黃土湯治療危重癥應激性潰瘍消化道出血的臨證經驗

張河敏，劉 馨，席子怡，王 蘭

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 急診科，北京 100700）

中國應激性潰瘍防治指南將應激性潰瘍（stress ulcer，SU）定義為機體在嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等應激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者并發(fā)消化道出血及穿孔，增加病死率[1]。據(jù)報道，胃腸道黏膜損傷在應激后數(shù)小時內即可發(fā)生，在急診科及重癥監(jiān)護病房（ICU）對入院1～3d 的危重患者行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)3/4 以上患者均有不同程度的胃黏膜損傷，其中應激性潰瘍并發(fā)消化道出血的患者約占10%，并發(fā)消化道穿孔的概率約為1%，若并發(fā)消化道出血甚至穿孔，死亡風險將大大提高，平均病死率高達60%，且在死亡的ICU 患者中占比逐年升高[2]。國內流行病學調查顯示，急性胃黏膜病變已經是我國上消化道出血的第二常見原因[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學對應激性潰瘍的處理主要為抑酸治療，出血者使用止血藥或內鏡下介入手術等直接止血方式治療。中醫(yī)藥在應激性潰瘍干預方面亦取得了較好的臨床療效，為治療應激性潰瘍提供了新思路。

1 病因病機

中醫(yī)古代文獻并無應激性潰瘍相應的病名，現(xiàn)代醫(yī)家多認為，根據(jù)其出血等臨床表現(xiàn)，可大體將其歸屬于血證。但與單純血證不同，其癥狀還常見神志異常，病理上又見胃黏膜彌漫性損傷、潰瘍和出血，其病位歸于心與脾胃。心主血藏神，如《素問·靈蘭秘典論》所言：“心者君主之官，神明出焉……故主明則下安，主不明則十二官危，使道路閉塞而不通，形乃大傷。”脾主統(tǒng)血，如《難經·四十二難》所言：“（脾）主裹血，溫五臟。”脾包裹血液，使其不外溢，血循常軌運行于經脈之中以溫養(yǎng)五臟。又如《醫(yī)門棒喝》云：“升降之機者，在于脾土之健運。”脾胃居中焦，脾升胃降，為氣機升降之樞紐，調節(jié)氣血流通。本病受各種應激因素影響，致心神受擾，神明失主，中焦氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外加重潰瘍出血。病機總屬氣血失調、陰陽失衡，分為虛實兩端。急危重癥患者中，實者可見于膿毒癥感染或燒傷之熱毒內陷，邪熱熾盛而熱迫血妄行等；虛者可見于術后、休克之脾胃氣虛，脾陽虛衰。

2 脾氣虧虛為核心病機

脾虛為發(fā)生應激性潰瘍出血的根本。從中醫(yī)角度看，機體致病總屬邪盛正衰。所謂“正氣存內，邪不可干”，又有《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“四季脾旺不受邪。”金元四大家之一李杲認為“脾胃當為元氣之本”，若傷脾胃之氣，元氣不充百病由生。《脾胃論·腸澼下血論》指出下血多由脾虛復感濕邪所致，即所謂“客氣盛而主氣弱也”。結合現(xiàn)代臨床經驗實踐，認為應激性潰瘍出血的核心病機當為脾氣虧虛，復因各種應激因素影響陽氣受損，致脾虛不能攝血，可見便血吐血等表現(xiàn)。血出而脾愈虛，血不得生，日久脾愈虛，則血溢愈烈，形成惡性循環(huán)。

消化道出血是應激性潰瘍的常見并發(fā)癥。根據(jù)危重患者胃腸功能特點，應激狀態(tài)下血液重新再分配，為保證心腦等“重要器官”的血液供應，血液在全身重新分配，胃腸道血管收縮，血流量減少胃腸即處于缺血缺氧狀態(tài)，易出現(xiàn)應激性潰瘍并發(fā)出血[4]。其次，腸黏膜血運結構特點決定了其容易出現(xiàn)缺血缺氧。腸黏膜具有特殊的血管解剖結構，應激狀態(tài)下對血流量、血壓變化更為敏感，更易發(fā)生缺血缺氧損傷，導致消化道出血[5]。在此也可用脾虛失攝理論來闡釋。

脾虛失攝究其根本則為氣血失衡，脾統(tǒng)血的作用主要通過氣對血的固攝作用實現(xiàn)。《素問·經脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”血來源于食入的水谷精微，為中焦脾胃所化，其吸收賴于脾氣的轉輸與散布，故氣行則血行。而脾虛失攝又與脾陽健運密切相關，脾氣的推動還需要脾陽溫煦，脾陽虛衰則難以統(tǒng)攝血液。黃土湯善治“遠血”，在諸多脾陽虛不能攝血而引起的出血性疾病中應用廣泛。

3 黃土湯在危重癥應激性潰瘍出血治療中的應用

3.1 黃土湯溯源

東漢張仲景在《金匱要略》的《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中首次論述黃土湯，原篇條文如下：“下血，先便后血，此遠血也。黃土湯主之。”黃土湯方：甘草、干地黃、白術、炮附子、阿膠、黃芩各三兩，灶心土半斤。上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。（現(xiàn)代處方伏龍肝120g，生地黃60g，余藥各15g）。

3.2 黃土湯方證解讀

黃土湯中重用灶心土，又名伏龍肝。灶心土在性味上為辛散微溫，歸屬于脾胃二經，具有辛溫散寒，溫熱健脾之功，做為君藥統(tǒng)率其他六味藥。其他六味中附子、白術用于扶陽，阿膠、黃芩與地黃用于滋陰，甘草調和諸藥。附子回陽救逆補火助陽專補腎陽，白術性溫味苦健脾益氣燥濕利水補脾氣，灶心土與二者配伍，對脾腎陽虛氣不攝血有更好的幫助。在治療血證時，滋補陰血同樣重要，所以用地黃、阿膠補血養(yǎng)血。黃芩苦寒清熱，一方面苦味藥能堅陰，另一方面可制約陽熱過盛。縱觀此方，補氣扶陽同時益陰，剛柔并濟，寒溫并用，以資黃土湯溫陽健脾，養(yǎng)血補血之用。

3.3 黃土湯“遠血”之謂及現(xiàn)代應用

黃土湯證如原文謂“遠血”，《金匱》以先便后血釋“遠血”，而后世醫(yī)家對遠血的含義理解不一，多從部位而言，遠之所及，在于腸與脾胃，主治脾陽虛衰，不能統(tǒng)血證。癥狀上還應包括大便失禁或溏，黑便，肢冷，面色蒼白、脈細遲者。正如清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治療法》中言：“血色黑暗，脈遲，手足冷者，屬虛寒，黃土湯主之。”而現(xiàn)代醫(yī)學中上消化道出血與“遠血”含義相似，但出血與大便先后除了與部位遠近相關，還當考慮出血量的大小。

此外，黃土湯亦主“吐、衄血”，《血證論》中還補充為“下血崩漏之總方”，陳修園更是評價此方：“不獨糞后下血方也，凡吐血，衄血、大便血、小便血，婦人血崩及血久不止，均可統(tǒng)治之。”臨床用藥發(fā)現(xiàn)以及檢索現(xiàn)代黃土湯應用也佐證了黃土湯不僅適用于便血，吐、衄血以及崩中也確有療效[6]。因此，當從病機而論，凡脾胃虛寒之血證，均可考慮運用黃土湯。現(xiàn)代應用可包括消化性潰瘍出血、消化道腫瘤、胃黏膜病變等上消化道出血，也可用于部分直腸息肉、痔瘡肛裂、鼻衄、功能性子宮出血、尿血等。總之，黃土湯方的主治范圍雖經歷代的使用有所擴大，但主要還是集中在治療上消化道出血，以便血為主。

3.4 黃土湯現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明，黃土湯具有鎮(zhèn)靜止嘔、收斂止血、加強免疫等功能。主要成分灶心土含硅酸、氧化鉛、氧化鐵，另含氧化鎂等多種微量元素，其能促進凝血，增加血小板活性，抑制纖維溶解酶[7]。白術活性成分揮發(fā)油、內酯與多糖等，可發(fā)揮抗炎、調理腸道菌群與促進腸道蠕動等藥理作用[8]。附子主含烏頭堿等雙酯生物堿，具有強心、擴血管，延緩胃腸排空，糾正胃腸動力紊亂等作用，對治療胃炎、胃潰瘍有一定的功效[9]。生地黃可以通過抑制胃腸黏膜損傷達到保護胃腸道的功效[10]。黃芩中有效成分黃芩苷、黃芩素具有抗炎、抗?jié)兊乃幚硖匦訹11]。甘草中的皂苷類有效成分通過清除自由基發(fā)揮抗氧化損傷的作用；穩(wěn)定胃內酸堿度則由甘草酸等有效成分抑酸實現(xiàn)，減輕潰瘍程度；除此之外，甘草中所含的生胃酮還能抑制胃蛋白酶活性，促進胃液分泌，延長胃黏膜上皮細胞生存時間[12]。

3.5 黃土湯類方治療血證的用藥心得

王蘭教授師承國醫(yī)名師姜良鐸，擅從“通調三焦”方面切入疾病。在臨床使用黃土類方治療血證時，治以辛開苦降、通調三焦之法。正如黃土湯證屬陽虛濕困脾土，中焦氣機升降失司，統(tǒng)攝無權而血溢脈外。脾胃氣虛貫穿疾病發(fā)展始終，當樞轉脾胃之氣。臨床多在黃土湯基礎上，選用柴胡、黃芩、半夏、枳實、枳殼等調理氣機。病在半表半里者，取義于小柴胡方，予柴胡、黃芩、半夏溝通里外之氣機。而枳殼性浮兼通肺胃氣分，行氣寬中，枳實性沉兼能入肝脾血分，破氣消積，二者合用條達脾胃氣機，通上導下。桔梗辛開苦降更助枳實、枳殼梳理肺之氣機。三藥配伍發(fā)揮升降肺脾之氣、開郁化痰的作用。另外還可予黨參、黃芪、白術等補益肺脾之氣；生地、麥冬、黃連等滋養(yǎng)胃陰，靈活選用，隨證加減[13]。

同時，黃土湯在臨床應用中存在一些值得關注的問題。如在灶心土煎藥方式上，多數(shù)醫(yī)者采用單煎灶心土，取其清液入藥煎煮。也有學者認為，灶心土有效成分難溶于水，煎煮出的不溶性液體可以保護胃腸道黏膜，主張將其粉碎為小塊后與其他藥同煎，能更好發(fā)揮其療效[14]。再者，部分醫(yī)者支持阿膠烊沖，相比于煎煮，烊沖更便于服用。然阿膠同灶心土同煎煮可增加二者接觸面積。且張仲景指出本藥煎煮當以：“右七味，以水八升，煎取三升，分溫二服。”烊沖只能方便服用而不能達到與灶心土混勻的效果。臨床上也常觀察到，灶心土常為赤石脂所代替，療效差強人意。現(xiàn)如今灶心土藥材來源難尋，如何通過傳統(tǒng)炮制工藝與現(xiàn)代創(chuàng)新工藝結合使臨床醫(yī)生有藥可依也逐漸引起人們重視[15]。

另外，黃土湯選擇口服或鼻飼或保留灌腸，根據(jù)患者情況而定。重癥患者每日一劑，可早晚分次胃管注入，亦可少量多次胃管入。需先行胃內容物殘留量引流，再注入藥液。若采用中藥保留灌腸方式，選取側臥位為宜，以細軟肛管插入肛門約15～30cm，每次給藥量100～150ml，緩慢滴注，保留4h以上，方便藥液吸收。

4 驗案舉隅

患者，女，78 歲。2020 年2 月7 日入院。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎危重型。于3月31日出現(xiàn)暗紅色血便，全天量約900ml。胃腸鏡結果示：胃腸道彌漫性滲血。氣管切開機械通氣輔助呼吸，ECMO 輔助呼吸循環(huán)，CRRT 血液凈化治療，平素便稀量少，1～2 次/d。望其失神，面色晦暗少華，形體消瘦。舌體攣縮，舌淡暗少津，舌體可見潰瘍，無苔。脈微細無力。中醫(yī)診斷：濕毒疫（內閉外脫證）血證（便血）。治療：在西醫(yī)標準治療基礎上益氣養(yǎng)陰固脫，健脾攝血。予西洋參30g，生黃芪30g，生地15g，麥冬15g，仙鶴草30g，功勞葉15g，艾葉碳9g，地榆20 克，三七9 克，炮姜碳9 克，黃連9 克，炒白術30g，澤蘭15g，炒枳殼10 克，阿膠珠30 克，豬苓30 克，茯苓30 克，炒白芍15 克，當歸10克，青蒿20 克，丹皮12 克，伏龍肝300g（單煎）濃煎至100ml，分四次胃管入，每日一劑，共4劑。

4 月5 日會診，患者當天排暗紅色血便380ml，褐色稀便150ml。舌體攣縮減輕，舌淡暗少津，舌體散在潰瘍，少苔。脈微細無力。原方加柯子肉10g，馬齒莧30g，3 劑，煎服法同前。4 月7 日出血止，排黃色稀便520ml，舌淡暗少津，舌體潰瘍較前改善，少苔。脈象微細無力。停服上方，后根據(jù)患者病情變化辨證論治，未再使用止血藥。

按：新冠肺炎危重癥患者中后期常見急性消化道出血，而臨床發(fā)現(xiàn)老年患者發(fā)病率明顯高于青中年。青中年患者機體抵抗力強，病情輕，預后良好，老年患者身體機能衰退，脾胃虧虛，所謂“年老者胃日弱，容納少而傳化遲”。且老年人基礎疾病繁多，出血易反復，易從虛化、寒化。本案患者為老年女性，平素脾胃虧虛。胃鏡檢查見鏡下彌漫性滲血，腸鏡下亦可見結腸彌漫性滲血。從中醫(yī)病機認識方面，患者便血伴乏力、四肢不溫、平素大便質軟偏稀，屬脾陽虛衰，氣不攝血，脾不統(tǒng)血之象。結合舌脈，法當溫陽健脾，予黃土湯加減治療。

在黃土湯原方上，舍去附子與甘草。用炮姜替代附子，因附子性走，大熱過燥以防動血，炮姜性守，更增艾葉、三七以長溫經止血之效。棄甘草不用，一因本案患者脾陽虧虛，中陽不足而致諸濕腫滿，甘緩而壅氣，恐加重其中滿；再者甘味藥性緩而柔潤，在急證運用中有其局限性。另外，方中加入西洋參、黃芪以補肺脾之氣；仙鶴草、功勞葉補氣而虛火不生；黃連清熱燥濕，通降胃氣，枳殼理氣寬中以升舉陽氣，二者共同調理上下之氣機；麥冬、白芍收澀養(yǎng)血；地榆涼血止血，澤蘭活血祛瘀；小便不利者，予豬苓、茯苓利水滲濕；青蒿、丹皮助藥入血分，以清里熱。值得一提的是，方中選用生地黃而非熟地，因生地本身可滋養(yǎng)陰血，又可清熱涼血，制約溫燥藥性，以防動血耗血，較熟地黃更適用于急性出血期。縱觀此方，意在益氣養(yǎng)陰固脫，健脾攝血。患者服藥4d，便血量明顯減少，原方加訶子肉斂肺止咳、澀腸止瀉，馬齒莧清熱利濕，再服2d，便血止，蓋黃土湯溫陽健脾，養(yǎng)血止血功不可沒。