老年股骨頸骨折圍術期不同麻醉方式的效果及對血管內皮糖萼的影響

陸小燕，許秀芹

（如皋市第三人民醫院麻醉科，江蘇 如皋 226531）

股骨頸骨折是一種臨床常見的髖部損傷，可使患者喪失行動能力，改變骨骼結構，并伴隨著強烈的疼痛感[1]。老年人常出現股骨頸骨折的原因是其身體反應能力下降、骨質疏松等。手術是股骨頸骨折的常用治療手段，然而高齡患者術中容易出現認知功能障礙、譫妄等應激反應，不利于患者早日康復[2]。血管內皮糖萼（Endothelial Glycocalyx，EG）是附著于血管內皮細胞表面的復合物，具有調節炎癥反應、抗凝等重要作用，疼痛會導致其重要成分脫落[3]。EG是評價麻醉效果及恢復情況的新型重要指標之一。麻醉方式的正確選擇對患者至關重要，必須為其選擇效果更佳、安全性更高的麻醉方式[4]。在臨床實踐中，腰麻與全身麻醉應用于老年股骨頸骨折手術均能取得較好的鎮痛效果，但術后并發癥方面會有一定差異[5]。本研究以我院老年股骨頸骨折患者66例為研究對象，分析腰麻與全身麻醉應用效果，并考察了2種麻醉方式對患者EG水平的影響，旨在為臨床老年股骨頸骨折麻醉方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2021年12月江蘇如皋市第三人民醫院老年股骨頸骨折患者66例，隨機分為對照組、觀察組，各33例。對照組：男、女分別為19例、14例；年齡63～76（69.74±2.25）歲；高處墜落10例，跌倒7例，交通事故16例；合并高血壓10例，合并冠心病4例，合并慢性支氣管炎3例。觀察組：男、女分別為18例、15例；年齡62～75（68.26±2.11）歲；高處墜落9例，跌倒6例，交通事故18例；合并高血壓9例，合并冠心病3例，合并慢性支氣管炎4例。一般資料對比，P＞0.05，組間具有可比性。

納入標準：年齡＞60歲；符合相關診斷標準；患者均簽署知情同意書。

排除標準：重要器官功能不全；腰部感染者；存在手術禁忌證；插管困難者；無自主意識。

1.2 麻醉方法

對照組給予全身麻醉，進行靜脈全麻引導，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）、依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379）、阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025）分別4 ug/kg、0.25 mg/kg、0.8 mg/kg、0.08 mg/kg，肌松滿意后氣管插管，手術治療過程中，靜吸復合麻醉。

觀察組給予腰麻，25G筆尖式腰穿針經腰椎間隙穿刺刺入蛛網膜下腔，注入7.5 mg0.75%布比卡因，患者手術治療過程中，采用鼻導管吸氧。

1.3 觀察指標

密切觀測患者麻醉前、麻醉后以及手術中血壓、心率變化情況；疼痛程度：視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS），評分越低即疼痛感越輕；糖萼損傷標志物：硫酸乙酰肝素（Heparan Sulfate，HS）、透明質酸（Hyaluronic Acid，HA）及多配體聚糖-1（Syndecan-1）；考察術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行分析，血壓、心率、VAS評分以及糖萼損傷標志物水平采用（）表示，行t檢驗，不良反應發生率以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血壓、心率對比

麻醉前，2組血壓、心率數據差異不顯著（P＞0.05），麻醉后及手術中，觀察組血壓、心率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者血壓、心率對比（,n=33）

表1 2組患者血壓、心率對比（,n=33）

2.2 2組疼痛程度對比

術前，對照組與觀察組VAS評分分別為（7.79±1.37）分、（7.81±1.64）分，差異無統計學意義（P＞0.05），術后均有所降低，觀察組VAS評分為（1.95±0.22）分，顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛程度對比（,分）

表2 疼痛程度對比（,分）

2.3 2組EG水平對比

與術前比較，患者治療后糖萼損傷標志物水平均下降，且觀察組水平低于對照組（P均＜0.05），見表3。

表3 2組患者手術前后糖萼損傷標志物水平（,n=33）

表3 2組患者手術前后糖萼損傷標志物水平（,n=33）

注：與治療前比較，★P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.4 不良反應發生率對比

術后觀察組患者發生惡心、嗜睡、頭暈等不良反應的概率為6.06%（2/33），低于對照組的27.27%（9/33），差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 不良反應發生率對比[例（%）]

3 分析與討論

當前，我國老齡化進程的不斷加快，而老年人的骨骼脆性較大，骨密度低，股骨頸骨折發生率逐年上升，對我國老年人生活造成不良影響[6]。該病老年患者若行保守治療，則易引發其他疾病及并發癥，影響患者生存質量，因此，及時的手術治療是其首選干預方式[7]。圍術期的感染、創傷、缺血再灌注損傷等均會對EG造成不同程度的破壞。老年患者大多合并一些呼吸系統、循環系統基礎性疾病，麻醉耐受性較差，患者手術麻醉時血流動力學易發生程度較大的波動，甚至可能出現呼吸抑制，進而加大麻醉風險，危及生命[8]。由此可見，為老年股骨頸骨折患者選擇正確麻醉方式可提高手術療效并改善預后[9]。

全身麻醉作用于大腦會使人喪失知覺。老年患者在應激反應發生時容易出現神經功能失調，而手術過程中麻醉師往往需要增加麻醉效果以提高其耐受程度[10]。麻醉藥物殘余在患者體內，在一定程度上會加速神經細胞的死亡，易引起術后認知功能障礙[11]。腰麻即將局部藥物經腰椎間隙注入珠網膜下腔，這種麻醉方式有效避免了傳統麻醉方式上的缺陷，能保持患者血壓心率的平穩，老年患者常存在基礎性疾病，腰麻具有更好的適應性[12]。與全麻相比，腰麻只需要較少的麻藥劑量就能實現運動阻滯，起效更快，鎮痛效果較為理想，減少EG成分破壞，有利于患者康復[13-14]。可見，在老年股骨頸骨折患者治療中，腰麻安全性較高，能大大減輕患者手術痛苦，應用效果較好。

有研究證實，創傷、炎癥以及液體治療、大手術等會引起EG脫落。其脫落水平又關系到患者的發病率與死亡率，是危重癥患者面臨的嚴峻臨床問題之一。麻醉藥物在一定程度上可抑制炎癥反應，主要通過以下渠道干預：①抑制炎癥因子如IL-1、TNF-α水平；②抑制炎癥細胞的遷移力和吸附力，緩解缺血再灌注損傷；③細胞調節因子譜改變使微循環障礙得到改善；④抑制氧化應激反應，上調唾液酸轉移酶表達與抗氧化酶活性[15]；⑤過量麻醉劑可能通過抑制線粒體功能導致EG脫落，因此在麻醉圍術期管理中必須嚴格控制麻醉藥物用量，遵守相關管理規范，避免因麻醉藥物濫用導致的不良反應[16]。

綜上所述，對股骨頸骨折手術的老年患者實施腰麻的鎮痛效果較好，安全性高，不易發生不良反應，總體效果優于全身麻醉，值得廣泛推廣。