轉甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變1例

楊亞柳，閆夢雯，王玉娟，吳文靜，李佳慧*

（1.中日友好醫院 心臟科，北京 100029；2.山西省長治市中醫研究所附屬醫院 心病科，長治 046011）

男性，84 歲，主因“間斷胸悶5d”就診于我院心臟科門診。患者5d 前做家務時出現胸悶、心悸，持續時間不定，休息后改善，夜間可平臥。門診心梗四項檢查示肌鈣蛋白（Tn）I 0.0397ng/ml，B型利鈉肽前體（BNP）380pg/ml。心電圖示房性心動過速、室性早搏、肢體導聯低電壓（見圖1），當日收入院。既往高血壓病史10 年，最高180/110mmHg，平素口服硝苯地平控釋片（30mg，qd），血壓波動在140～160/70～90mmHg，5 年前因股骨頭壞死行右側人工髖關節置換術。無吸煙、飲酒史，育有1子1女，體健，否認家族遺傳病史。

入院體格檢查：體溫36.3℃，脈搏108 次/min，呼吸18次/min，血壓144/90mmHg，未見舌體肥大及眶周紫癜，心肺腹查體大致正常，雙下肢對稱性水腫。

多次復查肌鈣蛋白T，波動在0.043～0.051ng/ml，N-末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）2274～3935pg/ml。心電圖大致同門診心電圖。24h 動態心電圖示：心房撲動，呈2∶1～6∶1 房室傳導。經胸超聲心動圖+超聲斑點追蹤成像：左房前后徑（LA）41mm、右房橫徑（RA）51mm，室間隔（IVS）及左室后壁（LVPW）厚度均為16mm，運動普遍減低，二尖瓣、三尖瓣中度反流，M 型左室射血分數（EF）34%，舒張功能減低（Ⅱ級），估測肺動脈收縮壓34mmHg，左室整體縱向應變減低（左室整體縱向應變約為-7.1%），心尖各節段應變相對保留（圖2，見封底）。冠狀動脈造影未見狹窄病變。血輕鏈蛋白，以及血漿、尿免疫固定電泳均為陰性。99mTc-PYP 心肌顯像示心肌攝取為3 級（圖3，見封底）。基因檢測：未檢出與受檢者臨床表型相關的致病/疑似致病變異/遺傳模式相符的臨床意義未明變異，在Wolff-Parkinson-White 綜合征/致死性先天性心糖原累積病/家族性肥厚型心肌病6 型相關的PRKAG2 基因上檢出與受檢者表型部分相關的1個意義未明變異。

圖2 超聲心動圖

圖3 ECT斷層顯像（心臟淀粉樣變顯像）

患者確診為野生型轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（wild-type transthyretin amyloidosis，ATTRwt）。治療上，針對失代償心衰、房性心律失常等表現，予以托拉塞米利尿、酒石酸美托洛爾控制心率，那曲肝素/艾多沙班抗凝及補鉀治療，并加用氯苯唑酸對因治療。患者出院后規律服藥，托拉塞米逐步減量（至5mg，qod）。2 個月后電話隨診，訴日常活動無胸悶、氣短，可平臥，自測血壓138/93mmHg，脈率84bpm，雙下肢無水腫。外院復查TnI 0.044ng/ml（0～0.120），NT-proBNP 2830pg/ml，心臟超聲：左房前后徑（LA）38mm、右房橫徑（RA）46mm、二尖瓣舒張早期血流頻譜E 峰流速/二尖瓣舒張晚期血流頻譜A 峰流速>1，IVS 及LVPW 13mm、EF 55%。

討論

淀粉樣變是一組由遺傳、變性和感染等不同因素引起的，因蛋白質分子異常折疊形成的淀粉樣物質所致的沉積綜合征，進而導致組織損傷和器官功能障礙，心臟是常見受累的靶器官，稱為心臟淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）。目前已知超過30種前體蛋白可導致淀粉樣沉積，已發現其中9 種累及心肌組織，其中大于98%的心肌淀粉樣變為ATTR 型或單克隆免疫球蛋白輕鏈型CA（light chain cardiac amyloidosis，AL-CA）。

一直以來，淀粉樣變性診斷金標準為組織活檢剛果紅染色陽性。然而近年來多項研究，包括一項納入1217 名疑診心臟淀粉樣變患者的全球多中心研究顯示，單克隆蛋白陰性患者，99mTc-PYP/99mTc-二羧基丙烷二磷酸鹽（DPD）/99mTc-羥基亞甲基二磷酸鹽（HMDP）顯像≥2級診斷為ATTR-CA 的特異性和敏感性均為100%[1]。在《2021 歐洲心臟協會立場聲明：心臟淀粉樣變的診斷和治療》[2]中明確表述，99mTc磷酸鹽衍生物骨顯像心肌攝取2或3級、單克隆免疫球蛋白陰性、符合超聲心動圖或心臟核磁共振相關診斷標準可確診ATTR-CA。隨著心臟影像學、診斷技術的進步，人們逐漸意識到心臟淀粉樣變可能并非罕見病，而是導致某些常見心臟病、綜合征的潛在病因。研究顯示16%的退行性主動脈瓣狹窄、13%～17%射血分數保留型心力衰竭患者為ATTR-CA[3]。另外一項研究顯示首診肥厚性心肌病患者CA 發病率為9%，而且隨著年齡增長風險增加，40～49 歲人群發病率為1%，而>80 歲患者發病率可達26%[4]。

淀粉樣物質沉積心臟可引起室壁增厚，而淀粉樣物質在心臟以及心臟外組織器官的沉積可引起一系列改變，產生一系列“預警信號”。左室壁增厚者（≥12mm），同時存在低電壓/房室傳導障礙等心電圖異常，低血壓，老年心衰及主動脈瓣狹窄，心臟超聲提示縱向應變減低而心尖應變保留，心臟核磁共振示心內膜/透壁性延遲強化或細胞外基質增加等任一心臟表現，或伴隨神經系統、泌尿系統、骨骼肌肉系統等其他系統表現，需警惕淀粉樣變性可能。

心臟淀粉樣變的治療主要包括合并癥、并發癥的治療和預防，以及病因治療。近年來新型、有效、靶向治療ATTR 型淀粉樣變的藥物研發獲得重要進展，且在淀粉樣變早期更為有效，使得心肌或其他系統淀粉樣變的早期診斷更為重要。TTR 四聚體穩定劑，氯苯唑酸可有效延緩ATTR-CM 疾病進展，目前已在我國上市。相關隨機對照研究顯示隨訪30 個月的ATTR-CM 患者，氯苯唑酸治療組全因死亡風險降低30%[5]。

由此可見，心臟淀粉樣變并非臨床罕見病，對于心力衰竭、心肌肥厚等“預警信號”的出現，接診醫師需要警惕該病的發生。心臟淀粉樣變的診斷依賴于組織活檢，但是單克隆蛋白檢測、心肌核素顯像、心臟超聲、心臟核磁共振對于疾病的診斷仍具有重要價值。疾病的早期識別、診斷為及早病因治療創造了條件，隨著對因藥物的不斷涌現，將會極大改善該類患者的預后，仍然是未來臨床工作的重要方向。