虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)治療高位肛瘺的臨床觀察

葉桑瑜，王 婧，鄭麗華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

肛瘺是由化膿性感染所致的連接肛門(mén)外皮膚的異常通道，以肛周腫塊、硬結(jié)、反復(fù)疼痛、紅腫破潰為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病占我國(guó)肛腸疾病的1.67%～3.6%；在國(guó)外其發(fā)病率約為8%，研究顯示，美國(guó)每年約有20000～25000人患肛瘺[2]。本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡為20～40 歲，男性多于女性。現(xiàn)將虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)治療90 例高位肛瘺患者的臨床療效及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2022年5月于中日友好醫(yī)院收治確診的90 例肛瘺患者的臨床資料。其中男74 例（82.2%），女16 例（17.8%）；年齡20～63 歲，平均36.93±9.32 歲。本研究已通過(guò)中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2022-KY-121-1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以1975 年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議肛瘺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)為診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡10～85歲；（3）無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病，無(wú)惡性腫瘤和造血系統(tǒng)疾病；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因結(jié)核病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等引起的特異性肛瘺；（2）妊娠期和哺乳期婦女；（3）過(guò)敏體質(zhì)患者和精神病患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前囑患者右側(cè)臥位，雙腿屈曲，將肛門(mén)完全暴露，常規(guī)術(shù)前消毒，手術(shù)在全麻下進(jìn)行。用探針經(jīng)外口向瘺管內(nèi)部探入，將食指伸入肛管引導(dǎo)探針走向，在肛管齒線(xiàn)附近找到內(nèi)口，并由內(nèi)口將探針探出，此時(shí)，探針的走行即為瘺管的走行，并可以推斷瘺管的長(zhǎng)度。沿探針將對(duì)應(yīng)的皮膚逐層切開(kāi)，直至形成一梭形創(chuàng)口打開(kāi)瘺管。這種操作方法即為肛瘺切開(kāi)術(shù)，適用于低位肛瘺，也可以作為虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的輔助方法。沿探針切開(kāi)內(nèi)口周?chē)慕M織至0.5～1.0cm處，取出探針。將止血鉗沿探針?lè)较蛱饺牍芮唬敝恋竭_(dá)瘺管頂部，穿透腸壁鈍性造口。助手準(zhǔn)備好4 根10 號(hào)絲線(xiàn)，用止血鉗夾住后退出創(chuàng)口，使絲線(xiàn)經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管，用力打結(jié)固定，此為實(shí)掛線(xiàn)。最后，用止血鉗將相鄰創(chuàng)口之間的炎性組織鈍性分離，并在兩創(chuàng)口之間系活結(jié)，此為虛掛線(xiàn)。以此類(lèi)推，虛實(shí)結(jié)合處理其余病灶（見(jiàn)圖1）。

圖1 掛線(xiàn)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈，指癥狀、體征消失，切口愈合；顯效，指癥狀、體征改善，瘺管降級(jí)為表淺瘺管或皮下瘺；有效，指癥狀、體征改善，仍是單純性經(jīng)括約肌型肛瘺；無(wú)效，指癥狀、體征無(wú)改變，仍是單純性經(jīng)括約肌型肛瘺。同時(shí)，隨訪(fǎng)患者有無(wú)不良事件（尿潴留、排便困難、感染等）及術(shù)后不適等方面，觀察虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)治療肛瘺的臨床療效。

應(yīng)用VAS 疼痛等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛，采用視覺(jué)模擬的方法評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度。0分為不疼，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

應(yīng)用Wenxer 肛門(mén)失禁評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肛門(mén)失禁的嚴(yán)重程度，該量表分為5 個(gè)項(xiàng)目：排氣、稀便、成型便、使用衛(wèi)生墊和生活方式改變。同時(shí)，評(píng)價(jià)這5 個(gè)項(xiàng)目均分為5 個(gè)等級(jí)，分別賦分0～4 分。從不：0次；很少：每月<1次；有時(shí)：每月≥1次且每周<1 次；經(jīng)常：每周≥1 次但每天<1 次；總是：每天≥1次。0 分為正常，滿(mǎn)分20 分為完全性肛門(mén)失禁。分值越高代表肛門(mén)失禁越嚴(yán)重。

2 治療效果

90 例肛瘺患者均采用虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)，臨床特征見(jiàn)表1。患者中有復(fù)發(fā)性瘺管、馬蹄形肛瘺、經(jīng)括約肌間肛瘺等，包括外院手術(shù)失敗病例72例。術(shù)后病理證實(shí)無(wú)結(jié)核性肛瘺及肛瘺癌變。87例患者痊愈，創(chuàng)口愈合良好，痊愈率為96.7%。Wenxer評(píng)價(jià)肛門(mén)失禁程度：10例為1分，4例為2分，1例為4分。9例痊愈患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥：4例為瘢痕瘙癢、不適；2例存在少量分泌物；另3例出現(xiàn)便秘等情況。3例患者癥狀體征無(wú)明顯改變。隨訪(fǎng)1年，所有患者未出現(xiàn)術(shù)后不良事件，VAS評(píng)分均為0。

表1 本組肛瘺患者的臨床特征 （n=90）

3 討論

本研究回顧性地分析了虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)治療高位肛瘺的安全性和有效性。在此次調(diào)查中，患者痊愈率為96.7%。15 例患者無(wú)法完全控制氣液，其原因考慮為：外院術(shù)后形成的瘢痕影響肛門(mén)括約肌的收縮，當(dāng)瘢痕出現(xiàn)“鎖孔樣畸形”時(shí)會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)性或急迫性肛門(mén)失禁；其次，膿腫遷延不愈和長(zhǎng)期炎癥可侵蝕肛門(mén)括約肌，損害肛門(mén)功能。最后，多次手術(shù)可損傷微小神經(jīng)，影響肛門(mén)直腸局部的感覺(jué)功能，增加對(duì)糞便的敏感性，降低直腸的順應(yīng)性，引起肛門(mén)失禁[4]。此次氣液失禁的15 例患者僅表現(xiàn)為偶有稀便和氣體溢出，暫不考慮手術(shù)治療，主要采用飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、應(yīng)用腸道菌群藥物改善大便稠度及頻率。

肛瘺是肛腸科較為棘手的疾病，其發(fā)病主要是由化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核病或克羅恩病的特異性感染。20 世紀(jì)60 年代末Parks 教授和Eisenhammer 教授完善并總結(jié)肛瘺的形成機(jī)制——“腺源性感染”理論，隨后建立了經(jīng)典的Parks分型。認(rèn)為肛腺是感染入侵肛周組織的主要門(mén)戶(hù)，并通過(guò)腺管分支或聯(lián)合縱肌之間擴(kuò)散至肛周間隙，形成括約肌間膿腫，膿腫遷延不愈，并最終發(fā)展為肛瘺。目前，肛瘺的治療方法以手術(shù)為主，但大部分術(shù)式的成功率或遠(yuǎn)期療效仍不樂(lè)觀。如Ratto 等報(bào)道FIPS 的成功率可達(dá)90%[5]，但術(shù)后肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)高[6]；Rojanasakul 等人在2007 年報(bào)告，使用LIFT 手術(shù)的成功率為94.4%，但Wallin 等人在2012 年報(bào)告的失敗率為60%；同時(shí)，也有報(bào)道表明，肛門(mén)推進(jìn)皮瓣技術(shù)會(huì)使高達(dá)35%的患者出現(xiàn)輕度至中度失禁，術(shù)后測(cè)壓時(shí)靜息和擠壓壓力降低[7，8]；而肛瘺塞則直接被認(rèn)為是治療肛瘺相對(duì)無(wú)效的手段[9]。所以，肛瘺的治療和遠(yuǎn)期療效仍然是肛腸科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

目前，肛瘺的臨床治療首選為手術(shù)，其關(guān)鍵在于減少肛門(mén)括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁，同時(shí)處理好內(nèi)口，避免肛瘺的復(fù)發(fā)[10]。盡管與其他外科手術(shù)相比，肛瘺的手術(shù)治療并不復(fù)雜，但其愈合率卻不盡人意。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)肛瘺手術(shù)失敗原因包含以下幾個(gè)方面：（1）內(nèi)口的定位及處理不當(dāng)。內(nèi)口觸診時(shí)常為扣及一凸起或凹陷的小結(jié)節(jié)，有時(shí)有少許觸痛。若在肛鏡下可見(jiàn)齒線(xiàn)區(qū)發(fā)炎后充血腫脹的隱窩，同時(shí)由于肛鏡的擴(kuò)張擠壓作用，有時(shí)也可以觀察到少量膿液[11]。（2）瘺管處理不徹底。肛瘺的手術(shù)原則為引流通暢，遇到瘺管時(shí)可以選擇直接切開(kāi)或者采用虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)，同時(shí)要遵循盡可能保護(hù)括約肌及肛門(mén)正常生理功能的總治療原則[12]。（3）較深支管和腔隙頂部的引流不通暢。特別是直腸后間隙和坐骨直腸窩，若術(shù)中為保留括約肌導(dǎo)致病灶敞開(kāi)不徹底，就會(huì)非常容易發(fā)生二次感染[13]。

4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

回顧我科收治的肛瘺病例，現(xiàn)將手術(shù)方式及引流線(xiàn)的選擇、手術(shù)原則、術(shù)中特殊情況處理及術(shù)后并發(fā)癥處理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

4.1 手術(shù)方式的選擇

低位肛瘺，即瘺管位于肛門(mén)內(nèi)括約肌深部以下的肛瘺，一般采取單純的肛瘺切開(kāi)術(shù)。高位肛瘺，即瘺管位于肛門(mén)內(nèi)括約肌深部以上的肛瘺，一般采取虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)。

4.2 引流線(xiàn)的選擇

膠線(xiàn)引流和絲線(xiàn)引流是治療高位肛瘺常用的掛線(xiàn)方法，二者均具有引流和緩慢切割的作用。但絲線(xiàn)引流具有一定優(yōu)勢(shì)，具體如下：（1）膠線(xiàn)引流通常使用橡皮筋進(jìn)行彈性勒割，需要多次緊線(xiàn)，導(dǎo)致愈合慢，疼痛感強(qiáng)烈；絲線(xiàn)引流不需要多次緊線(xiàn)，術(shù)后21d 左右即可拆線(xiàn)，患者疼痛感較輕。（2）膠線(xiàn)引流需要緩慢勒割肛直環(huán)，導(dǎo)致大部分患者對(duì)稀便、腸液及氣體控制能力下降，造成了不完全性肛門(mén)失禁[14]；而絲線(xiàn)引流僅部分勒割肛管直腸環(huán)，既可保證病灶的勒割，又可保護(hù)括約肌功能，盡可能地保留正常組織。（3）膠線(xiàn)引流術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較大瘢痕、溝槽樣畸形，導(dǎo)致腸液外溢出現(xiàn)肛門(mén)瘙癢潮濕；絲線(xiàn)引流組織損傷小，不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后瘢痕畸形、肛門(mén)移位等后遺癥。（4）在術(shù)中，絲線(xiàn)引流相較于膠線(xiàn)，結(jié)扎力度更加緊實(shí)，切割力度更大；且絲線(xiàn)的局部不適與異物剌激感小于膠線(xiàn)；（5）相較于膠線(xiàn)引流，多股絲線(xiàn)更加有利于分泌物的吸附，促進(jìn)引流通暢。

4.3 術(shù)中操作要點(diǎn)

（1）直接切開(kāi)齒線(xiàn)以下的瘺管，因?yàn)辇X線(xiàn)以下的肌肉只涉及外括約肌皮下部外括約肌淺部、內(nèi)括約肌下緣，直接切開(kāi)不會(huì)影響肛門(mén)功能。（2）術(shù)中活動(dòng)性出血較多，首選結(jié)扎止血。若使用電刀止血，后期結(jié)痂脫落會(huì)有再次出血的可能。（3）對(duì)口引流：對(duì)口引流需根據(jù)壞死腔隙的范圍決定。若壞死腔隙過(guò)大，要以壞死腔正中線(xiàn)為界，在原切口對(duì)側(cè)做對(duì)口引流，否則會(huì)導(dǎo)致引流不通暢，容易蓄積膿液導(dǎo)致復(fù)發(fā)。對(duì)口引流的創(chuàng)口一般靠近壞死腔的最外側(cè)，切口長(zhǎng)度2～3cm 即可。壞死腔最外側(cè)距離原切口<2cm 時(shí)，不需要做對(duì)口引流；若>2cm，則需要做對(duì)口引流（見(jiàn)圖2）。（4）僅對(duì)肌肉組織進(jìn)行掛線(xiàn)，切忌在皮膚上掛線(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。（5）在術(shù)中要多次探查瘺管的走行及位置，一定要探清所有瘺管及內(nèi)口，高質(zhì)量處理壞死病灶。（6）術(shù)后不再緊線(xiàn)，可以減輕患者痛苦，也可以減小損傷。

圖2 對(duì)口引流示意圖

4.4 虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)的手術(shù)原則為“低切、高掛、不緊線(xiàn)”

（1）低切：齒線(xiàn)以下皮膚覆蓋的瘺管部分直接逐層切開(kāi)，并適當(dāng)延長(zhǎng)創(chuàng)口，便于引流。若切開(kāi)過(guò)程中活動(dòng)性出血較多，也會(huì)選擇在低位掛線(xiàn)。（2）高掛：將止血鉗沿探針?lè)较蛱饺牍芮唬敝恋竭_(dá)瘺管頂部掛線(xiàn)，可以達(dá)到雙向等壓引流的目的。（3）不緊線(xiàn)：術(shù)后不再緊線(xiàn)，21d 左右根據(jù)傷口愈合情況拆線(xiàn)。

4.5 臨床經(jīng)驗(yàn)

我們發(fā)現(xiàn)大部分高位肛瘺的內(nèi)口起源于6 點(diǎn)（右側(cè)臥位），向3 點(diǎn)或9 點(diǎn)蔓延，形成瘺管或封閉的死腔，所以在手術(shù)過(guò)程中會(huì)選擇固定的切口并結(jié)合病灶情況靈活變通。首先從6 點(diǎn)切開(kāi)，分別向左右探查壞死空腔，在3點(diǎn)和9點(diǎn)處做放射狀切口分別實(shí)掛線(xiàn)，6 點(diǎn)～3 點(diǎn)，6 點(diǎn)～9 點(diǎn)虛掛線(xiàn)。若瘺管仍向前延伸，可以靈活在1 點(diǎn)或11 點(diǎn)處對(duì)口引流（此切口不掛實(shí)線(xiàn)）。

本次回顧總結(jié)病例我們發(fā)現(xiàn)，肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵是在探清所有的瘺管及病灶的情況下，保證引流通暢。而掛線(xiàn)術(shù)目前仍然是保證充分引流的一線(xiàn)手段，在不斷改進(jìn)的過(guò)程中沿用至今。虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)以雙向等壓引流理論為基礎(chǔ)，將實(shí)掛線(xiàn)切割與虛掛線(xiàn)引流相結(jié)合，通過(guò)掛線(xiàn)的“以線(xiàn)代刀”的特點(diǎn)，緩慢切割受累的肌層，既保證了肛門(mén)直腸環(huán)內(nèi)口及感染部位的勒割，又不需要分次緊線(xiàn)、不完全勒斷肛直環(huán)，可保護(hù)括約肌功能，盡可能地保留正常組織，以免產(chǎn)生術(shù)后瘢痕畸形、肛門(mén)移位等后遺癥[15]。并且絲線(xiàn)的吸附性較好，也保證了深部感染灶的充分引流。本次病例總結(jié)旨在闡述運(yùn)用虛實(shí)結(jié)合掛線(xiàn)術(shù)治療高位肛瘺的經(jīng)驗(yàn)，我們將持續(xù)關(guān)注高位肛瘺患者，術(shù)后積極隨訪(fǎng)，以提高其生活質(zhì)量。