ERAS+非氣管插管保留自主呼吸對老年腹腔鏡全麻手術患者術后應激反應的影響

郝智 饒孔 李帥

巴彥淖爾市醫院手麻科，巴彥淖爾 015000

隨著微創技術快速發展，腹腔鏡手術在外科領域被廣泛關注，因其手術創傷小、術后疼痛感較低、恢復速度快、住院時間短等優點，被越來越多患者所選擇［1］。氣管插管復合麻醉是此手術常用麻醉方式之一，但術后易引發下頜關節脫位、咽喉不適紅腫等并發癥發生，尤其老年患者體內器官退行性改變，免疫功能下降，術后引發應激反應的可能性大大增加［2］。而非氣管插管則在保留呼吸系統完整性，讓患者能自主呼吸的同時避免機械通氣造成機體損傷，減少患者肺部感染概率，更有利于老年患者術后恢復［3］。另對于老年患者而言如何有效的護理也是影響術后恢復的難點之一［4］。有研究顯示，加速康復外科（ERAS）理念在結直腸癌、食管癌等手術應用良好，其將術前、麻醉、手術、術后多方面結合于一體，對患者術后生理功能無影響，可減少患者術后應激反應，促進恢復［5-6］。基于此，本研究將ERAS與非氣管插管保留自主呼吸聯合應用于老年腹腔鏡全麻手術患者，探討其對患者術后應激反應的影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。選擇2020 年1 月至2022 年1 月在巴彥淖爾市醫院進行腹腔鏡全麻手術的老年患者86例為研究對象，開展前瞻性研究，簡單隨機分為觀察組和對照組，兩組均為43 例。觀察組男性29例，女性14 例；年齡53～82（76.92±6.27）歲；體質量指數（BMI）19～27（23.16±3.27）kg/m2；膽囊手術13例，子宮手術12例，肺部手術8例，胃部手術10 例。對照組男性26例，女性17 例；年齡51～83（75.86±6.93）歲；BMI 18～27（22.91±3.56）kg/m2；膽囊手術11例，子宮手術11例，肺部手術9例，胃部手術12例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.納入標準

（1）具備腹腔鏡手術的手術指征；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級；（3）無腹部手術史；（4）患者及其家屬對本次研究知情同意。

3.排除標準

（1）合并嚴重心血管疾病；（2）認識功能、溝通障礙；（3）存在嚴重心理、精神異常；（4）對本研究所用麻醉藥物過敏。

4.方法

觀察組采用ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻。（1）術前宣講：術前1 周開始向患者介紹手術計劃、流程、麻醉相關信息和注意事項，密切關注患者心理變化，解答患者關于手術的問題，疏導其對手術產生的恐懼心理，1 次/d，30 min/次，以此加強醫患溝通，取得患者信任，同時敦促患者增加體育鍛煉，為手術做好準備；（2）術前準備：術前6 h 實施禁食，術前2 h 給予患者3 ml/kg 的清飲料后實施禁飲，無需留置導尿管；（3）術中干預：患者平躺手術臺后運用壓縮帶將下肢固定，連接各導管、導線保證管道通暢后麻醉師進行麻醉，麻醉方式采用非氣管插管保留自主呼吸，于患側間隙穿刺，給予咪達唑侖（生產廠家：浙江九旭藥業有限公司，批準文號：H20113387）0.04 mg/kg、芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：H42022076）5 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：H19990282）1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：H20060869）0.2～0.3 mg/kg行全麻誘導，常規全麻；（4）麻醉維持：靜脈復合使用丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術結束，及時調控輸液速度，在保留自主呼吸前提下，維持Narcotrend 麻醉深度指數（NI）在40～60；（5）術中體溫維持：手術間室溫維持至22～24 ℃，濕度50%，四肢外露部分采取棉被、保暖床墊等保暖，患者體溫保持至38～40 ℃，術中所有輸注液體使用加熱裝置加熱后進行輸注；（6）術中輸液：嚴格控制術中和手術后的補液量，30～40 ml/（kg·h）為標準補液量，降低因補液過多引發的并發癥；（7）術后鎮痛：術畢實施硬膜外鎮痛（PCEA），鎮痛泵配置方法：羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：H20060317）150 mg復合嗎啡（生產廠家：東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠，批準文號：H21022436）4 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，設定持續給藥量2 ml/h，自控給藥劑量2 ml/次，鎖定時間20 min，待患者清醒且生命體征恢復平穩后送回病房；（8）術后進食：麻醉復蘇后可少量飲水，術后2 h 根據患者耐受情況可少量多次增加，術后4～6 h 依據腸胃耐受情況少量使用流食；（9）術后恢復：未放置引流管或術后復查視情況應盡早拔除引流管，術后協助患者活動四肢5 min/次、6～8次/d，鼓勵患者在能力范圍內盡早下床活動。

對照組采用常規護理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻。（1）術前準備：術前3 d 向患者介紹手術計劃、流程、麻醉相關信息和注意事項，術前6 h禁食，術前2 h禁飲；（2）術中干預：患者平躺在手術臺上，連接好各種儀器設備，嚴密監護患者生命體征，做好保溫工作，進行麻醉，靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg 行全麻誘導，常規全麻，置入雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡定位，行間歇指令通氣，術中根據手術要求實施單肺通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）麻醉維持：術中丙泊酚瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉，根據需要給予順阿曲庫銨維持肌松，維持NI 值在40～60；（4）術后鎮痛與觀察組一致；（5）術后護理：密切關注患者狀態，保持呼吸通暢，術后4～6 h，持續以1.5 ml/（kg·h）的速度補充液體直至開始飲食。

5.觀察指標

（1）比較兩組患者手術前與手術后24 h 的血流動力學指標，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）比較兩組患者手術前后應激反應指標，術前以及術后24 h，抽取患者外周靜脈血3 ml，離心取血清，采用全自動生化分析儀（南京貝登醫療股份有限公司，BS-280）測量C 反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、腎上腺素（Adr）。（3）比較兩組患者手術前后動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）變化，術前以及術后24 h，抽取患者動脈血檢測SaO2、PaCO2。（4）比較兩組患者手術前后焦慮情況，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）進行評分。HAMA 評分：＜7 分無焦慮、7～14 分可能焦慮、15～21 分肯定焦慮、22～29 分明顯焦慮、＞29 分嚴重焦慮。SAS 評分：＜50 分無焦慮、50～59 分輕度焦慮、60～69 分中度焦慮、＞69 分嚴重焦慮。（5）比較兩組患者并發癥發生率，包括咽喉不適、惡心嘔吐、術后寒戰、肺部感染等。

6.統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗，計數資料以（%）表示，組間行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者手術前后血流動力學指標比較

手術前兩組患者血流動力學指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），手術后兩組患者HR、SBP、DBP 均有所升高（均P＜0.05），但手術后觀察組血流動力學指標低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后血流動力學指標比較（）

表1 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后血流動力學指標比較（）

注：觀察組采用ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規護理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復外科，HR為心率，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；1 mmHg=0.133 kPa；與本組手術前比較，aP＜0.05

2.兩組患者手術前后應激反應指標比較

手術前兩組患者應激反應指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），手術后兩組患者CRP、Cor、Adr 均有所升高（均P＜0.05），但手術后觀察組應激反應指標低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后應激反應指標比較（）

表2 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后應激反應指標比較（）

注：觀察組采用ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規護理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復外科，CRP為C反應蛋白，Cor為皮質醇，Adr為腎上腺素；與本組手術前比較，aP＜0.05

3.兩組患者手術前后SaO2、PaCO2比較

手術前兩組患者SaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），手術后兩組患者SaO2低于手術前、PaCO2高于手術前（均P＜0.05），且手術后觀察組SaO2低于對照組、PaCO2高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后SaO2、PaCO2比較（）

表3 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后SaO2、PaCO2比較（）

注：觀察組采用ERAS護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規護理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復外科，SaO2為動脈血氧飽和度，PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；與本組手術前比較，aP＜0.05

4.兩組患者手術前后焦慮情況比較

手術后兩組患者HAMA、SAS 評分高于手術前（均P＜0.05），手術前后觀察組患者HAMA、SAS評分均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后焦慮情況比較（分，）

表4 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者手術前后焦慮情況比較（分，）

注：觀察組采用ERAS護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規護理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復外科，HAMA為漢密爾頓焦慮量表，SAS為焦慮自評量表；與本組手術前比較，aP＜0.05

5.兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組老年腹腔鏡全麻手術患者并發癥發生情況比較[例（%）]

討論

傳統腹腔鏡手術的麻醉方式多以氣管插管為主，患者在全麻后置入雙腔氣管導管或支氣管封堵器使用單肺通氣，此方法麻醉效果值得肯定，且可以給醫生提供良好的手術視野，但氣管插管極易引發術后并發癥，如肺部感染、心律失常、損傷心功能等，影響患者術后恢復［7］。非氣管插管則是在全麻基礎上保留自主呼吸、輔以鎮痛的狀態下進行腹腔鏡微創手術，可減少機械通氣麻醉過程中導致并發癥發生的可能性，且無需應用肌松藥，患者可在術后提早進食時間，更有利于患者恢復［8］。除了合適的麻醉方案外，合適的護理方法也是影響患者術后恢復的重要因素之一，傳統的圍術期護理措施將增加機體應激反應［9］。本研究旨在尋找適合老年腹腔鏡手術患者的麻醉方式與圍術期的護理措施，減少術后應激反應，進一步促進患者術后恢復。

本研究結果發現，手術后觀察組血流動力學指標低于對照組，提示ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻在維持患者血流動力學平穩方面優于常規護理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻。考慮是因ERAS 護理方法使護理人員在術前、術中、術后密切關注患者狀態，有效維持入院期間患者血流動力學的穩定，從而有利于手術進程和質量［10-11］。另本研究比較兩組患者手術前后應激反應指標發現，手術后觀察組應激反應指標低于對照組，表明ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻對機體造成的應激反應小。當機體受手術創傷刺激時腎上腺應激反應產生Cor，當其明顯升高則可反映機體應激反應強，CRP 在手術時機體炎癥因子刺激下除了反映機體炎癥以外，也是反映手術應激反應的重要指標［12-13］。術前ERAS理念優化準備工作，術中非氣管插管保留自主呼吸麻醉，術后鎮靜鎮痛，并引導患者積極運動，多方面共同作用下顯著降低患者應激反應［14-15］。

本研究比較兩組患者手術前后焦慮情況，發現手術前與手術后觀察組患者HAMA、SAS 評分均低于對照組，表明ERAS 護理方法可有效降低患者焦慮程度。患者的心理狀態對患者手術期的配合程度有一定影響，負面情緒會導致機體分泌并釋放不利于手術的激素，從而降低手術質量，影響患者術后恢復［16］。本研究發現觀察組患者術后并發癥發生率僅11.63%遠低于對照組39.53%，表明ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻引發的并發癥少，安全性較高。此麻醉方式通過圍術期以及手術期多方面協作，促進患者術后生理、心理、肌肉組織等系統同步恢復，加快康復速度，降低并發癥發生率［17］。

但本研究比較兩組患者手術前后SaO2、PaCO2，發現手術后觀察組SaO2低于對照組，PaCO2高于對照組，提示非氣管插管將增加氣道反應發生。因非氣管插管在手術過程中未另外保護氣道組織，術中支氣管擴張以及肺部組織的肌肉牽拉，將引起患者咳嗽，另老年患者可能存在肺功能受損等風險，影響手術質量［18-19］。故非氣管插管要完全代替氣管插管進行全麻，其技術仍需持續改進后再進一步研究。

綜上所述，ERAS 護理+非氣管插管保留自主呼吸全麻應用于老年腹腔鏡手術中可有效減少患者應激反應，促進患者恢復，改善焦慮心理，有較高安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突