DRG支付改革對財務管控的影響及對策研究

李鋒 棗莊市皮膚病性病防治院 張秀利 棗莊工程技師學院

引言

隨著2021年國家醫療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計》的出臺，為下一步推進DRG支付改革明確了方向，醫院可以借用DRG支付管理工具，加強臨床路經管理，規范醫院成本核算方式，降低患者醫療成本，提高患者療效和醫療體驗，增加醫院服務收入。因此，研究DRG支付改革對醫院財務管理的影響將有助于改進醫院精益運營管理，促進醫院高質量發展。

一、DRG支付的定義及特點

DRG中文譯為“疾病診斷相關分組”，即按疾病診斷相關分組付費，具體地說，就是根據患者年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果、合并癥、并發癥嚴重程度等因素將疾病分為若干固定診斷組，推算出每個組的標準金額，醫保機構根據這個標準向醫院支付費用[1]。

DRG付費的最大特點是按照標準付費，醫院如果超過標準產生的治療費用，需要自主承擔，這就倒逼醫院合理控制住院病人的藥物、材料和診療項目費用，做到合理檢查、合理用藥、合理收費，同時也會對醫?；鸬陌踩涂沙掷m等方面產生較好的影響，進而促進我國醫療衛生事業的健康發展。

二、DRG支付對財務管控產生的影響分析

（一）有利于醫院加強成本管理控制，對醫院業務和財務一體化提出新要求

按照醫療服務項目收費一直是我國醫院所執行的收費方式，醫院無須承擔成本控制責任，患者發生的醫療費用將轉嫁給患者和醫保機構，這也會使部分公立醫院的醫護人員為獲取更多的利益而為病患開出更多的檢查項目以及使用更貴的藥品。DRG支付則會根據分組、每個疾病組的結算標準支付費用，如果患者在治療過程中產生的醫療費用超過依據標準支付的，則超過費用由醫院承擔；如果患者產生的費用低于結算標準的，低于部分則為醫院的收益。DRG支付所設置的標準實質為隱形的盈虧相對臨界點，這就倒逼醫院加強成本管理控制，如果醫院想產生較高的經濟效益，就必須把治療費用控制在支付標準內，才不會出現虧損的情況[2]。否則，醫護人員如果對成本把控不足，那么將導致醫院成本過高，進而會影響醫院的整體效益。

DRG支付制度的改革，有利于醫院進一步加強業務和財務的融合，助推醫院業財一體化，提升醫院業務和管理運營的質量和效率，同時也能為患者提供更為高效、合理的醫療服務。

（二）對醫院收入管理提出更高要求

傳統的醫療收入一直是按照醫療服務項目收費，醫院根據政府確定的服務項目標準收費，只要提供相關服務，醫院就可以收取相應的費用?；颊吆歪t保局也是按照醫院的實際費用支付，當然，根據不同的病情、患者，相應的治療方法和治療手段也不一樣，實際花費金額可能差異較大，部分醫院可能會通過過度提供醫療檢查、增加醫療服務次數以及重復收費等行為增加醫療收入，提高盈余空間，同時國家對醫療服務項目金額限制較少，也會造成醫療資源的浪費。而DRG支付制度下，按照病組支付標準付費，標準支付相同的情況下，如果藥品和醫技檢查收入越高，則會導致病組成本越高，盈余空間會被壓縮；再加上藥品零加成的實行和醫療檢查收費標準的降低，醫院的收入金額必定會有相應程度的縮水[3]。因此，DRG支付在一定程度上對傳統醫療收入管理帶來了新的挑戰，避免醫院產生不合理的醫療收入。DRG支付系統改革將促進對醫療收入結構的合理控制，鼓勵醫院積極探索擴大醫療服務性收入的新途徑，醫療機構未來的管理方式也將由粗放型轉變為精細化管理方式上來。

（三）對醫院績效考核提出新要求

在傳統的醫療保險支付前提下，醫院提供的服務越多，醫院的收益越多，醫院的獎金績效隨著醫院收益的增多也會隨之上漲，而DRG支付制度改革，是按照病例數參照病組標準給醫院補償，醫院不再是提供的醫療服務項目越多，盈利越多。如果醫院還是按照原有的績效分配制度執行，則會發生醫務人員的績效獎金不斷增加，而醫院卻出現財務虧損的情況。因此，醫院在DRG支付改革時，醫院的績效分配制度也應隨之改變。

（四）有可能會對醫院的財務資金產生風險

資金是醫院正常經營運行的血液，能不能正常循環，決定著醫院的生存和發展，如果資金流量不足，融資鏈斷裂，醫院就會出現財務危機，正常經營活動就會被破壞。因此，資金的安全性和醫保局及時地償還醫院已墊付的資金決定了醫院的有效血液供應，因此必須高度重視。傳統的醫療支付制度下，醫療收入會轉移到由患者和醫保機構承擔，資金的回收相對比較確定，回收風險較低。而DRG支付制度改革下，醫保機構會參照分組標準付費，則醫保承擔的費用為分組標準總費用減去個人承擔的費用。如果在診療患者的總費用超過醫保機構制定的標準費用時，則醫院從醫保機構獲得補償等于標準總費用減去個人承擔的費用，超過分組標準確定的費用則會由醫院承擔，若醫院存在大量的疾病治療費用超過確定的分組標準費用時，醫院的資金回收有較大的不確定性，對醫院的資金安全產生較大的風險[4]。

（五）對醫院財務信息化管理建設提出更高要求

DRG支付方式改革由原來的相對報銷制轉變為參照分組標準預付制，超過標準總費用由醫院承擔，這就倒逼醫院主動控制醫療費用、醫療成本持續增加，在成本控制過程中，醫院要加強財務信息建設和大財務數據建設，為醫院績效提供科學分析依據。同時，醫院信息化建設也是完善內部管理、降低醫院藥品和消耗品成本、建立科學臨床路徑、規范診斷治療流程的重要手段。在醫院經營管理中，利用信息工具可以及時發現和糾正醫院管理各方面存在的問題，能在未來的市場競爭中可以降低醫療成本，提高醫療服務質量，幫助醫院提高競爭力。

三、基于DRG支付方式推動醫院加強財務管理的對策建議

（一）建立全面預算績效管理機制，助推業財一體化建設

醫院在推進全面預算管理中，要從全局性的高度出發，根據醫院自身發展目標和戰略制定，制定和完善預算管理制度，在具體實踐中，要做到以制度管人，提高預算執行和績效考核的剛性約束，從而調動全員參與預算管理中來?；谌中越y籌預算管理，有助于理清思路，完善組織機構設計，同時，為了確保預算管理制度的順利有效實施，我們必須明確預算管理目標，監督和不斷優化預算流程，建立和完善有效的預算管理機制。最后，還要完善預算管理監督制度，加強預算執行情況評價監督，為全面預算的順利實施保駕護航。醫院可以借用DRG支付改革，加快實施全面預算，財務部門和業務部門要共同開展全面預算編制、預算執行、預算考核，細化醫院業務預算編制[5]，預算要細化做到科室、病組，在醫院診療的過程中，預算要融入每位醫生的醫療服務中，從而事前做到“控費、降本、提質、增效”。另外，通過細化業務預算編制，監控預算執行，并把執行結果反饋到各部門，同時各部門要對預算執行的結果進行分析，對預算執行中存在的問題進行整改，并與績效考核對接，確保預算績效綜合管理，以保證圓滿完成制定的預算目標。因此，加強預算績效考核管理，有利于推動醫院精益運營管理，也是建立業財一體化建設的重要工具。

（二）加強成本管控，提高精細化管理水平

醫院成本管理的核心就是對醫院的設備、物資、人力等資源進行合理配置與適當控制，符合醫院開展醫療活動的需求，以保證為患者看好病的同時還能獲得合理結余[6]。下面針對DRG支付制度改革，建議從兩個方面考慮對醫院成本管控。

1.構建新的成本核算體系

DRG病組成本控制應根據醫院的預期目標，對在醫療行為事前成本計劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋等全過程實施控制，努力實現成本最優化的目標。事前成本計劃要參照測算DRG病組成本及病例點數要制定詳細的明細預測表，制定成本控制目標，采用自上而下法、自下而上法綜合確定成本定額，并反饋給業務科室，業務科室要根據成本定額落實分解目標，成本定額一般由藥品、手術成本、檢查成本、耗材等構成。在實際執行的過程中，醫院將DRG分組費用為兩部分：固定成本和差價，并分析差異的原因。最后，醫院要完善事后反饋機制，要定期召開DRG成本分析會議，制定成本控制目標，挖掘成本節約潛力。同時也要結合DRG關鍵指標，建立相應的考核機制，關注成本控制措施的有效性，分析成本控制的弱點和原因，提出改善建議，支持成本管控目標。

2.加強醫院病組臨床路徑管理

傳統的臨床路徑并不符合醫保DRG支付改革的需要，因為醫院的臨床科室通常為了從自身利益出發，讓患者檢查不需要檢查的項目，或者開一些昂貴的藥品，所以目前的臨床路徑管理并不是真正意義上的臨床路徑。醫院加強臨床路徑管理可以使治療、檢查、化驗、護理、藥耗等醫療行為標準化，有利于促進醫院合理使用藥品耗材、合理檢驗檢查，建立標準化的住院診療流程環節，有助于縮短病人住院天數，提高運行效率，保障患者質量安全的前提下避免醫生在治療上花費過高的成本，從而合理控制住院醫療費用，降低住院成本[7]。因此，優化臨床路徑管理，不僅是加強醫療成本管控的需要，也能激勵醫生提高專業技能、提升學術水平，規范醫療行為，具有良好的指導意義。

（三）規范收入依賴的病案數據質量，拓寬收入范圍

醫院在實行DRG支付改革后，有可能會出現收入降低，其中有一個原因是病案數據質量低。而造成數據質量低的原因有兩個：一是由于病案問題造成不能入組，產生兩種風險病案，分別是歧義病案和編碼未識別病案。這部分病案的風險一般按照很低的支付標準支付；二是由于病案問題造成入錯組，多發于費用極高病案中，因此全面提升病案數據質量管理，杜絕不能入組或入錯組的情況發生。通過DRG支付方式變革，醫院應加強醫療服務性管理，提升醫療服務能力，調整細化病種結構，找出醫療服務收入較高的病種進行學科建設，使其成長為優勢學科，進而提高醫院整體的醫療收入。

（四）加強醫院財務信息平臺建設，推動醫院管理進入高質量階段

DRG支付方式改革會要求醫院更加注重信息化建設工作，首先，醫院應考慮完善信息財務管理系統建設的必要性，需要應用大數據、云計算等高效的工作方法和手段，使精細、復雜、煩瑣的工作不再需要人工處理。通過建立數字化、信息化的收集、傳遞、存儲和控制體系，實現醫院信息平臺的統一管理，能夠降低管理成本，真正實現業務的互聯互通，數據共享使用，有利于提高醫院的辦公效率及精細化管理水平[8]。特別是在DRG支付改革的過程中，做好DRG預收入確認、DRG分組成本核算、DRG盈虧核算與分析，以及病種結構調整等都離不開信息化平臺的支持。因此，加強醫院信息化平臺建設，有利于改善醫療服務質量，對醫療資源進行精細化管理，推動醫院管理進入高質量發展階段。

（五）加強財務人員專業培訓，更新財務管理理念

當前，醫保DRG支付模式改革對醫院財務管理模式提出了更高的要求，醫院迫切需要建設一支綜合素質和專業知識能力過硬的財務管理人才隊伍。首先，醫院需擴大招聘范圍和招聘渠道，引進具備優秀管理經驗的專業技術人才。其次，加強財務人員專業人員的培訓，培訓內容不局限于專業技能知識，還應包括我國現階段的醫保政策，以及提高財務管理人員的專業能力和綜合業務水平。最后，為了更好地適應醫保DRG支付的改革，醫院在開展培訓時也應注重學習成本管理、預算績效考核管理理念，不斷完善財務成本核算模式，進而推動全員參與到降低成本的工作中來，并在全院形成良好的成本節約意識。

結語

綜上所述，開展DRG支付改革對醫院業財融合發展提供了較好機遇，也對醫院粗放型管理提出了較大挑戰，通過在醫院建立預算績效考核管理機制、完善成本核算體系、建立病案分組路徑、規范病案數據質量、提高醫療服務性收入等途徑提高醫院的精細化水平，能夠有效應對DRG支付改革給醫院財務管理帶來的挑戰。只有這樣，才能提高醫院的財務管控水平，進而推動醫院的高質量發展。