兒童屈光不正，你問我答

■劉雯婷（復旦大學附屬華東醫院）

1.兒童常見的屈光不正有哪些？

當眼調節靜止時，外界的平行光線經過眼睛的屈光系統，不能聚焦在視網膜黃斑中心凹導致無法形成清晰的像，這種情況稱為屈光不正。常見的屈光不正主要包括近視、遠視和散光三大類。

大部分孩子在出生后基本都是遠視狀態，俗稱為“遠視儲備”，遠視儲備隨著年齡的增加會逐漸消退，向正視化過程發展。理想的屈光發育是在成年屈光狀態穩定時，眼球正好發育至既不近視也不遠視的正視化狀態。但現實往往不盡如人意，存在不同類型屈光不正的兒童越來越多。最廣為人知的便是近視，隨著無處不在的電子產品及戶外活動時間的匱乏，兒童過早將遠視儲備消耗殆盡，甚至在學齡前便已邁入近視狀態，后續則大概率發展至高度近視，給生活及學習帶來諸多不便。

那近視不好，遠視比近視更好嗎？事實也并非如此，適量的遠視儲備益處多多，但若孩子的遠視儲備遠遠超過正常生理儲備量則同樣讓人苦惱，因為高度遠視的孩子往往會伴發不同程度的弱視，若未及時進行合理干預，可出現永久性的視功能障礙。

除了近視及遠視外，另一常見的屈光不正是散光。散光對于視功能的影響主要取決于散光的度數及方向，一般低度數的順規散光不會對視力造成明顯影響，但若存在較大度數的順規散光或逆規散光則會明顯影響孩子視力。若孩子視力顯著落后于正常同齡兒童時，則需要考慮佩戴眼鏡，積極糾正，以防出現弱視。

如何判斷孩子到底是近視、遠視還是散光呢？對于屈光不正的檢查及診斷，由于兒童存在較強的調節因素，就是俗稱的“假性近視”，因此14 歲以下兒童，首次屈光狀態的檢查需要進行規范的散瞳醫學驗光才能明確。許多家長因為害怕散瞳有副作用而不配合，但不配合散瞳驗光則無法明確獲知兒童的真實屈光狀態，會嚴重阻礙后續治療的開展。而選擇哪種類型的散瞳驗光，究竟是選擇“快散”還是“慢散”，則需要根據兒童的年齡、屈光狀態的程度，由眼科醫師及視光師來確定，家長及兒童應該積極配合醫師進行規范的醫學驗光檢查，明確孩子存在的是哪種屈光不正。

2.怎么做才能不近視？

都說防患于未然，良好的用眼習慣是遠離近視最重要的法寶，會讓孩子們獲益終生。第一法則是每天至少保證2 小時的戶外活動，讓眼睛可以自由呼吸。第二法則是遵循“20-20-20”原則，即近距離用眼20分鐘需要遠眺至少6 米外的遠處（即20 英尺）不少于20 秒鐘，讓眼睛可以勞逸結合。第三法則是遵循“一寸一拳一尺”原則，即眼離書本一尺遠，胸離桌邊一拳遠，手離筆尖一寸遠，保證良好的讀寫姿勢。通過科學合理的防治手段，保護孩子的視力。

3.阿托品是一種什么樣的眼藥水？

學校篩查發現孩子有近視趨勢了，家長們就心急地尋找可以控制近視的眼藥水。今天我們就來認識一下控制近視發展的神奇眼藥吧。近些年，阿托品受到了廣大家長的熱烈追捧，阿托品在眼科的應用起始于擴瞳治療，在后續應用中逐漸被發現對于近視控制也表現出理想效果。阿托品屬于非選擇性M受體拮抗劑，可直接靶向作用于視網膜增加血流，進而控制眼軸增加，達到有效控制近視的作用。

阿托品適合哪些兒童使用呢？阿托品滴眼液主要適用于4 周歲至青春期的兒童青少年，近視度數在75～600 度且近視度數年進展≥50 度的孩子需要控制近視發展；有高度近視家族史（尤其早期發病）的兒童可較早積極干預；對于高于600 度的高度近視兒童建議聯合其他治療方式，以獲得更佳效果。

目前用于近視控制的阿托品滴眼液濃度從0.01%～1%不等。使用何種濃度的阿托品更合適困擾著許多家長。總體而言，濃度越高出現副作用的可能性就越大。高濃度阿托品（0.1%～1%）的副作用較為常見，包括瞳孔擴大出現畏光，以及喪失調節出現的近距離閱讀困難等。雖然高濃度阿托品有著更好的療效，但明顯的副作用同樣限制了其廣泛應用。因此，目前臨床使用較多的則是低濃度阿托品，常見濃度為0.01%～0.05%，其療效也被多項大型研究證實。國內專家共識《近視管理白皮書》指出，與未使用藥物相比，0.01%阿托品滴眼液使6～12 歲兒童青少年近視增長平均減緩60%～80%，近視降低約53 度/年。同時低濃度阿托品所產生的畏光和近距離閱讀困難的影響極小，成為更有吸引力的近視控制處方首選項。

4.近視可以不戴眼鏡嗎?

視光門診中，一旦發現孩子近視了，家長的第一反應都是能不能不戴眼鏡。這些問題也困擾著眼科醫生，眼鏡戴上后就拿不下來了，還影響美觀，而且度數越戴越深。那么近視之后可以不戴眼鏡嗎？答案是肯定的，我們可以通過規范使用合適的角膜塑形鏡來防控近視并達到白天脫鏡的目的。

角膜塑形鏡，俗稱OK 鏡，是一種夜戴型的硬性透氣性角膜接觸鏡，也是目前近視防控的一項有利武器。OK 鏡可以將日間脫鏡及高效減緩近視發展兩方面功能匯集于一枚小小鏡片內。首先，通過睡覺的8～10 小時佩戴對角膜重新塑形，使角膜中央相對變平坦，周邊相對變陡峭，悄悄替孩子把近視度數隱藏起來，達到摘鏡后仍然擁有一整天清晰的裸眼視力，在睡夢中完成近視矯正來替代日間佩戴框架眼鏡。

那為什么需要讓周邊角膜變陡峭呢？因為這樣可以使周邊的光線聚集成像在視網膜之前（近視性離焦），這樣就給眼睛發送了“眼軸不用再長了”的信號，從而減緩眼軸的增長,遏制近視的快速發展。OK鏡已經積累了豐富的應用經驗，通過規范佩戴OK鏡已被證實可以達到60%的近視防控效果。打比方說就是“如果原本一年要增長100 度的近視，現在可以減少到只增加40 度左右。”

OK 鏡聽起來真的很OK，但是OK 鏡并不適合所有兒童，具有嚴格的適應證：一般建議年齡8 歲以上，近視度數600 度以下，角膜形態正常且散光在一定范圍內，無眼科器質性病變的兒童可以考慮驗配。目前，OK 鏡作為第三類醫療器械，需要前往正規眼科醫療機構，在眼科醫師及視光醫生通力協作下驗配“量眼定制”的OK 鏡，并在戴鏡期按醫囑定期復查,保持良好的衛生習慣，才能讓OK 鏡始終很OK。

5.雙眼度數差很多該怎么辦？

眼科門診不乏這種小患者，就是“孩子左右眼度數和視力相差都挺大”的類型，這也是很多家長對眼鏡及其他矯正手段抱有疑問的重要類型之一。很多家長會認為“我家孩子兩只眼能看清呀，為什么要戴眼鏡呢”？從而對醫生給出的矯正建議抱有非常大的抵觸情緒。實際上，這種認識是極其不準確的。

首先，讓我們先來認識一下什么是屈光參差？臨床上將兩眼屈光不相一致的狀態統稱為屈光參差，根據雙眼差異度可分為生理性和病理性的兩大類。當雙眼屈光度球鏡差值≥150 度、柱鏡≥100 度的可歸類于病理性屈光參差。

家長經常會問那是什么原因導致我的孩子出現病理性屈光參差，又有什么危害呢？屈光參差的發生一般和孩子不良的讀寫姿勢密切相關，例如歪頭寫字、躺著看書及電子產品等都容易導致出現雙眼屈光狀態的不平衡。需要警惕的是屈光參差的危害是非常大的，可明顯損害雙眼單視功能及單眼的視功能，如果不能在發育期得到及時矯正的話，可能遺留永久性單眼弱視或者外斜視。