以喉狹窄首發的黏膜類天皰瘡1 例分析

張軍軍 梁樂平

喉狹窄是各種原因造成的喉軟骨支架畸形、塌陷或缺失,喉黏膜瘢痕形成或黏膜下組織增生導致呼吸困難的一種疾病,其病因復雜多樣［1］。黏膜類天皰瘡(mucous membrane pemphigoid,MMP)導致的喉狹窄并不多見［2］。MMP 是一種自身免疫性疾病,以反復黏膜小囊泡或水皰為典型表現,以瘢痕增生為特征。病變常累及口腔、眼等處黏膜,較少累及鼻、喉、肛門及生殖器等自然腔道的黏膜,但是,自然腔道受累的后果十分嚴重,尤以喉部黏膜受累引起喉狹窄導致呼吸困難為甚,若搶救不及時,可因窒息而危及生命［3］。本文就1 例MMP 患者引起喉狹窄的病例進行報道,該患者首發癥狀為呼吸困難,但初診醫生未予以重視,最終導致氣管切開,影響患者生活質量,以此引起臨床醫生的重視,為臨床診療提供有益參考。

1 臨床資料

患者女,69 歲,因“呼吸困難1 年半,加重1 d”于2022 年5 月21 日就診于空軍軍醫大學唐都醫院耳鼻咽喉頭頸外科。患者于2020 年12 月底出現呼吸困難,休息后好轉,于當地醫院耳鼻喉科就診,喉鏡發現會厭變形,喉部黏膜粘連,予以抗感染治療后患者呼吸困難未好轉。再次就診,醫生仍以抗感染繼續治療,但癥狀仍反復發作,患者及家屬遂未積極診治。2021 年5 月底,患者晨起刷牙時頰部黏膜疼痛并發現糜爛,不影響進食,否認皮膚水皰、潰瘍、瘙癢,否認眼痛及視力下降,就診于空軍軍醫大學口腔醫院,于口腔黏膜糜爛處取活檢,病理提示：口腔MMP。建議患者至該院皮膚科就診治療,疼痛緩解,但呼吸困難仍間斷反復發作。2022 年5 月21 日,患者自覺呼吸困難加重,休息后不能緩解,甚至吞咽時不能呼吸,急至本院就診。急診以“Ⅲ度喉梗阻、喉狹窄”收治入院。查體：心率110 次/min,煩躁不安；呼吸困難明顯,平靜狀態下可聞及喘鳴音,吸氣時胸骨上窩、雙側鎖骨上窩明顯凹陷。口腔內黏膜光滑,咽腔變小；頸部未觸及腫大淋巴結。喉鏡示：軟腭與咽后壁粘連,并與杓會厭變形、萎縮,并皺襞粘連,雙側杓會厭皺襞明顯水腫,杓間區增厚(見圖1,圖2,圖3)。急查血常規及心電圖未見異常,于2022 年5 月21 日16:00 急診局部麻醉下行氣管切開術,戴7.5#氣囊套管(見圖4),術后患者呼吸平順,于病房內觀察2 d 后更換8 mm 金屬管予以出院,建議于皮膚科繼續治療。隨訪3 個月,患者呼吸好。

圖1 軟腭與咽后壁粘連

圖2 會厭攣縮、畸形

圖3 會厭與杓會厭皺襞粘連、杓間區水腫

圖4 氣管套管下方通暢

2 討論

文獻報道,因喉部黏膜纖維化而出現瘢痕增生是喉狹窄形成的主要機制。事實上,對于喉狹窄患者而言,大多數患者的喉部黏膜纖維化是因為頸部外傷、氣管插管及氣管切開術等因素導致［4,5］。由于部分患者損傷部位和嚴重程度不盡相同,尚無任何一種手術方式可適用于所有患者,甚至有些患者需要多種手術方式相互結合才可能治愈［6］。手術方式包括：喉氣管重建手術(如：肌皮瓣加寬術；甲狀軟骨、肋軟骨加寬術；喉氣管橫行切除端端吻合術；組織工程喉氣管重建術等術式)、激光手術、擴張手術等［7-9］。因喉軟骨支架的畸形或缺失導致先天性喉狹窄的病例少見,但較為嚴重,這類患者可能出生時就因通氣不足、血氧飽和度過低而危急生命,需盡早插管搶救［10］。另外,一些炎性疾病可導致喉狹窄,如梅毒、白喉等造成的特異性炎癥感染,復發性多發性軟骨炎、軟骨膜炎、喉淀粉樣變造成的慢性炎性改變以及韋氏肉芽腫、肉狀瘤病等其他疾病［7,11,12］。作者團隊認為,對于炎性疾病或其他原因導致的喉狹窄患者,以積極尋找病因,治療原發病為主,切忌盲目手術。

本例報道的喉狹窄系MMP 引起。MMP 是一類少見的慢性、自身免疫性、水皰性皮膚病,又稱為瘢痕性類天皰瘡,年發病率約為1.3/100 萬～2.0/100 萬［3］,可侵及多個黏膜部位,造成纖維化或瘢痕增生。其中,口腔黏膜受累最為常見,約占患者群體的80%～90%［13］,口腔黏膜受累的患者中又以牙齦損害較為多見［14］；其次,MMP 可累及眼部,約占65%,患者早期表現為反復瘢痕性結膜炎,因受累黏膜纖維化,患者逐漸會出現瞼球粘連、瞼內翻,甚至角膜角化,最終失明［15］。MMP極少累及喉部黏膜,以喉狹窄之呼吸困難為首發癥狀的患者更為罕見,一旦累及喉部,患者可因聲嘶、咽痛及呼吸困難等癥狀而就診于耳鼻喉科［14］。

Chan 等［16］認為,MMP 若僅累及口腔黏膜(或伴有皮損),通常預后較好,原因是口腔黏膜可以再次上皮化,一般不形成瘢痕,這類被歸為低危患者。對于此類患者,治療方案相對保守,口服中強效的糖皮質激素推薦為一線治療,若效果欠佳或口腔黏膜損害范圍較大,可將潑尼松的劑量調整為0.25～0.5 mg/(kg·d)或加用氨苯砜(25～200 mg/d)。但是,若MMP 累及眼睛、鼻咽部、食管、喉部、生殖器等部位任一處黏膜,應被歸為高危患者,因為即便積極治療,這些部位容易形成瘢痕而導致粘連或瘢痕狹窄進而影響患者生活質量或生命。這類患者需及早系統用藥,且口服糖皮質激素的初始劑量比低危患者要高,建議潑尼松劑量為1～1.5 mg/(kg·d),除可加用氨苯砜以外,還可聯合硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環磷酰胺等免疫抑制劑治療［17］。另外,國外文獻報道,若規范的藥物聯合治療效果欠佳時,對B 細胞的CD20 抗原具有高親合力的單克隆抗體——利妥昔單抗是目前治療高危MMP 患者的新選擇,Maley 等［18］認為利妥昔單抗控制MMP 癥狀不僅更快、更持久,而且副作用少,相對比較安全。國內李曄等［19］也報道,利妥昔單抗聯合糖皮質激素治療可以減少糖皮質激素用量及相關不良反應,提高疾病緩解率,減輕患者經濟負擔。MMP 在臨床上并不多見,以喉狹窄首發的患者更為罕見,結合本例患者,該病的致殘可能性極大,因此,準確的診斷顯得尤為重要,臨床醫生應結合典型的臨床表現、免疫熒光檢查及病理學活檢明確診斷［20,21］

綜上所述,耳鼻喉科醫生應對喉狹窄患者給予足夠重視。本次報道的MMP 患者因呼吸困難為首發癥狀,當地醫生并未排除MMP,患者及家屬對病情也未予以重視,最終導致急診氣管切開。氣管切開雖能緩解患者呼吸困難,但嚴重影響患者的生活質量,并需長期對氣管切開口及套管進行護理,增加了患者及家庭的負擔。因此,耳鼻喉科醫生應重視這類疾病,如能早期干預,或許可避免氣管切開,提高患者生活質量。