規律全部淋漓盡致的進行展現，將之充分的利用不僅可以有效的提升自身醫療水平，更可以推動醫療服務體系更加完善。

2.提高醫療技術水平的重要佐證

病歷檔案在通常情況下，會將患者接受治療的全過程進行完整記錄，這樣的記錄其實也正是疾病發生變化的重要記錄。所以在精研臨床方面的各種病癥時，完善的病歷檔案是醫護人員非常寶貴的參考資料，通過梳理海量病歷檔案之間的變化，可以更細致的把控疾病變化，也可以對其中仍有不足的地方進行針對性分析，以獲得突破。而這個過程同樣是醫護人員提升自身醫療水平的過程。

3.是制定流行疾病防控措施的重要佐證

疾病的種類非常多，而其中造成后果最嚴重的就是流行性疾病，對該類疾病的防治，一直以來都是每個醫院非常重要的課題。而在研究流行性疾病、制定防治措施的過程中，病歷檔案提供的幫助無疑是極高的，通過分析海量的病歷檔案，找尋其中流行性疾病的共通性，就能掌握流行性疾病傳播的規律，以此來制定具有針對性的防控措施，有效遏制流行疾病的大范圍傳播。

4.是統計分析的重要依據

病歷檔案資源是醫院進行醫療業務統計的重要資料，能夠為醫院各項醫療業務的數量及質量提供準確的參考依據。一方面，檔案信息能夠直觀反應不同疾病的實際治療過程，本身就是非常寶貴的分析材料，另一方面，通過病歷檔案資源的有效分析，也可能對制定性治療計劃等提供有力論據。

二、現階段病歷檔案開發與利用過程中存在的問題

現階段對病歷檔案開發與利用不夠充分的主要原因就是信息化建設的緩慢，由于醫院大數據技術使用的效果不夠理想，病歷檔案的存在形式多是以文字記錄和電子檔案共存的一種狀態，而采用文字記錄的傳統醫療檔案注定會存在較大的開發難度。而大數據技術的利用率低，導致醫院對數據庫的建設不夠充分，不足以容納海量的電子病歷檔案，導致已有的電子病歷檔案數目較少，失去了本身的研究價值。其次，現階段絕大多數醫院中信息人才十分稀缺，這也是導致醫院信息化發展緩慢的主要原因，因為如大數據技術一類的信息技術，需要專業技術人員的使用才能夠發揮功效，然而這類人員是醫院整體人事結構中非常稀缺的，導致醫院信息化水平低下，對檔案的電子化轉化效果低下，粗放的管理方式導致病歷檔案不能被很好地開發與利用。

三、醫院病歷檔案資源開發利用的基本保障

若想有效發揮病歷檔案資源的各項作用，在進行開發利用時，各項工作都應該獲得醫院的有力保障。首先，醫院因為開發與利用工作提供有效的組織保障，要明確各個部門在開發利用過程中的具體工作，以檔案室為例，雖然檔案室對工作檔案等非常了解，但對病歷信息并不由過多交集，所以若只依靠檔案部門進行開發與利用，時效難以保障。所以應該讓各科室部門均參與到病歷檔案的開發與利用中，構建發展的開發利用組織架構，使病理檔案資源的開發利用的開展能夠更加順利高效。其次，醫院應該予以病歷檔案資源開放與利用工作高度的制度保障，優秀的制度時各項工作有序進行的有力保障，病歷檔案資源的開發與利用也是如此。故此，在進行這項工作的過程中，無路是在開發過程中，還是在利用過程中，醫院都應該協同幫助制定具有實際價值的制度，如工作制度、責任制度、保密制度等。以責任制度為例，責任制度是確保各工作人員能夠正確對待自身工作，避免在工作過程中出現問題的重要保障。故此，在設置制度時，要為責任制度賦予極強的約束性，確保其可以有效約束所有工作人員的行為，且責任制度的約束范圍要靈活多樣。譬如，在日常開發與利用過程中，若工作性質主要為獨立工作，則應實施責任到人制，確保責任制度可以對出現問題的工作人員進行精確追責，而若工作為部門協同工作，則應該實行責任連坐制，由相關部門科室共同擔責，繼而使每個人均能以正確的態度對待工作，推動開發與利用工作穩定進行。而在利用病歷檔案資源的過程中，要明確相關開發成果的主體，以及利用開發做成果的主體，并設立完善的利用程序，并明確利用相關成果的具體責任，從而確保從開發到利用環節，均可以獲得有效的保障。最后，醫院因給予病歷檔案資源開發與利用工作優質的硬件設備保障，信息化建設作為當下病歷檔案資源開發與利用的主要方向，醫院因對該方面提供充足的物理支持，因為各類硬件設備是確保大數據等先進信息技術發揮作用的關鍵，若不具備有效的硬件支持，各項工作將難以為繼。所以醫院有必要定期對硬件設備進行更新，確保時下最為先進的、能夠對病歷檔案資源開發與利用真正提供幫助的技術真正發揮作用。

四、提升病歷檔案開發和利用效果的有效路徑

1.積極轉變理念，加強病例檔案開發意識

病例檔案相較于人事檔案等檔案，是一種非常特殊的檔案，因為該檔案不僅記錄了者醫護人員的治療行為，更是詳細記錄著患者的隱私。因此在開發病歷檔案的過程中，相關管理人員不僅要注重從中提取具有價值的信息，更是要注重保護患者的隱私，不能出現患者隱私泄露的情況[1]。首先，管理人員在開發病歷檔案時，要全程站在一個客觀的角度，要具備一個正確的開發意識，不能從中利用職務之便篡改病歷檔案，或者將其中的一些敏感信息當做日常談資。只有全程保持客觀的記錄，保護患者的隱私，病歷檔案才能客觀公正的保護醫生與患者的合法權益，才能成為最有利的憑證。其次，在日常管理過程中，要設立嚴格的病歷檔案開發制度，要確保管理人員的所有行為都是符合規范的，在每次開發完病歷檔案后，應該如實記錄自身的操作記錄，從而保證病歷檔案不會出現因為人為因素而產生錯誤的情況，避免后續研究病歷時，出現數據錯誤等導致研究失敗的情況發生。最后，在開發病歷檔案的過程中，若對病歷當中的記錄有所疑問，一定要及時與病歷所屬科室的相關人員進行探討，核查數據與過程的真實性，確保所有從病例中提取的信息都是真實且具有價值的資料。

2.完善病歷檔案管理流程

若想對病歷檔案進行深層次的開發，從中獲取價值信息予以利用，就一定要保證病歷檔案工作管理的完整性。因為只有完善的病歷檔案管理工作，才能將病例檔案的收集、歸納整理、保存、開發、檢索、利用這些環節做到最好，從而使病歷檔案得到更細致的開發。首先，在收集各類病歷檔案時，不能僅僅依照單一渠道進行，而是要不斷拓寬收集病歷檔案的渠道，加速病歷檔案的收集速度。因為病歷檔案中蘊含的信息非常復雜，不僅包含患者基礎的問診記錄，更是有后續治療時的化驗記錄、手術記錄等數據，涉及到的科室非常多，若只是通過單一渠道進行收集，勢必存在數據遺漏的可能性，因此只有通過每個科室進行收集，才能獲取完整的病歷檔案[2]。其次，當病歷檔案收集完全后，一定要按照病歷的類型，設計的病種記性歸納整理妥善保存，為后續的開發與利用提供便利。在歸納整理的過程中，管理人員一定要對收集的病歷檔案進行仔細的鑒定，確保數據信息的準確，這樣在之后的開發過程中，才可以更順利的提出同類項，迅速找出同一疾病的不同表現，為后續利用提供便利。

3.完善病歷檔案服務工作

病歷檔案的利用，并不只局限與醫院內部，如需要堅定醫療糾紛時，司法部門的人員也會介入，調取相應的檔案。因此，為了充分發揮病歷檔案的作用，一定要完善相應的服務流程。對于醫院內部人員的使用，應該建立完善的借閱制度，對每一次病歷檔案的調取與歸還時間進行詳細記錄。而針對如司法部門一類的外部人員，在調取病歷檔案時，則必須出具相關的文件證明，管理人員需要嚴格核查相關文件的真實性，之后根據病歷檔案的具體級別，選擇可以借出或就地瀏覽的方式，供外部人員進行借閱。其次，要提供完善的病歷檔案咨詢服務，因為很在調閱病歷檔案的人群中，肯定存在不了解醫學的群體，針對其中的問題，檔案管理人員必須要結合病歷檔案流暢的為其答疑解惑，使病歷檔案發揮自身應有的功用。最后，若醫院條件允許，還可以考慮將病歷檔案編制成冊，按照分類好的病歷檔案將其中的價值信息進行匯總，方便醫護人員的研究，加強病歷檔案的利用率。通過這樣的方式，病歷檔案中的共通性、規律以及不同性都會更加清晰的呈現，為后續工作提供強力幫助[3]。與病歷檔案相關的服務工作，是發揮病歷檔案作用、提升病歷檔案利用率的重要工作，在管理過程中，不斷完善相關配套服務，是病歷檔案充分發揮價值的必要舉措。

4.加速信息化管理建設速度

在如今這個信息化社會中，病歷檔案如果想得到高效的開發與利用，就必然要完成信息化管理的轉變。通過大數據技術的充分運用，病歷檔案的開發會更加迅速，利用大數據技術建立信息共享平臺，日常科室進行治療時，所有的診療信息都會第一時間同步上傳到云端，而大數據技術會迅速的對海量的病例數據進行分門別類。其次，利用大數據技術建立的信息共享平臺，價值一系列高效檢索軟件的運用，如姓名檢索，疾病類別檢索，手術類別檢索等，會方便各科室在日常工作中調取病歷檔案，節省出大量的借閱時間，提升對病歷檔案的整體利用效率[4]。這樣的改變，無疑會有效提升管理人員對病歷檔案的管理效率。最后，因積極利用各類信息化安全技術，提升病歷檔案資源的安全性，病歷檔案資源作為存在大量隱私信息的重要檔案，一旦泄露會造成嚴重的不良影響，而在信息化建設過程中，病歷檔案資源均會在云平臺進行存儲，雖然便利性等得到了有效的提升，但也會面臨一定的安全問題，故此需要對其進行有效的安全防護。一方面需要定時對病歷檔案資源庫的防火墻進行優化，確保其能夠有效阻隔時下各種病毒或入侵手段，若單一防火墻不足以提供有效的防護效果，則可以通過搭設多重防火墻的措施，提升資源庫防護壁壘的安全性。另一方面，通過對所有納入病歷檔案資源庫的信息設立不同的安全等級，則可完成不同的加密處理，譬如普通數據信息可以為開放狀態，機密數據信息則可設置為半加密狀態，一旦遭遇入侵或非法獲取，數據信息則會自動鎖死，而針對核心數據信息，則可設置為完全加密狀態，在遭遇非法訪問時，可以自行格式化處理相應信息，并將數據備份至備用數據庫，從而保證數據的安全性。信息化技術的出現，加速了各行各業的發展，醫院作為保障民眾生命安全的重點單位，只有與時俱進完成現代化建設，才能更好地提供服務，同理，信息化建設也是病歷檔案發揮更高作用的必然路徑。

5.加強醫護人員對病歷檔案的使用意識

針對醫護人員對病歷檔案重視程度不足的問題，可以通過定期展開病歷檔案宣教活動的方式，讓醫護人員意識到病歷檔案的重要性，從而提升對病歷檔案的利用頻率。此外，還應給對醫護人員進行信息技術培訓，確保醫護人員可以掌握高效檢索病歷檔案的方法，以此使醫護人員可以在有需要時，及時的調取相應的病歷檔案。雖然病歷檔案是一種極具價值的資料，但若是使用者的意識不足，沒有意識到其蘊含的價值，則毫無意義，所以只有通過定期的培訓，讓醫護人員明確病歷檔案的重要性，讓他們意識到病歷檔案并不是單純地治療記錄，在臨床研究方面同樣具備極大的價值。輔以有效的信息技術培訓，病歷檔案的開發與利用質量勢必會提升到新的高度。

結語

病歷檔案作為一種寶貴的醫療資源，相關管理人員有必要在日常工作中提高對其的開發力度，加強醫護人員對病歷檔案信息的利用。這樣的改變無疑會使臨床研究、病情診斷獲得更多的參考角度，也可以更加有效的規避可能發生的醫患糾紛，使醫院的整體醫療服務水平進入一個不斷上升的良性循環。