TEG指導剖宮產術中大出血輸血治療的效果和安全性*

鄭劍鋒 周群 彭永保

胎盤植入、中央型前置胎盤和胎盤早剝等高危出血產科患者剖宮產術中大出血的救治，一直以來都是產科麻醉的難點和挑戰之一[1-2]。具有出血兇猛、出血量大、病情變化快且易進展為彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等特點[3]。但如果救治方法得當和處理及時，病情的轉歸又往往較好。輸血治療是剖宮產術中大出血的主要救治方法之一。傳統的憑借醫生臨床經驗指導輸血的方法容易導致輸注不足引起的產后出血或輸注過量造成的血源浪費。血栓彈力圖作為近年來逐漸興起的用來檢測整體凝血功能的方法，其在指導成分輸血中的作用和效果受到了廣泛關注。本研究以64 例擇期剖宮產術中出血量≥1 000 mL 的產婦為研究對象，探索TEG 用于指導剖宮產術中大出血輸血治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月-2021 年11 月江西省婦幼保健院收治入院的64 例剖宮產孕婦的臨床資料。納入標準：（1）ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；（2）術前血紅蛋白（Hb）＞80 g/L；（3）術中出血量均≥1 000 mL 且進行了輸血治療（異體血或自體血）；（4）病例資料完整。排除標準：（1）術前存在凝血功能異常；（2）伴血液系統疾病；（3）產婦術前存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害。根據術中輸血指導方式的不同將孕婦分為對照組（n=28）與TEG 組（n=36）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式及管理 兩組產婦術前均未使用麻醉前用藥。產婦入室后連接監護儀，監測心電圖、無創血壓、脈搏和氧飽和度，并開放外周靜脈。隨后行右側頸內靜脈置管和橈動脈置管測壓。兩組產婦均采用硬膜外阻滯，穿刺間隙為Ll～2或L2～3，向頭側置管深度3～4 cm。平臥后硬膜外腔注入試驗量2%利多卡因3～5 mL，針刺法測出阻滯平面后分次再注入0.75%鹽酸羅哌卡因9～11 mL。胎兒娩出前，根據中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）快速補充500～1 000 mL 乳酸鈉林格氏液。胎兒娩出后，給予產婦1 g 氨甲環酸10 min 靜脈泵入。如出現大量失血且循環不穩定則改行氣管插管全麻。術中根據產婦出血情況及生命體征使用血管活性藥物如去氧腎上腺素、去甲腎上腺素維持循環穩定。手術臨近結束時從硬膜外腔給予稀釋后的嗎啡1～2 mg，術后行靜脈自控鎮痛，并轉入ICU。

1.2.2 術中輸血治療 所有產婦術中均實行自體血回收，并將所回收紅細胞回輸。兩組產婦均根據術前Hb 水平，術中出血量及結合血氣分析結果中Hb和酸堿平衡指標指導紅細胞輸注。先輸回收自體血，輸完后如Hb＞70 g/L 且循環穩定，則不輸異體紅細胞；輸完后如80 g/L＞Hb＞70 g/L 但循環不穩定，則適量輸注異體紅細胞，出室前均維持Hb 在70 g/L以上及循環穩定。對照組按照文獻[4]中產后出血預防與處理指南推薦的紅細胞（自體+異體）、血漿、血小板1∶1∶1 的比例輸注血漿和血小板，根據醫生臨床經驗，切口滲血情況及簡易試管法等適當補充冷沉淀和纖維蛋白原，必要時加輸凝血酶原復合物。TEG 組根據術中出血情況采用血栓彈力圖儀（重慶鼎潤）行間斷TEG 檢測，并參考檢測結果指導凝血物質輸注。檢測參數包括開始凝血時間（R值）、血塊形成時間（K 值）、夾角（Angle 角）、最大振幅（MA 值）和綜合凝血指數（CI 值）。根據上述參數進行相應血液制品的輸注：R 值延長提示機體凝血因子下降，加輸新鮮冷凍血漿；K 值延長、Angel 角偏小提示纖維蛋白原缺乏，加輸冷沉淀或纖維蛋白原；MA 值低于正常，提示血小板聚集功能降低，如伴Angel 角增加，則先補充冷沉淀，如單純MA 值降低則輸注機采血小板。

1.3 觀察指標 記錄并統計產婦的基本情況、術前和術畢送入ICU 后即刻檢測的凝血相關指標[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（Hb）]、血液制品的輸注情況、術后ICU 住院時長及術后總住院時長。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術前及術畢凝血相關指標比較 兩組術前及術畢PT、APTT、FIB、PLT 和Hb 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術前及術畢凝血相關指標比較（±s）

表2 兩組術前及術畢凝血相關指標比較（±s）

表2 （續）

2.3 兩組術中出血量及血液制品輸注量的比較 兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。TEG 組術中血漿、冷沉淀和血小板的輸注量均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組異體紅細胞和纖維蛋白原輸注量的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術中出血量及血制品輸注量比較（±s）

表3 兩組術中出血量及血制品輸注量比較（±s）

2.4 兩組術中血液制品輸注率比較 兩組術中各種血制品輸注率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術中血液制品輸注率比較[例（%）]

2.5 兩組術后ICU 住院時長和術后總住院時長比較 兩組產婦術后ICU 住院時間和術后總住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。所有產婦均康復出院。

表5 兩組術后ICU住院時長和術后總住院時長比較[d，（±s）]

表5 兩組術后ICU住院時長和術后總住院時長比較[d，（±s）]

3 討論

隨著近年來我國二孩、三孩政策的實施，前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝及HELLP 綜合征等產科高危出血性疾病患者的數量明顯增加[5]，且這些患者絕大多數都需要通過剖宮產手術來終止妊娠[6]。盡管腹主動脈球囊阻斷等血液保護技術的開展和手術水平的不斷提高使得這些手術的出血量有了明顯的下降[7]，但出血仍然是威脅產婦生命安全的最主要因素[8]。因此，當術中出血大量失血時，如何快速準確地給予輸血治療，維持患者循環及凝血功能穩定，防止DIC 的發生，是這類手術麻醉管理的難點所在[9]。

盡管孕晚期孕婦的凝血功能處于相對高凝的狀態，但隨著術中失血的持續增加和大量凝血物質的丟失，如處理不及時，也很容易繼發凝血功能障礙，甚至進展為DIC[10-11]。輸血治療是剖宮產術中大量失血的主要治療手段之一[12]，而如何才能及時、足量地輸注各種血液制品，同時又避免輸注過量，減少不必要的血源浪費，這個平衡點僅憑醫生的臨床經驗很難準確地把握。傳統的凝血功能檢查耗時長，其結果的滯后性讓其很難為產科術中大出血瞬息萬變的病情治療提供及時的幫助。

TEG 是綜合應用物理、化學方法監測抗凝血液樣本體外凝血過程并將血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和血凝塊的堅固性、彈力度）通過圖形反映出來的一種檢測方法[13]。它能反映凝血因子、血小板、纖維蛋白原、纖維蛋白溶解等各因素在止血、凝血過程中功能是否正常[14]。較單一凝血指標的檢測更為系統和全面，且檢測時間短，檢測過程在手術室內就可以完成。近年來，一些研究發現，TEG 在指導出凝血高風險疾病的救治中有很好的指導價值[15-16]。許瀛等[17]的研究發現，TEG 對于肝臟移植手術中是否需要大量輸血有很好的預測價值，也能更有效地指導術中輸血。林升雄等[18]通過分析TEG 用于指導體外循環心臟手術患者圍術期輸血的效果，結果發現TEG 可有效降低血小板和冰凍血漿的輸注量，且對患者的預后無不良影響。本研究中，TEG 組血漿、冷沉淀和血小板的輸注量均低于對照組（P＜0.05），而兩組產婦術后的凝血功能指標并無統計學差異，這說明TEG 對剖宮產術中大出血的輸血治療有很好的指導作用，能夠減少血漿、冷沉淀和血小板的用量，且不會對產婦的術后康復帶來不利影響。這主要歸功于TEG 能夠系統反映機體的凝血和纖溶狀況，讓醫生可以根據各種凝血物質的功能狀況進行相對精準的補充。

本研究還發現，盡管對照組血漿、冷沉淀和血小板的輸注量均高于TEG 組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組術后的凝血狀況和轉歸并無顯著差異。這說明在剖宮產術中大出血的輸血治療中，傳統的主要憑借醫生臨床經驗來指導成分輸血的方法容易造成凝血物質輸注過量[19]。這可能與產后大出血容易進展為DIC，醫生在對凝血狀況缺乏準確了解的情況下，對凝血物質的輸注存在寧多勿少的傾向性有關。值得一提的是，本研究中兩組產婦術中纖維蛋白原的輸注量并無統計學差異。結合兩組產婦冷沉淀的輸注量相對較多的情況，筆者推測這可能與本院多數麻醉科和產科醫生傾向于通過輸注冷沉淀來提升纖維蛋白原水平的習慣有關。

綜上所述，在剖宮產術中大出血的輸血治療中，根據TEG 檢測結果來指導凝血物質輸注有很好的臨床價值，可以降低凝血物質的輸注量，減少血源浪費，且不會對患者術后的凝血功能和康復轉歸造成不利影響。需要指出的是，本研究為回顧性研究，樣本量也不大，在病例的選擇上可能存在信息偏倚。比如在分析數據時筆者發現，對照組中急診手術的比例要高于TEG 組，這可能與急診手術時麻醉醫生的人員配置相對較少，麻醉醫生在忙于麻醉管理的同時，較難有精力和時間去實施TEG 檢測有關。這些因素是否會對研究結果產生明顯影響，還有待進一步的研究。