個性化護理隨訪在先天性小耳畸形耳廓再造中的應用評價

伍艷群 藍建珍 王筍娟 李友瑾 潘小歡

廣東省第二人民醫院整形美容激光中心，廣州 510317

先天性小耳畸形系胚胎期第一、二鰓弓發育異常所引起，屬耳重度畸形，多表現為耳廓畸形及外耳道閉鎖或狹窄，伴有聽力障礙［1-5］。其不但影響患者的形態外表和聽力功能，還造成了大多數患者心理上的障礙，嚴重影響患者身心健康和生存質量［6-8］。耳廓再造術是治療先天性小耳畸形的有效療法，此外，有文獻表明，在耳廓再造圍術期配合綜合護理干預，可明顯提升臨床療效，改善患者預后［9-13］。圍術期的護理質量對于手術效果具有直接影響，然而在治療過程中仍然存在較多的護理問題，如術中和術后并發癥及心理問題等［14-17］。探究如何提高先天性小耳畸形患者的護理質量是當下醫學工作者的難題［18-21］。基于此，本研究結合廣東省第二人民醫院特色，給予先天性小耳畸形全耳廓再造術患兒個性化護理隨訪，并分析其應用效果。

資料與方法

1.一般資料

選取2018年1月至2020年1月廣東省第二人民醫院收治的先天性小耳畸形患兒120 例作為研究對象，均給予全耳廓再造術治療。按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。對照組男51例、女9例，年齡（8.2±1.9）歲，左側32例、右側28例；觀察組男43例、女17例，年齡（8.4±2.1）歲，左28例、右側32例。納入標準：均為先天性小耳畸形患兒，年齡＜12 歲；符合全耳再造術適應證；所有患兒精神意識正常，均能獨立回答問題；患兒及家屬均具有正常的認知及溝通能力；患兒家屬均知曉研究，并簽署知情同意書。排除標準：燒傷、外傷等其他原因導致的耳廓或耳道缺損；存在精神疾病、溝通障礙以及意識不清醒患者；存在血液病、凝血功能障礙、手術禁忌證、免疫系統疾病以及重大感染患者；臨床資料不完整患者；依從性較差患者。兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

2.方法

兩組患兒均接受自體肋軟骨耳廓再造手術。對照組采用常規護理，向患兒和家長介紹先天性耳再造手術方法、流程、配合措施、恢復期注意事項及可能出現的不良反應等；了解其心理狀態，加強心理疏導，緩解患兒緊張情緒，并予以飲食干預及用藥指導等。觀察組在常規護理基礎上給予先天性小耳畸形全耳廓再造術患兒個性化護理隨訪。（1）成立護理小組。根據科室工作狀況及人員結構組建護理小組，由高級責任護士承擔組長職務，并明確組內成員工作任務與職責。（2）建檔。科室每年定期舉辦先天性小耳畸形患者的健康科普講座及專家義診，將手術適齡患者近期有手術意向的患者建檔。詳細記錄患兒的具體情況：年齡、身高、體質量、胸圍、單側或雙側耳、聯系方式、預約手術時間，登記在冊，并建立微信群。（3）健康宣教。在患兒未來院辦理入院前由2 名護士負責前期宣教，內容包括：①心理疏導。做好患兒心理疏導，入院前護士應針對患兒特點，進行有側重的心理護理，由于此類患兒具有自卑、自閉以及憂慮心理，護理時需向患兒及家屬耐心講解，減輕患兒心理壓力，穩定患兒情緒。患兒及家屬對于手術寄予的期望值通常較高。對不同心理特點的患兒，應采取不同的護理措施，消除患兒術前心理疑慮，擺正患兒及家屬心態，積極配合治療。在征得患兒家長同意的情況下，我們可以將再造耳成功效果好的圖片發給患兒家長，增強對疾病的直觀認識并增強患兒家長信心。②體位訓練。小耳畸形患者的體位訓練是術前準備中十分重要且必不可少的一個步驟。單側耳再造患者術后取健側臥位或仰臥位，雙側耳術后必須采用仰臥位，要特別注意頭部制動。術前接受體位訓練，術后能根據病情需要取正確臥位。③身體狀況評估。評價患兒體質、肋軟骨發育情況等，耳廓局部狀況，是否存在感染、潰破、局部是否存在瘢痕等，評估是否適合手術。外地就醫患兒評估身體狀況，一定要告知家長選擇孩子身體狀態最佳時期來院，旅途中注意及時添減衣服，預防著涼，尤其是北方來的患兒需要適應天氣冷熱變化及空調。④術前健康指導。交代術中及術后注意事項，加強營養，合理安排飲食，供給機體足夠熱量，生活規律，睡眠充足，提高人體抵抗能力及修復愈合能力，預防感染性皮膚壞死；早期預防上呼吸道及皮膚感染。⑤叮囑家長要經常清潔術區皮膚，去除耳垢，為手術提前做準備，術前1 d 需要剃除5～10 cm 范圍的頭發，但不剃除眉毛和睫毛，并用0.1%苯扎溴銨液洗頭。清洗胸部及腋部，有毛發者（胸毛、腋毛）給予剃除。（4）完成一期手術，患兒會在醫院住院5～7 d，在醫生、護士的精心治療與護理下，患兒生命體征平穩，術區愈合良好即可辦理出院。護理組會為患兒制定一期術后的隨訪流程，交代術后注意事項，隨訪由首診主管護士負責，嚴格按照隨訪登記表上的時間做好隨訪并記錄。這一階段重點是交待接受直埋手術的患兒保護再造耳，交待接受半包或全包法的患兒要做好注水期和養護期的護理，具體由責任護士做好隨訪。每周1 次隨訪做好登記，注水期持續時間為2～3 個月。（5）出院回家的健康宣教。①指導患兒著裝上以開衫為宜，勿穿著過小過緊套頭衫，也不宜進行劇烈運動。注意避免再造耳受到損傷如外傷、凍傷、燙傷、曝曬、蚊蟲叮咬等，睡覺時應注意臥位，禁止再造耳受壓。②再造耳感覺不敏感，軟骨支架的彈性與正常耳廓軟骨差距大，故出院后需加強自我保護意識。為了保護再造耳，科室護士自制一次性小耳保護罩。在2019 年廣東省護理用具創新大賽上獲得優秀獎，并申請獲得專利。這款耳保護罩能維持良好的造型、持久保護再造耳，還不會對皮膚造成壓力性損傷；同時，氣囊材質的柔軟性和無色透明，提高了患兒舒適感、親膚感，醫務人員和患兒都能非常直觀觀察術耳情況。③指導患兒進食清淡富含營養、高蛋白質，忌辛辣刺激食物，海鮮、牛羊肉術后3 個月暫不吃。④Ⅰ期植入的護理注水期護理：半包和全包法一期手術置入皮膚擴張器置入術，術前根據健側耳廓大小選擇相應容量的擴張器，經耳后發際內做2～3 cm切口，置入擴張器，術中即注入擴張囊容量20%的生理鹽水，開始時每次注入5 ml，間隔2～3 d，備4 號針頭、無菌生理鹽水，配合醫生操作。注水時要觀察擴張區皮膚的顏色和柔軟度。注射完畢后壓迫穿刺處1～2 min；記錄注水量及累計量，囑患兒觀察30 min 后無不良反應方可離開。保護擴張區皮膚，防止磕碰、摩擦及蚊蟲叮咬導致擴張皮膚感染破潰，冬季注意保暖、防止凍傷，保持耳局部清潔，按時清理衛生，防止擴張皮膚感染。修養期觀察擴張囊有無漏水，皮膚有無紅腫、水皰，如有上述情況及時回醫院處理。一期手術后3 個月左右，條件成熟就可以接受二期手術。二期手術后的隨訪重點是保護再造耳，方法同一期手術后，另一個關注點是再造耳的外觀問題。⑤預防瘢痕：痂皮自然脫落，嚴禁強行撕脫，通過微信視頻會診，指導患兒術后2 周開始涂抹抗瘢痕藥膏及貼抗瘢痕貼。植皮交界處早期也可以用點陣激光干預，減少瘢痕形成。二期手術后1 個月植皮處的皮膚也可以用祛色素的激光干預，使其更接近正常膚色。⑥根據再造耳的定位設計擴張器埋置的位置。如果耳后皮膚面積小可以帶頭皮擴張，并在二期部分應用頭皮，頭發在擴張過程中用激光脫發。耳廓長出的細小頭發可以擇期用激光脫毛。一般經過激光脫毛治療5 次會有良好療效。個性化的護理隨訪也會及時提醒患兒定期接受治療，提高療效。

3.觀察指標

（1）先天性小耳再造耳潛在并發癥觀察。①支架感染［22］：移植的軟骨支架感染是最嚴重的并發癥，一旦發生，可能出現移植的軟骨液化、壞死、排出，須先清除壞死軟骨，控制感染。②胸膜損傷［23］：術中操作不謹慎，剝離不充分，竊取肋軟骨時可撕破胸膜，用圓針縫合胸膜，必要時行閉式胸腔引流。③支架外露［24］：多是由于包裹其前面的皮瓣壞死或其后面的皮片壞死所致，也可由包裹皮瓣張力過大造成，常發生在耳輪緣處。較小的軟骨外露可通過周圍上皮爬行覆蓋愈合，較大的外露必須再次手術行手術轉移皮瓣覆蓋。④縫線外露［22］：常發生在耳輪緣，移去即可，如固定支架的鋼絲外露，一般可去除而不影響支架的穩定性。⑤皮瓣壞死［25］：多由于皮下積血，感染造成。小面積可通過換藥使周圍上皮爬行愈合，較大面積壞死，則必須行二次手術植皮。⑥擴張器外露［26］：多由于耳后皮瓣張力過大、擴張速度過快、擴張器放置層次欠佳造成，一旦發生，必須取出，擇期再行放置。⑦血腫［27］：多由于術腔出血引起，一旦發生血腫，應及時拆除縫線并引流。⑧愈合不良［28］：多種因素如患者全身狀態、傷口局部血運不良等都可能導致愈合不良，臨床上應根據相應情況進行對癥處理。（2）對比兩組患兒家屬滿意度。采用自制的患者滿意度調查表，在患兒二期手術出院后1 個月內通過電話隨訪或愛心探訪的形式，以滿分為100 分的不記名打分問卷，對滿意度進行調查。調查按照以下標準進行：①調查內容。包括護理方法、服務態度、溝通技巧、患者疼痛度等，其中包含心理狀態評估。②得分評級。＞90 分為滿意，80～90 分為基本滿意，＜80 分為不滿意。總滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。③調查表均由患兒家屬自評。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.不良反應發生情況

經護理后，觀察組不良反應發生率為1.7%（1/60），低于對照組13.3%（8/60），差異有統計學意義（χ2=5.886，P=0.015），見表1。

表1 兩組先天性小耳畸形患兒不良反應比較

2.滿意度比較

觀察組患兒家屬總滿意度為100.0%（60/60），高于對照組90.0%（54/60），差異有統計學意義（χ2=6.316，P=0.012），見表2。

表2 兩組先天性小耳畸形患兒家屬滿意度比較[例（%）]

討論

先天性耳廓畸形是一種較為常見的先天缺陷，以整個耳廓的畸形或缺如為特征，可表現為整個耳廓畸形，伴有外耳道及中耳畸形等，可導致傳導性的聽力障礙［4］。其也可伴有耳廓其他畸形，如招風耳畸形、杯狀耳畸形、猿耳畸形、隱耳畸形、貝殼耳畸形等［2］；另外還包括附耳、耳前瘺管等［2］。耳廓畸形可單側或雙側，據統計以單側多見，可占總病例數的79%～93%［1］。單側患者中，約60%為右側畸形。男性多見，男女比例為1.5∶1［5］。

耳廓再造手術是治療先天性耳廓畸形的唯一方法，常用手術方法包括2 次法、注水擴皮半包法和注水擴皮全包法，以取自體肋軟骨雕刻耳支架為主［22，28］。手術方法和護理內容復雜且周期長，患者及家屬需要付出艱辛努力和耐心的等待，如果某些環節稍有不慎還會出現各類并發癥。臨床上常見的并發癥包括支架感染、胸膜損傷、支架外露等。如何選擇最佳手術時機，不僅是醫生們研究的課題，也是患兒父母最關心的問題。從心理和生理兩方面而言，首先，生理缺陷對于患兒本身和其父母都是一種心理負擔，患兒在學校或其他社交場合時如果因生理缺陷遭受到別人的嘲笑，容易產生自卑、孤獨等負面情緒，從而嚴重影響其正常的心理發育過程，也容易使其父母產生焦慮、不安等負面情緒，影響家庭生活的質量。從患兒心理發育的角度考慮，進行耳廓再造的手術時機越早越好，至少應在學齡前完成手術。其次從發育生理學的角度來說，兒童時期耳廓生長速度快，且隨著年齡增大耳廓的生長速度越來越緩慢，3歲兒童的耳廓大小已達成人的85%，10 歲以后耳廓寬度幾乎停止生長，耳輪至乳突的距離亦在這以后維持不變，因此最好在10 歲前完成耳廓再造手術。患兒接受手術一般需要滿足以下條件：年齡6 周歲以上，身高1.2 m 以上，胸圍55 cm 以上。手術的最佳窗口期是患兒6 周歲至青春期前，因為進入青春期，部分患者的肋軟骨會出現程度不同的疏松，甚至空心化，不利于手術的取材。不過隨著影像技術的發展，CT 肋軟骨三維成像目前可以為醫務人員提供患兒精確的肋軟骨長度和寬度等信息，使肋軟骨取材的術前評價更加準確，取材質量不佳的缺點也逐漸被完善［23-24］。

護士的重要職責是術前全面評估患者的身心狀況，術前采取措施使患者具備耐受手術的良好身心條件，術中確保患者安全和手術的順利實施，術后幫助患者盡快恢復生理功能，防止各種并發癥和殘障情況發生，幫助患者早日實現全面康復的目標。為了做好每個環節，提高手術效果，減少并發癥，本科護理組針對接受先天性耳廓畸形再造手術的患者專門制定了有延續性的個性化護理隨訪計劃，并在圍術期和術后隨訪時嚴格加以實施。從研究結果來看，個性化護理相較于常規護理能夠顯著減少術后并發癥的發生。接受個性化護理的觀察組中，未出現支架外露、縫線外露、皮瓣壞死和血腫等并發癥，僅有1 例術后愈合不良；而常規護理對照組則出現了1例支架外露、2例縫線外露、1例皮瓣壞死、2 例血腫、2 例術后愈合不良。個性化護理能夠更有針對性地處理患兒出現的問題，通過早期發現患兒的不適，仔細溝通并耐心解決，有效避免了輕微不適發展為術后并發癥的情況。此外，個性化護理也顯著提高了患兒家屬的總體滿意度。超過半數（56.7%）的患兒家屬對個性化護理感到非常滿意，余下的一部分（43.3%）患兒家屬則對個性化護理感到基本滿意，無家屬出現不滿意的情況；而常規護理對照組中，只有45.0%的家屬對護理過程感到非常滿意，另外45.0%的家屬感到基本滿意，還有10.0%的家屬對護理過程感到不滿意。常規護理過程可能由于對患兒的診療過程不熟悉、對患兒和家屬的訴求理解不到位、對患兒和家屬的心理狀態把握不準確等，從而造成了在護理滿意度上的顯著差異。個性化護理隨訪針對性地為患兒及家屬進行宣教，從疾病的認識、治療、護理、心理全方位進行宣教及干預，使患兒及家屬能參與到整個治療過程，且具有良好的依從性，這些措施有利于保證患兒安全，促進患兒疾病康復，提高療效，提升患兒家屬滿意度，因此個性化護理隨訪是一種值得推廣的護理模式。

我們不斷總結經驗，改進、完善針對先天性小耳畸形耳廓再造的護理措施，使患兒并發癥逐漸減少，滿意度提升。我們將本著不忘初心的使命，認真做好每個環節，盡可能為每位小耳畸形患者帶來最好的療效，為他們重拾自信，發現出色的自己。個性化護理隨訪在先天性小耳畸形耳廓再造中值得臨床進一步推廣。