基于《四圣心源》探討心力衰竭的病機與辨治

杜藝菲，許佳穎，任景怡

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 心臟科，北京 100029）

心力衰竭（簡稱心衰）是由任何心臟結構或功能異常所致的、以心室充盈或射血功能受損為特點的一組復雜臨床綜合征，以呼吸困難、疲乏、心悸、雙下肢水腫、活動受限等為主要表現[1]。隨著經濟發展與社會投入的增加，目前我國心衰的規范化診治已得到進一步推廣，但心衰仍面臨“預后差、難治療”等諸多挑戰[2，3]。許多接受最大限度治療后的心衰患者仍有保留癥狀和殘余風險，已造成巨大的公共衛生負擔[4]。中醫藥在改善心衰患者生活質量、減輕臨床負擔方面具有獨特優勢[5]，基于經典中醫理論的現代心衰辨證論治探討有著重要意義。《四圣心源》是清代醫家黃元御的核心論著，為其學術理論及臨床經驗之集大成之作[6]，其“一氣周流，土樞四象”的思想內涵，可系統闡釋臨床中心衰的病機，并對其辨證論治具有指導意義，現于閱讀經典后將本病的辨治思路總結如下，以期為臨床管理心衰提供參考。

1 “一氣周流，土樞四象”理論探討

“一氣”理論始見于《黃帝內經》，秉“氣一元論”之哲學內涵，歷經數代發展，至清代建立完備體系，由醫家黃元御在《四圣心源》中提出，歸納為“一氣周流，土樞四象”。黃氏在《天人解》開篇中提到：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。”提出“一氣”的內含是陰陽，“一氣”之后，黃氏又再次提及“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”，表明“一氣”的實質亦是“中氣”，并引出了“土樞四象”這一核心模型。“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”，描繪了“四象”以“中”“土”為核心樞紐參與的“圓運動”。如《臟腑生成》篇中言：“土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。”其中，“四象”既對應“水、火、金、木”，又可延伸為腎、心、肺、肝四臟，以中焦脾胃（土）為核心，木火之氣主左升，金水之氣主右降，實為“一氣周流”，各臟氣機升降有秩、運序有常，共同構成人體發揮正常生理功能的基礎。

2 基于《四圣心源》主要理論的心衰病機

目前認為，心衰的基本病機在于本虛標實，本虛指“氣血陰陽虛衰”，標實則是指瘀血、痰飲的致病因素。基于《四圣心源》主要理論，筆者認為中土虛衰是造成心衰的核心要素，中氣不振，“一氣周流”不暢，造成體內瘀、痰、水等病理產物的堆積；氣行受阻進一步加重，“四象輪旋”失職，陰陽氣血失調，津液輸布失常，最終導致疾病的發生發展。

2.1 中土虛衰，血瘀于內

《天人解》中提到：“腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本；心火清降而化金者，緣戊土之右轉也，是以胃為化氣之原。”脾胃屬土、居中，為人的后天之本，中土健運，則人的氣血生化有源，正常的生理功能方得以發揮；若中土虛衰，則氣血乏源，氣化不利，血行失常，致以血瘀于內，阻遏臟腑氣機，日久則見水、飲、痰、濕等病理產物的出現，并導致呼吸困難、心悸、乏力、水腫等心衰相關癥狀。黃氏在《四圣心源》內的理論闡釋十分重視中焦土氣，認為“四維之病，悉因于中氣”。心主血脈，而血液的生成與運行亦離不開中焦脾胃的運化有常，因此，在關注“瘀”之為標的同時，更要理解“虛”之為本，固護中土是辨治心衰時所要兼顧的原則之一。

2.2 金不降斂，水寒無升

肺為辛金，主降、性斂；若金不降斂，肺氣上逆，則可見“痞悶噯喘”，即心衰患者中常見的呼吸困難、胸悶、憋喘等癥狀。另一方面，氣機壅滯也會影響水液輸布，《雜病解》中提到“大凡陽虛土敗，金水堙菀，無不有宿痰留飲之疾”，表明痰飲之邪本由中焦土衰，同時又與肺腎二臟的功能失調密切相關。腎者，主水、納氣，黃氏認為“陽盛于上而生于下，水中之氣，是曰陽根”，同時提到“脾陷之根，因于土濕，土濕之由，原于水寒”，表明水寒則土濕，氣陷而無升，陽氣所遏之處，周流不暢，氣化失常，水布失調，最終導致痰濕、水飲等病理因素的出現。

2.3 木郁而陷，氣失條達

“凡病之起，無不因于木氣之郁。”肝主藏血，與血液運行密切相關，同時，全身氣機的調暢亦有賴肝木疏泄之功。黃氏認為，肝木的郁滯與血瘀關系密切，“肝木左郁而血病……血病則凝瘀而不流”。肝主升，土為樞，故中氣下陷時肝木的升發也將受到抑制，“肝血不升之原在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達之路”。另一方面，肝的疏泄功能有賴于腎陽的溫煦，“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之原，則根于坎中之陽”，“坎陽虛虧，不能生發乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”。坎陽即腎中之陽，一身陽氣之主，是以腎陽虛衰，肝木因陷，則血中溫氣不足，血瘀與氣損將并見。故察心衰之病機須關注到肝木之條達與否，兼顧血行有暢與氣行有常兩個方面。

3 基于《四圣心源》探討臨床心衰治療

為規范化中醫藥管理，1997 年10 月國家技術監督局發布的國家標準《中醫臨床診療術語·心系病類》中明確了“心衰”這一病名。心衰總屬本虛標實之證，臨床中可分證論治為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證等。辨治時須抓住主要矛盾且兼顧全局。應用黃氏的“一氣周流”相關理論可概述心衰疾病全貌，分析辨證之要，同時提供施治思路，指導遣方用藥。

3.1 補中培土復氣機

黃氏在辨治各類疾病時始終將土放于四維之“中”，認為升降之權，全在中土[7]，中土樞運有異，則四維輪旋失常，故其施治尤重中焦土氣。一項基于證候要素的心衰相關研究[8]提示，心衰病性因素尤以氣虛為首，故補中培土以調復氣機是其證治關鍵所在。《勞傷解》中言“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓”，提出固護中焦土氣的關鍵在于“補火”與“瀉水”。其中，人參為大補元氣之品，補中培土效佳，同時其有效成分具有保護血管內皮、抑制心室重構、改善心律失常等作用[9]；干姜辛熱守中，可行回陽通脈之功，助土樞以復氣機，現有研究表明附子配伍干姜可通過調節血流動力學紊亂、抑制神經內分泌系統異常激活、增強心肌能量代謝等途徑發揮抗心衰作用[10]。另一方面，甘草炙用補土益氣，擅長健脾，且能調和諸藥，而茯苓擅利水滲濕，又可益脾和胃、養心安神，此二味行培土之功的同時，亦有瀉水利濕之效，在治療中土虛損且常飲停于內的心衰患者時亦要考慮應用。現代名家鄧鐵濤教授認為心衰病位在心但不局限于心，其與五臟相關且尤重于心脾，對于慢性心衰患者，中醫藥的介入治療必須重視綜合調理，尤其以調理脾胃為先[11]。

3.2 斂金溫陽助氣運

黃氏認為若中焦受阻，氣機郁滯，肺金不降，則會出現“痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證”，故斂金降氣之品的應用對心衰也十分重要。黃氏善用麥冬、芍藥之品，收斂清利而不耗陽，是以氣有所斂，行有所憑，水液運化方可有常。另一方面，“氣不離水，水不離氣，氣滯則水凝，水積則氣聚”，心衰患者亦常見氣滯與水停并具，黃氏遵仲景之法，“腰以下腫，當利小便，便利則水行而氣亦達矣”，利水與行氣相輔相成。黃氏亦擅培土而生陽，如針對陽虛之證的天魂湯，其中干姜、附子暖脾溫腎，助長溫氣而陽有所化。

3.3 疏木解郁調氣行

《勞傷解》中言：“以血藏于肝而實生于脾，肝血溫升而化陽神，即脾土之左旋而變化者也。是宜升肝脾以助生長，不止徒溫腎氣也。”所謂“見肝之病，知肝傳脾”，利用茯苓、白術、甘草可補土疏木，調暢肝木之氣，培以生化之源。又如桂枝之品，可“行血分”“達營郁”，擅于扶陽，又可調木氣，臨床研究也進一步表明桂枝湯治療慢性心衰可有顯著療效[12]。若瘀血表現突出，或兼爪甲不榮、脈澀或弦等陰血虧虛之象，可酌情加用三棱、莪術破血行氣，或加阿膠、當歸等活血補血，疏調左路氣機以助血行。“血瘀之證，其下宜溫，而上宜清……若木郁而為熱，乃變溫而為清……”是以辨寒熱之機，借疏木之力，調陰陽之變，平郁滯、痰飲之象。

4 驗案舉隅

患者，女，72 歲，于2021 年3 月15 日初診。主訴：雙下肢水腫2 年余，加重伴憋喘1 周。患者2 年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，活動后可稍減輕，就診于當地醫院予托拉塞米片（20mg，qd）口服治療后水腫癥狀緩解。1 周前患者無明顯誘因出現雙下肢水腫加重，并伴憋喘，夜間自覺平臥不適，活動耐量較前明顯下降，于當地醫院行利尿等對癥治療。后于我院就診，實驗室檢查：cTnT 0.019ng/ml,NT-proBNP 3487pg/ml，考慮診斷為“慢性心力衰竭急性加重”。超聲心動圖：LVEF 49%，雙房擴大，左室稍大，主動脈瓣反流（輕度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（重度），肺動脈高壓，主肺動脈及分支增寬，左室舒張功能減低。KCCQ-23 評分為40 分。患者既往高血壓、2 型糖尿病、高脂血癥病史。患者神清，精神欠佳，胸悶憋喘，活動后氣促，下肢可凹性水腫，四肢欠溫，食欲差，入睡難，大便偏稀。舌黯苔白膩、邊有齒痕，脈沉細。西醫診斷：射血分數降低型心力衰竭，心功能Ⅱ～Ⅲ級（NYHA 分級）。中醫診斷：心衰，陽虛水泛證，證屬中土虛衰、水寒金逆。

治以健脾益氣、溫陽利水、降氣平喘。在口服沙庫巴曲纈沙坦片、螺內酯片、恩格列凈片、阿托伐他汀鈣片、托拉塞米片等西藥治療的基礎上，予以中藥湯劑口服改善癥狀。處方：黨參片10g，麩炒白術15g，黃芪20g，附片6g，干姜6g，炙甘草15g，桂枝12g，茯苓30g，麥冬10g，白芍10g，桔梗12g，制遠志10g，當歸12g，川芎3g，14 劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2021 年3 月29 日）：服藥2 周后自覺下肢水腫較前緩解，但仍有間斷胸悶憋喘，食欲一般。舌淡苔稍膩，脈沉。辨證同前，仍見中焦斡旋失司、肺氣上逆，上方更茯苓為20g，加葶藶子10g、澤瀉10g、陳皮6g，14 劑水煎服，以斂金氣、助水行、健脾運。余西醫對癥藥物繼續服用。

三診（2021 年4 月12 日）：憋喘較前明顯緩解，食欲改善，睡眠尚可，雙下肢仍偶見水腫。舌淡，脈沉細。辨證同前，上方繼續服半月后停用。囑其規律服用西藥，避免受寒。半年后隨訪KCCQ-23 評分為72 分，且未發生再入院等事件。

按：此例患者系慢性心衰急性加重，察其癥脈，概因中焦虛衰、土濕欠運，水寒無升、陽難上溫，金不降斂、肺失肅降，最終造成水瘀俱停、諸癥加劇。治宜健脾益氣、溫陽利水、降氣平喘，從而健運中土、達益坎陽、清斂金氣，恢復四象輪旋的正常功能。其中，黨參、白術健中補脾，以固護中土為重，滋養后天氣血生化之源；黃芪為補氣要藥，可升舉陽氣，助復“一氣周流”，另有相關研究[13]表明黃芪的有效成分能夠改善氧化應激障礙、心肌肥大和過度炎癥等病理過程所致的心臟重構等。遣方中以黃氏所創天魂湯為基礎，方用炙甘草、茯苓培土瀉濕，干姜、附片暖脾溫腎，黨參、桂枝達木扶陽，共奏健脾溫陽之功。“肺金不斂，君相升泄，則心液消亡”，麥冬、芍藥可雙清君相之火，斂金清利且固護陰液。另有當歸、川芎活血行氣，桔梗宣肺利膈，遠志寧心安神，諸藥相合，在補氣扶土的基礎上，助益周身氣機流轉，從而實現恢復“四象輪旋”的正常功能。二診患者仍有胸悶憋喘表現，納差，且輕微水腫，故在前方基礎之上，加用葶藶子斂金利水平喘，澤瀉利水滲濕，水利則氣行，又以陳皮理氣調中，合建中補土之要，復臟腑氣機之常。

綜上，心衰治療應在抓住中土虛衰之核心病機要素的基礎上，運用一氣周流理論，注重臟腑辨治，最終實現恢復機體中土斡旋、左升右降、輸布有常的狀態，達到改善癥狀、生活質量及預后的目的。