結(jié)直腸癌患者術后希望水平、社會支持對門診隨訪依從性的影響

林小靜，周曉聰，黃偉紅，葉慧，簡靜雯

溫州市中心醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 溫州 325000

近年我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢[1]。CRC是一種全身性疾病，手術并非治療終點，術后2～3年內(nèi)常有復發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。密切的門診隨訪有利于早期診治CRC復發(fā)，延長患者生存時間，具有重要的腫瘤三級預防意義[3]。CRC外科技術已經(jīng)非常成熟，并且CRC相關指南已為患者制定了完善的隨訪制度[4]，但是只有在良好依從性基礎上才能真正實現(xiàn)有效的健康管理。目前關于CRC術后隨訪依從性的研究極少，STEPHENS等[5]對接受根治性切除術的100例CRC患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)患者對術后結(jié)腸鏡檢查的依從性較低（38%）。另一研究發(fā)現(xiàn)，僅有2.5%～3.4%的CRC患者在術后2年內(nèi)完全遵守指南相關要求[6]。國內(nèi)尚未見CRC患者術后門診隨訪依從性的報道。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式被廣泛接受，考慮到某些心理社會因素的可干預性，探討包括心理社會因素在內(nèi)的、影響CRC患者門診隨訪依從性的因素非常有意義。“希望”是促使患者超越現(xiàn)狀，并對生命產(chǎn)生持續(xù)性正向促進作用的動態(tài)力量[7]。社會支持是指建立于社會網(wǎng)絡機構的各種社會關系對個體的主觀和（或）客觀的影響力[8]。本研究探討CRC患者術后希望水平、社會支持對門診隨訪依從性的影響，為明確國內(nèi)CRC患者術后門診隨訪依從性并從心理社會因素角度干預提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 以2019年1月至2021年4月間溫州市中心醫(yī)院收治的CRC手術患者187例為研究對象。納入標準：①手術前后病理學診斷為CRC；②I～III期患者，行CRC根治性手術，術后無腸瘺等嚴重并發(fā)癥；③年齡≥18歲。排除標準：①需要做還納手術者；②合并其他腫瘤者；③存在精神及認知障礙者；④拒絕參與研究者。其中男113例，女74例，年齡（59.5±12.3）歲。結(jié)腸癌61例，直腸癌126例；I期38例，II期83例，III期66例。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集：利用自行設計的問卷記錄患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、家庭住址至醫(yī)院的距離、出行方式（自駕車、非自駕車）、吸煙、飲酒、腫瘤類型（結(jié)腸癌、直腸癌）、造瘺情況、腫瘤分期等。

1.2.2 術后希望水平和社會支持水平評估：患者出院前在受過培訓的研究人員指導下完成下列問卷，期間如有疑問可以隨時進行提問。問卷填寫完畢后現(xiàn)場回收。希望水平采用中文版Herth希望量表評估，該量表包含對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動和與他人保持親密的關系3個維度。總分12～48分，12～23分為低等希望水平，24～35分為中等希望水平，36～48分為高等希望水平[7]。社會支持水平采用中文版社會支持評定量表評價，該量表共包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度，得分越高表示社會支持越多[8]。

1.2.3 出院指導和門診隨訪依從性判斷：參與者在出院時給予紙質(zhì)版門診隨訪指導，術后常規(guī)隨訪時間依據(jù)中國CRC診療指南[4]：I期：每6個月1次，共5 年；II～III期：每3 個月1 次，共3 年；然后每6個月1次，至術后5年，5年后每年1次隨訪。復發(fā)或者死亡、失訪者停止隨訪。隨訪開始日期為2019年4月，截止日期為2022年4月。患者如因其他原因如造瘺口護理、腹瀉等至門診就診不做為常規(guī)門診隨訪，如果因上述情況就診且就診時間在應隨訪時間內(nèi)并同時完成了應復查內(nèi)容，則該次隨訪排除，不納入后續(xù)的統(tǒng)計分析。按時隨訪定義為在規(guī)定日期前后2周內(nèi)完成隨訪。在規(guī)定隨訪日期2周后與參與者電話或微信聯(lián)系，詢問其該次門診時間以判定患者是否按時隨訪，并記錄未按時隨訪的具體原因。同時注意勿提醒其下一次隨訪時間。根據(jù)文獻提供的方法計算按時隨訪依從率（整個隨訪過程中按時隨訪次數(shù)/應隨訪次數(shù)）[9]。按時隨訪依從率＞中位隨訪依從率者定義為高依從性組，≤中位隨訪依從率者定義為低依從性組[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 使用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布應用±s表示，非正態(tài)分布應用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料用絕對數(shù)（%）表示。兩獨立樣本之間的比較采用t檢驗或χ2檢驗。以門診隨訪依從性為因變量，將單因素分析中P＜0.05 的變量作為自變量行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CRC患者希望水平和社會支持狀況 CRC患者Herth希望量表總分為（29.6±5.1）分，對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動、與他人保持親密的3個維度評分分別為（9.8±2.5）分、（10.2±3.3）分和（9.6±2.7）分。45例（24.1%）為高水平組，91例（48.7%）為中水平組，51例（27.3%）為低水平組。社會支持總分為（39.5±7.6）分，其中主觀支持（22.7±5.6）分，客觀支持（9.3±3.0）分，支持利用度（7.5±2.5）分。

2.2 CRC患者的隨訪依從性 隨訪結(jié)束時患者的出院時長為（25.2±10.5）個月。6例失訪，42例（22.5%）患者在隨訪截止之前按時隨訪率為100%。所有CRC患者的按時隨訪依從率為62.5%（33.3%，72.7%）。共有335例次未按時隨訪，其中自認為健康狀況良好沒有必要復查者91例次，因新冠疫情影響75例次，遺忘者49例次，因經(jīng)濟原因不想復查者43例次，因路途遙遠、認為不方便者23例次，因沒有時間者20例次，因其他疾病正在住院者12例次，出國4例次，自述沒有明確原因者18例次。

2.3 影響術后門診隨訪依從性的因素分析 單因素分析顯示，高依從性組和低依從性組之間的年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、出行方式、腫瘤類型、造瘺情況之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；高依從性組的希望水平總分以及對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動2個維度評分、社會支持水平總分以及主觀支持維度評分均顯著高于低依從性組（P＜0.05），見表1；多因素Logistic回歸分析顯示，學歷較低、家庭月收入較低、非自駕車出行、無造瘺、希望水平降低和社會支持水平降低是門診隨訪依從性較低的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 影響CRC患者隨訪依從性的單因素分析

續(xù)表1

表2 導致CRC患者低隨訪依從性的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 CRC患者希望水平特點 本研究中，CRC患者的希望評分為（29.6±5.1）分，與前面CRC患者希望水平為26.66～32.83 分的研究結(jié)果相似[10-11]。希望水平總分和高希望水平患者的比例均低于本研究團隊既往關于乳腺癌患者希望水平的研究結(jié)果[12]。除了考慮年齡、性別方面的差異之外，還考慮主要與CRC手術如造瘺對生理和日常生活帶來的巨大改變?nèi)绮欢〞r排便、排氣、生活能力欠缺、需要配偶或家屬照顧等有關。本次調(diào)查是在出院之前進行，患者剛做完手術，自我護理能力較低，這也可能影響到希望水平。

3.2 CRC患者社會支持水平特點 在本研究中，CRC患者的社會支持總分為（39.5±7.6）分，高于國內(nèi)常模，與既往報道的CRC患者社會支持總分（37.55～42.09）分基本一致[13-14]。既往本研究團隊發(fā)現(xiàn)乳腺癌的社會支持評分為（38.9±6.9）分，也與此次CRC患者的調(diào)查結(jié)果相似。提示不同癌癥患者、不同研究者的研究結(jié)果均相似。這可能與我國傳統(tǒng)文化有關，個體患病后會得到更多的生活、精神以及經(jīng)濟等各方面的支持[13]。國內(nèi)癌癥患者絕大多數(shù)的社會支持來源于家庭，尤其是配偶[14]，因此相對穩(wěn)定，不同研究之間未顯現(xiàn)明顯差異。

3.3 CRC患者門診隨訪依從性差及原因分析 為了早期發(fā)現(xiàn)和處理腫瘤患者術后復發(fā)，癌癥幸存者應定期復查。然而，一項關于CRC幸存者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，20%～49%的患者在診斷后5年內(nèi)未遵循結(jié)腸鏡檢查的建議，多達23%的患者門診次數(shù)少于推薦次數(shù)[15]。本研究可能高估了患者的按時隨訪依從率，因為在調(diào)查患者某次門診隨訪時間時，可能會無形中提高了其下次隨訪的積極性和依從性。盡管如此，本研究中參與者的隨訪依從性仍然很差，只有不到1/4（22.5%）的CRC患者按時隨訪率為100%，所有CRC患者的按時隨訪依從率中位數(shù)為62.5%。國內(nèi)尚未見相似報道。國外ELLIS等[6]報道的依從率更低（2.5%和3.4%），這主要與相關定義不同有關。前者的依從性評價不僅僅包括完成隨訪，還包括術后2年之內(nèi)≥1次結(jié)腸鏡檢查，每年≥2次癌胚抗原檢測以及≥2次的斷層成像[6]。根據(jù)未按時隨訪的原因來看，最主要的原因是自認為健康狀況良好沒有必要復查，提示進一步加強CRC知識宣教的必要性和重要性。此外，新冠疫情是影響隨訪依從性的第二原因。對新型冠狀病毒肺炎和人群密集地如醫(yī)院的恐慌、疫情期間就診流程的繁瑣和復雜可能是影響CRC患者按時門診隨訪的主要原因。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)兒科門診就診依從性[16]、慢性氣道疾病患者的治療依從性[17]在新冠疫情期間均有所下降，與本研究結(jié)果相似。因此，本研究中CRC的門診隨訪依從率低也與新冠病毒疫情有關，疫情之后患者的門診隨訪依從性可能會有所回升。

3.4 門診隨訪依從性差的CRC患者識別及護理干預為了進一步識別隨訪依從性差的高危患者，本研究探討了相關的危險因素。結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入、出行方式、造瘺情況、希望水平和社會支持水平是影響門診隨訪依從性的獨立因素。據(jù)此，可以在臨床工作中更好地識別門診隨訪依從性差的高危人群，有選擇、有重點地進行健康宣教和護理干預。文化程度、家庭月收入、出行方式、造瘺情況等因素難以干預，而希望水平和社會支持水平具有可干預性，可以提升門診隨訪依從性。醫(yī)護人員可以從內(nèi)（希望水平）和外（社會支持）兩方面考慮，制定全面的干預策略。首先，CRC患者出院時可以常規(guī)進行希望水平和社會支持水平評估，了解患者是否處于較低的希望水平和社會支持水平。其次，有針對性地給予有循證醫(yī)學證據(jù)的護理干預。對于低希望水平患者，可以進行集中護理指導，如利用微信群進行認知干預、心理干預、飲食干預等[18]，或者給予基于Snyder希望理論的護理干預，如成立護理專科小組、培訓小組成員、術后協(xié)助患者制定康復目標、激發(fā)內(nèi)在動力等[19]；對于低社會支持水平患者，可以采用團體認知行為療法如構建相互合作關系、建立積極的認知模式、鞏固強化干預成果等[20]。第三，在治療和隨訪期間醫(yī)護人員要以身作則，多與患者交流，給予患者更多的關懷、鼓勵及督促，同時要重視患者家屬的健康宣教，向患者家屬強調(diào)希望和社會支持的重要性。

鑒于腫瘤護理理念的改變和護理領域的擴大[15]，以及國內(nèi)臨床醫(yī)師相對缺少和繁重的臨床工作壓力，護理人員可以在CRC術后隨訪工作中發(fā)揮關鍵作用[15]。國外已有非醫(yī)師臨床工作者（nonphysician clinicians,NPC）主導的CRC術后隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在有專門NPC的醫(yī)院中，CRC術后對病情監(jiān)測計劃的依從性更好[3]。MOLONEY等[21]報道了由護士主導的CRC術后隨訪，發(fā)現(xiàn)護士主導的CRC監(jiān)測具有更佳的效果和更高的患者滿意度。因此，在將來CRC的術后隨訪中，有必要讓護理人員或者其他NPC參與。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，CRC患者術后門診隨訪依從性較差，并且受希望水平和社會支持水平的影響，這對于識別門診隨訪依從性差患者，并有針對性地制定干預策略具有一定的意義。