床旁盲插鼻腸管技術應用于長期臥床患者中的臨床效果

李晶 呂陽 宋雪蓮

本溪市中心醫院干診神經科，本溪 117000

美國重癥醫學會指出，為重癥患者提供早期腸內營養支持是一種積極的治療策略，能使并發癥發生率降低，縮短住院時間，改善患者預后［1］。傳統腸內營養采用留置鼻胃管，因長期臥床患者存在不同程度的胃動力紊亂，易出現誤吸、返流等并發癥［2-3］。鼻空腸營養管通過腸內置管提供營養，在避免不良事件發生方面作用明顯［4-5］。目前，常采用胃鏡、X 透視下置管，但均存在不足和局限。近年來，國內外大量研究與實踐采用盲插技術置入空腸營養管，但對于長期臥床患者的應用研究還較少［6-11］。本研究以本溪市中心醫院60 例長期臥床患者為研究對象，探究床旁盲插鼻腸管腸內營養的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析選取2020 年12 月至2022 年6 月本溪市中心醫院收治的60 例長期臥床重癥患者為研究對象，其中男35例，女25 例；年齡51～76（65.67±11.82）歲；體質量指數（BMI）17.5～25.6（21.52±3.63）kg/m2；急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分11～40（22.54±7.24）分。將60 例患者按照對營養供給方式選擇分為對照組與觀察組，每組30 例。對照組男17例，女13 例；年齡（65.83±11.65）歲；BMI（21.46±3.68）kg/m2；APACHEⅡ評分（22.46±7.31）分。觀察組男18例，女12 例；年齡（65.51±11.89）歲；BMI（21.56±3.76）kg/m2；APACHE Ⅱ評 分（22.61±7.18）分。（1）納入標準：營養風險篩查（NRS2002）評分≥3分，需腸內營養支持的危重癥患者；標準吞咽功能篩查陽性；年齡≥18 周歲；預計生存期≥1 個月；入院24～48 h 開始腸內營養；臨床病例資料齊全；家屬知情研究，簽署同意書。（2）排除標準：存在鼻飼營養管置入禁忌證；存在遠端腸梗阻或穿孔；先天性免疫功能缺陷；鼻咽部腫瘤、出血等導致無法經鼻插入者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

2.方法

2.1.置管方法 置管護士均接受過規范操作培訓并考核通過。對照組常規留置鼻胃管技術與常規腸內營養護理，該組患者均采用紐迪希亞制藥（無錫）有限公司提供的復爾凱鼻胃管；根據病情為患者取合適體位后，測量應插入的長度并標記，戴無菌手套的手將胃管從一側鼻腔插入，達到標記長度后通過回抽胃液、聽氣過水聲等方式驗證，確定患者無異常反應、呼吸均勻后固定胃管。觀察組則為床旁盲插鼻腸管進行腸內營養，應用紐迪希亞制藥（無錫）有限公司提供的復爾凱螺旋型鼻腸管（型號CH10，外管徑3.33 mm，總長145 cm）。操作方法為評估患者的吞咽功能與營養狀況，向患者與家屬做好操作前解釋，取得配合，在置管前要求患者禁食4 h，肌肉注射10 mg 甲氧氯普胺；自鼻尖至耳垂再到劍突后加50 cm為標記長度，一般為105 cm；借助生理鹽水浸泡引導鋼絲，完全插入螺旋管后對末端鋼絲與鼻腸管連接頭進行固定，抬高床頭30°～45°，協助患者取右側臥位，隨著呼吸輕柔推進導管，以順時針方向邊旋轉邊插入導管，當遇阻力選擇退管至胃內后重新插入；當導管插入超過75 cm 左右，在稍感阻力后突然出現落空感表明鼻腸管可能通過了幽門部，此時向其中注入生理鹽水20 ml，以邊旋轉邊插入的方式插入至標記長度，最后緩慢拔除導絲。以聽診法、pH 值初步判斷鼻腸管的位置，可抽出淡黃色液體，pH＞7為腸液，行床旁腹部平片再次判斷。該組29例一次性成功，成功率96.67%，1例經退出再插入成功。

2.2.鼻腸管護理（1）鼻腸管固定：用75%乙醇的棉簽清潔患者鼻翼，清除油脂、分泌物等，再用3M 加壓膠布采用蝶形交叉固定的方式固定，在確定固定牢固的同時留有移動空間，減輕患者面部不適，按需更換膠布；置管時間、腸管長度標識清楚；每班加強巡視，翻身時防止管道受壓、移位等，機械吸痰時操作輕柔，避免患者因劇烈咳嗽導致導管脫出；對躁動患者適當約束。在營養物質輸注前后，確認導管位置。（2）營養液輸注：輸注過程中、輸注結束后30 min內床頭抬高30°～45°，營養液溫度控制在37～40 ℃，每次輸注劑量逐漸增加，并依據胃潴留情況遵醫囑調整。（3）管路維護：由于腸內營養液含有的糖類、蛋白質等成分較為豐富，是細菌的理想培養基，但空腸缺乏胃酸的殺菌能力，因此鼻腸管營養支持過程中應加強營養液、輸注管道的管理，防治營養液污染，確保配置、保存、使用過程中的無菌操作，管路每24 h 更換1次，連續輸注過程中每4 h 用溫開水沖洗1次，以防堵塞。（4）堵管處理：在輸注過程中若出現輸入受阻、營養泵報警且排除其他原因導致的導管阻塞后，用50～60 ml溫開水以脈沖式沖管，若情況未改善可運用碳酸氫鈉等堿性溶液沖管，無效果則考慮更換鼻腸管［12］。（5）并發癥預防與護理：鼻腸管腸內營養患者可能會出現腹脹、腹瀉、誤吸、惡心、嘔吐等常見不良反應，主要與營養液污染、輸注速度過快、溫度較低、輸注量過多等原因相關；因此需加強巡視，控制好輸注的速度和劑量，維持溫度在合適范圍，一旦出現胃脹、反流、嘔吐，考慮營養管滑脫至胃內，應及時停止輸注。在置管過程中做好口腔護理，定期清理呼吸道分泌物，為患者取合適體位，確保順利進行營養支持［13］。

3.觀察指標

在胃管留置前、留置7 d后對舒適度、營養狀況、免疫功能進行評價。（1）舒適度：借助舒適狀況量表（GCQ）［14］評價，該量表涉及心理、生理、精神、社會文化和環境等方面內容，總分28～112分，得分與舒適度呈正相關。（2）免疫功能：通過免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG評價；采集清晨空腹靜脈血標本2 ml，離心后分離血清，采用免疫比濁法測定。（3）營養狀況：借助血清轉鐵蛋白（TF）、清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）評價患者的營養狀況，即采集患者外周空腹靜脈血，通過羅氏Cobas8000全自動生化分析儀測定TF、Alb 水平，通過邁瑞MindrayBC6800 全自動血常規分析儀檢測Hb 水平。（4）生活質量：借助由Stewartse 編制、經我國李魯等學者譯制的SF-36健康狀況調查簡表［15］，由1名經培訓的責護評估置管前、置管1個月后患者生活質量。該量表由8個與健康相關生命質量的維度組成，分別是社會功能、情感職能、心理健康、生理功能、軀體疼痛、活力、生理職能、總體健康；各條目運用0～2 分的3 級評分法計分，各維度相應條目得分累計并最后轉化為標準分形式，得分與生活質量呈正相關。（5）并發癥：記錄留置胃管期間患者出現的并發癥，主要包括誤吸、返流、肺部感染、腹脹、腹瀉，計算發生率。

4.統計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.舒適度比較

置管前，兩組長期臥床重癥患者GCQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；置管7 d后，觀察組GCQ 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組長期臥床重癥患者GCQ評分比較（分，）

表1 兩組長期臥床重癥患者GCQ評分比較（分，）

注：對照組常規置入胃管供給營養，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營養管；GCQ為舒適狀況量表

2.并發癥比較

觀察組留置胃管期間不良反應發生率為10.00%（3/30），低于對照組26.67%（8/30），差異有統計學意義（χ2=9.892，P＜0.001），見表2。

表2 兩組長期臥床重癥患者并發癥比較

3.免疫狀況

置管前，兩組患者IgA、IgM、IgG 指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；置管7 d，觀察組IgA、IgM、IgG指標均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組長期臥床重癥患者免疫功能比較（g/L，）

表3 兩組長期臥床重癥患者免疫功能比較（g/L，）

注：對照組常規置入胃管供給營養，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營養管；Ig為免疫球蛋白

4.營養狀況

置管前，兩組患者Alb、Hb、TF指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；置管7 d，觀察組Alb、Hb、TF 指標均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組長期臥床重癥患者營養狀況比較（）

表4 兩組長期臥床重癥患者營養狀況比較（）

注：對照組常規置入胃管供給營養，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營養管；Alb為清蛋白，Hb為血紅蛋白，TF為血清轉鐵蛋白

5.生活質量

置管前，兩組長期臥床重癥患者生理功能、心理健康、社會功能、情感職能、活力、軀體疼痛、生理職能、總體健康評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；置管1 個月后，觀察組生理功能、心理健康、社會功能、情感職能、活力、軀體疼痛、生理職能、總體健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組長期臥床重癥患者生活質量比較（分，）

表5 兩組長期臥床重癥患者生活質量比較（分，）

注：對照組常規置入胃管供給營養，觀察組采用床邊直接盲插鼻空腸營養管；a為干預前組間比較，b為干預后組間比較

討論

一般長期臥床的重癥患者在治療期間，吞咽功能受疾病影響會出現不同程度減弱，不僅會導致攝入營養物質能力減弱，還會因機體高代謝狀態加快營養物質代謝與分解速度，使機體對能量需求增高，進而使得機體所需營養無法通過正常飲食充分獲取，因此如何為重癥患者提供合理有效的營養支持是目前臨床關注的重點話題之一［16］。腸內營養支持與腸外營養相比，在促進營養吸收、改善胃腸功能方面效果更加明顯［17-19］。但重癥患者由于存在胃腸功能障礙，在接受腸內營養支持后易出現腹脹、腹瀉、胃潴留等不耐受的情況，經鼻胃管營養支持還將增加反流誤吸的危險性。美國胃腸病學會于2016 年提出的關于營養支持治療的臨床指南中提到，若住院患者易發生誤吸風險，應當考慮留置鼻空腸營養管，這一方式能夠兼顧經空腸供給營養、經胃腸減壓避免誤吸的作用［20］。目前，臨床置入鼻腸管可能借助內鏡、超聲等輔助，由于這些方式需要一定技術與設備支撐，且危重患者往往不宜來回移動，其臨床應用受到限制。而床旁盲插置管法具備方便、無創、花費小等優勢，是臨床常用的置管方式［21-22］。

本研究以60 例長期臥床的患者為研究對象，探究傳統留置鼻胃管與床旁盲插鼻腸管腸內營養效果的差異。結果顯示，置管前，兩組患者GCQ 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；置管7 d后，對照組評分有所下降，觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這表明床旁盲插鼻腸管有利于提高患者舒適度。分析原因，在插入鼻胃管、鼻腸管后患者可能會因為管道置入、固定膠布粘貼增加不舒適感，在床旁盲插鼻腸管過程中，充分向患者與家屬解釋操作目的、方法，動作輕柔，結合消化道解剖結構減輕操作過程對患者的刺激，提高盲插成功率，減少患者痛苦，為患者清理鼻翼皮膚，插管完成后使胃管得到妥善固定的前提下留出適當長度與空隙，避免空腸管外端與患者皮膚不必要的接觸，盡可能減輕留置管道給患者舒適度造成的影響。結果顯示，在置管前，兩組IgA、IgM、IgG、Alb、Hb、TF 指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；置管7 d后，觀察組以上指標水平均明顯高于對照組（均P＜0.05），這與學者鄧閃［23］的研究結果一致。分析原因，直接采用床旁盲插鼻腸管，無需借助輔助設備，避免了轉運患者的過程，以免患者在置管期間生命體征波動過大，減輕身心應激反應；此外，有學者在研究中指出，與胃管腸內營養相比，空腸營養更易讓患者耐受，使腸內營養在較短時間啟動，促進患者營養狀況改善，提升免疫功能［24-25］。結果顯示，在置管期間，觀察組無患者出現誤吸、返流，并發癥發生率為10.00%，對照組1例誤吸、2例返流、2例肺部感染，并發癥發生率26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），這表明床旁盲插鼻腸管有利于降低返流、誤吸等并發癥發生率。分析原因，近年來，有學者認為，危重癥患者的營養支持治療應將腸內營養方式作為優先選擇方式，鼻腸管管飼營養能夠盡可能滿足患者的代謝需求，使其胃腸道功能得到改善，降低并發癥的發生［26-29］；另一方面，空腸管將營養液直接輸入小腸，有助于緩解小腸的營養饑餓狀況，促進小腸黏膜屏障保持完整，利于患者消化吸收，降低腸內喂養不耐受情況發生。同時，由于營養液未經過胃，患者不易出現誤吸、返流等，但也由于營養液未經胃液消化、不受幽門的調控排空作用，導致鼻腸管患者易出現腹瀉。結果顯示，置管前，兩組SF-36 各維度評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；置管1 個月后，觀察組各維度評分與總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），這表明床旁盲插鼻腸管能有效改善患者生活質量。分析原因，長期臥床患者的生活質量一般較差，社會功能、日常生活能力、軀體功能均發生較大的改變，這與患者的營養狀況不佳存在密切聯系，即與營養正常者比，其表現出軀體疼痛不適、食欲喪失、惡心、嘔吐、呼吸困難、角色功能變化等，而進食的減少又會反向加重患者營養不良狀況，使其生活質量持續降低。通過床旁盲插鼻腸管及相應的留置空腸管護理有效減少返流、誤吸、感染、管道阻塞等并發癥的發生，提高患者鼻腸管營養的安全性，增強營養支持效果，減輕患者經濟負擔與身心痛苦，促進康復，改善生活質量。

綜上，將床旁盲插鼻腸管運用于長期臥床患者取得不錯效果，能促進患者舒適，提高免疫功能，改善營養狀況，降低并發癥，提升生活質量，值得推廣。

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