鞘內輸注嗎啡用于神經病理性疼痛患者鎮痛的效果觀察

周健相 區浩林 李小華

當前,隨著社會的不斷發展,人們的生活習慣不斷改變,神經病理性疼痛(neuropathic pain)的發病率日益升高。神經病理性疼痛是指某種損傷或疾病累及軀體感覺系統而直接導致的疼痛,會嚴重影響患者心理健康和社會功能,導致生活質量下降,對家庭和社會造成嚴重負擔。神經病理性疼痛的常見疾病有糖尿病性多發性神經病、皰疹后神經痛、血管缺血性疼痛、三叉神經痛、卒中后中樞性疼痛、脊髓損傷性疼痛、創傷后神經痛、術后神經痛等。神經病理性疼痛患者最常見的癥狀是疼痛,并且隨著病情的進展,不僅會導致患者軀體上的痛苦,還會加劇患者精神上的痛苦,影響患者的生活質量［1］。所以,對神經病理性疼痛患者的疼痛癥狀進行控制,已經成為臨床醫生需要面對的主要問題。80%～90%的神經病理性疼痛患者疼痛癥狀可以通過三階梯鎮痛藥物或者借助輔助藥物進行緩解,但是晚期神經病理性疼痛患者疼痛嚴重,即便應用藥物劑量很大的情況下也無法有效改善患者疼痛,所以,神經病理性疼痛患者的治療需要引起醫生的重視［2］。隨著醫學技術的發展,神經調控技術在疼痛領域中的治療日益顯著,可控制神經病理性疼痛［3］。微創介入技術屬于疼痛治療的核心方式,依靠微創介入技術開展神經病理性疼痛的治療,效果顯著。鞘內鎮痛技術不僅屬于微創介入技術,還屬于神經調控技術,其自70 年代以后已經在臨床廣泛應用,且經大量實驗研究表示,對神經病理性疼痛的鎮痛效果顯著,有利于改善藥物無法緩解的疼痛,已經被廣泛應用于神經病理性疼痛的鎮痛治療之中。本文就鞘內輸注嗎啡用于神經病理性疼痛患者鎮痛的效果展開論述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年7 月～2022 年10 月收治的74 例神經病理性疼痛患者,以隨機數字表法分為實驗組和對照組,每組37 例。實驗組男女比為19∶18；年齡36～86 歲,平均年齡(59.78±7.26)歲；病程1.4～8.9 年,平均病程(3.52±1.15)年。對照組男女比為20∶17；年齡35～85 歲,平均年齡(59.62±7.15)歲；病程1.5～8.7 年,平均病程(3.47±1.23)年。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①經病理、磁共振成像(MRI)、CT 或者超聲等檢查確診腫瘤侵犯或者轉移；②患者均為神經病理性疼痛患者,且疼痛評分＞6 分；③患者手術耐受性良好；④患者生存時間預計＞8 周。排除標準：①凝血功能異常患者；②未充分控制感染患者；③藥物使用過敏,精神障礙、腦脊液循環異常、心肺功能異常的患者［4］；④鞘內治療后8 周內死亡的患者。

1.2 方法 對照組采用口服氨酚羥考酮(SpecGx LLC,國藥準字HJ20181190,規格：5 mg 鹽酸羥考酮+325 mg對乙酰氨基酚)治療,必須整片吞服,不得掰開、咀嚼或研磨。每12 小時服用1 次,用藥劑量取決于患者的疼痛嚴重程度和既往鎮痛藥用藥史。疼痛程度增加,需要增大給藥劑量以達到緩解疼痛的目的。對所有患者而言,恰當的給藥劑量是能12 h 控制疼痛,且患者能很好的耐受［5］。

實驗組采用鞘內輸注嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21022436,規格：1 ml∶10 mg)治療,選擇脊柱型植入給藥裝置(北京悅通醫療器械有限責任公司,型號：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000)開展鞘內鎮痛。手術前,對患者肝腎功能進行檢查,確保患者凝血機制無異常的情況下,于腰椎開展MRI 檢查,排除腰椎椎體破壞及椎管內轉移問題的發生率,所有患者在治療前均開展鞘內嗎啡測試,手術室內常規蛛網膜下腔開展穿刺,穿刺成功以后,留取患者的腦脊液作為樣本,開展生化檢驗及腦脊液常規檢查,并單次應用測試劑量嗎啡治療,若是患者無不良反應,且疼痛顯著改善,則可開展手術治療［6］。手術前,需要常規禁食2 h,在患者進入手術室以后,取患者的左側臥位,建立靜脈通路,并做好血氧飽和度、心電圖及脈搏的測量,以患者腰椎L2～3/L3～4為穿刺點,常規消毒鋪巾以后,以濃度為1%的利多卡因對患者進行局部麻醉,麻醉以后,應用穿刺針開展穿刺治療,穿刺成功以后,若是腦脊液回流正常,則可置入鞘內導管,在C 臂機下對導管頭端進行確定,確保其達到合適水平以后,在患者的右側肋弓位置做長度為3 cm 的皮膚切口,對皮下組織開展鈍性分離治療,以構建皮下囊袋植入藥物輸注港、在背部穿刺點位置及肋弓位置皮下囊袋間構建隧道,將導管和港體連接,待徹底止血以后,對皮膚切口進行縫合。應用電子鎮痛泵,借助專用無損傷蝴蝶針與藥物輸注港相連接,并應用無菌敷料對其進行覆蓋,每間隔1 周更換1 次蝴蝶針,若是局部發生感染,需要即刻更換蝴蝶針,在更換蝴蝶針的過程,需要對外置鎮痛泵(PCA 泵)中的一次性藥盒進行更換,并同時更換鎮痛藥物,操作過程中需要在無菌條件下開展。在鞘內輸注嗎啡中,需要合理配置藥物,以0.9%的氯化鈉溶液與50 mg 的嗎啡混合,稀釋至100 ml,將其灌入電子PCA 泵之中,確保泵的精準度為0.1 ml/h,24 h 的泵注嗎啡劑量需要依據患者術前口服嗎啡的劑量決定,約為術前口服嗎啡劑量的1/300,單次的自控劑量為術前口服嗎啡劑量的1/10,并鎖定0.5 h。鞘內嗎啡鎮痛開始以后,需要停止所應用的各種阿片類藥物,依據患者疼痛緩解情況,對鞘內嗎啡泵注劑量進行調整,首次應用鞘內嗎啡鎮痛的24 h 以內,需要采用心電監護形式開展治療。待患者疼痛水平穩定后,可出院,出院時需要教授患者電子PCA 泵的應用和維護方式,教授其參數調節方法［7］。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組鎮痛效果、不同時期疼痛評分、不良反應發生情況以及負性情緒評分。鎮痛效果判定標準：顯效：患者疼痛情況顯著控制,個人舒適度提升,預后情況良好,且術后的生活質量相對較高；有效：患者疼痛情況有所改善,個人舒適度有所提升,機體預后情況相對良好,且術后的生活質量有所優化；無效：患者疼痛情況未見改變甚至加劇,個人舒適度依舊較差,預后情況較差,且術后的生活質量極差［8］。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者的疼痛情況進行評估,包括治療前及治療后24 h、72 h、1 周及1 個月的疼痛程度,分數為10 分制,分數越高提示患者的疼痛程度越高［9］。記錄兩組患者治療后頭痛、便秘、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應發生情況［10］。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表評估兩組患者的負性情緒,分數越高表示負性情緒越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較 實驗組鎮痛總有效率97.30%高于對照組的72.97%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較［n(%)］

2.2 兩組不同時期疼痛評分比較 治療前,兩組患者疼痛評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后24 h、72 h、1 周及1 個月,實驗組患者的疼痛評分分別 為(4.05±0.25)、(3.14±0.54)、(2.06±0.36)、(2.47±0.62)分,均低于對照組的(6.04±0.78)、(5.35±0.51)、(4.98±0.18)、(4.52±0.69)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時期疼痛評分比較(,分)

表2 兩組不同時期疼痛評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組不良反應發生情況比較 實驗組不良反應發生率5.41%低于對照組的29.73%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較［n(%)］

2.4 兩組負性情緒評分比較 實驗組焦慮評分(35.63±4.85)分、抑郁評分(31.69±2.58)分均低于對照組的(56.25±5.12)、(58.24±2.49)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組負性情緒評分比較(,分)

表4 兩組負性情緒評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

當前臨床實驗研究表示,阿片類藥物為慢性疼痛治療的重要藥物,臨床上使用口服嗎啡對神經病理性疼痛控制的效果顯著。阿片類藥物服用形式一般為口服、靜脈給藥、肌內注射和經皮注射等。口服嗎啡給藥形式的應用,在其進入血液之前需要先經由腸道吸收后通過肝臟代謝才可發揮其生物利用效應,所以具有較低的生物利用度。靜脈注射或者肌內注射的形式雖然生物利用度較高,但是嗎啡在進入血循環以后,約1/3 的成分會與血液之中的血漿蛋白相結合,使得游離的嗎啡在機體組織中大量分布,最終只有少量嗎啡可通過血腦屏障發揮鎮痛效用。經皮給藥形式應用方式簡單,具有較高的生物利用度,但是卻依然無法良好地透過血腦屏障提供最優化的鎮痛效果［11］。所以全身應用阿片類藥物,不僅藥物應用劑量大,且副作用較多,極易引發頑固性便秘等不良反應。隨著醫療技術的發展進步,新型給藥形式在國內外被廣泛應用,鞘內輸注嗎啡鎮痛方式屬于重要的鎮痛形式,其可對頑固性癌癥疼痛、神經性病理疼痛進行有效治療,所以對神經病理性疼痛患者的臨床療效顯著。鞘內輸注嗎啡可顯著減少嗎啡應用過程中的不良反應［12］。當前,鞘內輸注嗎啡已經廣泛應用于神經病理性疼痛患者中,其總體治療效果顯著。從一般情況分析,鞘內輸注嗎啡的效果優于PC 治療、神經損壞治療、神經阻滯治療、透皮給藥治療等,該鎮痛方式應用過程中,通過手術安裝嗎啡輸入系統實現優化嗎啡鎮痛效果的作用,預計生存期＞3 個月的神經病理性疼痛患者采用嗎啡鞘內輸注系統開展鎮痛治療,針對無手術禁忌證和穿刺禁忌證的患者,鎮痛效果顯著［13］。鞘內輸注嗎啡可直接對大腦及脊髓之中的P 受體產生刺激作用,阻止阿片受體與P 物質的結合,從而減輕患者疼痛,且并不會對神經功能產生不利影響,加之鞘內輸注嗎啡過程中給藥劑量較少,24 h 內的嗎啡劑量大約等于24 h 內服用嗎啡劑量的1/300［14］。在選擇鞘內鎮痛之前,臨床大多應用大劑量的嗎啡開展鎮痛治療,鞘內輸注嗎啡實現了小劑量嗎啡藥物的應用效果,且藥物進入人體以后,可以直接對中樞神經系統發揮抑制疼痛傳輸的作用,并且其可在腸道耐受性較差的患者之中應用,能夠有效降低頑固性便秘的發生率,且鞘內嗎啡輸注系統的應用可以依據神經病理性疼痛患者疼痛模式的不同,合理選擇鎮痛藥物的輸注模式和輸注劑量,合理選擇輸出速度,實現個體化鎮痛的臨床效果,起效速度快,鎮痛作用顯著［15］。

研究表明,實驗組鎮痛總有效率97.30%高于對照組的72.97%,不良反應發生率5.41%低于對照組的29.73%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療后24 h、72 h、1 周及1 個月,實驗組患者的疼痛評分分別為(4.05±0.25)、(3.14±0.54)、(2.06±0.36)、(2.47±0.62)分,均低于對照組的(6.04±0.78)、(5.35±0.51)、(4.98±0.18)、(4.52±0.69)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組患者焦慮評分(35.63±4.85) 分、抑郁評分(31.69±2.58)分均低于對照組的(56.25±5.12)、(58.24±2.49)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。由此可見,鞘內輸注嗎啡對神經病理性疼痛患者進行治療,可優化鎮痛效果,減輕患者疼痛,提升其舒適度,降低不良反應發生率。

綜上所述,鞘內輸注嗎啡用于神經病理性疼痛鎮痛的效果顯著,值得推廣。