提示卡結合多媒體在兒科臨床問診教學中的應用

孫艷玲，張 臻，劉 妍，萬露露

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 兒科，北京 100038）

《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業》（2016版）在臨床醫學專業本科畢業生應達到的臨床能力基本要求中指出：應屆畢業生需要具有良好的交流溝通能力，與患者及其家屬、同行和其他衛生專業人員等進行有效的交流。能夠全面、系統、正確地采集病史。強調了醫學生必須掌握的基本臨床能力之一就是問診。問診是通過醫生與患者進行提問與回答，收集患者相關資料的過程，目的是了解疾病發生與發展過程，為診斷提供依據[1]。早在二千多年以前問診就應用在臨床診治中，《素問·三部九侯論》說“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈”，明代醫家張景岳認為問診“乃診治之要領，臨證之首務”。可見問診在臨床診療過程中的重要性與必要性。

問診是開展臨床診療工作的第一步，通過問診才能對病情做出初步診斷，問診體現的是臨床思維，也是醫學生具有一定理論知識后開始臨床實踐的第一步，是從醫學生向一名醫生過渡的關鍵。如何順利開展問診，是臨床教學的首要任務。隨著醫學與社會的發展，教育理念的不斷進步，更強調“以崗位勝任力為導向”的教學宗旨[2]，考核方式也從單一理論考試擴展增加了臨床技能多站式考核。各院校都在積極進行教學改革，將新的教學方法用于臨床，我們也嘗試在兒科問診臨床教學中引入基于問題的學習方法（problem-based learning，PBL）、教師作為標準化病人（standardized patient，SP）、學生分角色扮演、情景模擬教學等多種方式。但對于問診依然是形式大于內容，主要表現在對于每一個出現的主要癥狀的展開問診不足，對于疾病的發生發展變化、病情嚴重程度以及伴隨癥狀問診過于泛化。亦不乏有問診癥狀很全面，但對于疾病診斷卻嚴重偏離，重“問”形而缺“診”實質，“問”與“診”脫節。其中的主要矛盾依然還是專業知識不到位、臨床思維沒有建立，無法將理論和實踐相結合。針對以上問題，我們嘗試開展針對性的新教學模式，以“診斷”為線索、“提示卡”為依據進行假設演繹問診法教學，應用自制“提示卡”提示癥狀及疾病診斷知識點，結合多媒體在問診訓練中以臨床思維形式層層展開，努力提高綜合醫院兒科的教學質量。現總結如下。

1 提示卡制作與功能

1.1 各級提示卡PPT的定義

一級提示卡（各系統常見臨床癥狀）、二級提示卡（本系統所學疾病、主要癥狀）、三級提示卡（各個疾病臨床癥狀、診斷標準）、四級提示卡（該疾病的臨床分型、常見鑒別診斷疾病及癥狀）組成，可以依據需要通過鏈接逐層展開進入下一級頁面或返回。此過程可分系統逐步完善。

1.2 具體操作與功能

以“診斷”為線索、“提示卡”為依據進行假設演繹問診法教學，依然是教師作為SP，先由學生進行問診，問診結果利用多媒體分屏投屏展示。一屏由一名學生同步將大家問診內容輸入，以便全體學生可以隨時掌握問診進展；一屏由教師控制，當學生們問到可能引出“診斷”的新出現的癥狀或學生們開始轉向下一方向的問診時，由帶教教師主動中斷，讓學生們總結初步印象或進一步問診的目的、相關聯的疾病，通過多媒體展開相應提示卡，提示卡內容可以大到某系統，也可以具體到某系統下的某一個疾病、疾病分型、鑒別診斷，即一至四級提示卡，以便學生們可以依據提示信息補充知識點的不足，進行更充分、更完整、更深入地問診。待全部問診結束，請學生們再次總結診斷及診斷分析并保存病例。功能是為學生提供系統的完整的知識點。目的是強調“問”的癥狀與“診”的疾病相關聯，主動引導學生們進行有條理的、系統深入的問診，初步形成由“問”到“診”并由“診”再到“問”的反復印證的假設演繹、模糊識別的臨床思維。

2 教學實驗研究方法

2.1 研究對象

選取即將進入我院實習的首都醫科大學基礎醫學院2019級五年臨床專業學生50名作為研究對象。

2.2 研究方法

課程設計主要針對臨床專業進入實習階段的問診教學訓練。教學內容是以“發熱、咳嗽”為主訴的問診教學。準備2 份難易相仿的標準重癥肺炎病例，以既往傳統問診教學形式和“提示卡”教學形式對2 份病例進行問診教學，教學總時長為4學時。4學時課堂教學分為以下3個步驟：（1）兒科問診內容簡介：首先由教師通過PPT 展示臨床技能考核中對于問診所涵蓋的內容進行簡介，介紹3 種問診病史的采集方法：歸納、假設演繹、模式識別法[3]。（2）病例問診：一份病例沿用既往傳統問診教學形式，教師作為SP，學生們進行隨意問診，待學生們問診結束后，請學生們總結診斷及診斷分析并保存原始問診病例。另一份病例應用“提示卡”教學形式，依然是教師作為SP，先由學生進行問診，當學生們問到可能引出“診斷”的新出現的癥狀或學生們開始轉向下一方向的問診時，由帶教教師主動中斷，讓學生們總結初步印象或進一步問診的目的、相關聯的疾病，然后通過多媒體展開相應提示卡內容與問診內容分屏展示，學生可以參照提示卡的知識點進行深入問診，待全部問診結束，請學生們總結診斷及診斷分析并保存病例。2 種教學形式均為40min。教學完成后，給學生發放不記名問卷對前后2 種教學形式進行調查評價。調查問卷包括以下6 個方面的內容：A.教學形式、內容的滿意度；B.對自己在課堂中的表現（包括專注度、積極性、知識掌握3個方面）；C.課程形式的感興趣程度；D.課程對于學習兒科理論知識的幫助程度；E.課程對于臨床思維建立的幫助程度；F.問診面臨的困難及本節課的收獲。其中A、B 采用百分制，得分越高滿意度越高；C、D、E 采用5 分制，得分越高感興趣及幫助程度越大；F采用多選方式。

2.3 統計學方法

采用Excel 表格進行問卷數據錄入，SPSS25.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以構成比表示；計量資料非正態分布，對于前后2 種教學方法采用配對秩和（Wilcoxon）檢驗，描述統計部分以中位數和四分位數（第25百分位數和第75 百分位數）表示，統計量報告Z值以及P值，P<0.05為差異有統計學意義。

3 教學實驗研究結果

調查共發放問卷50 份，回收45 份，其中男生18 人（40%），女生27 人（60%）。對于2 種教學形式，有26 人（57.78%）對“提示卡”教學形式更感興趣；36人（80%）認為“提示卡”教學形式對于學習兒科理論知識更有幫助；40人（88.89%）認為“提示卡”教學形式對建立臨床思維更有幫助。在教學形式、內容主觀感受滿意度以及自我課堂表現中的積極性及知識掌握程度上2 種教學形式沒有差異（P>0.05）；在自我課堂專注度方面，傳統教學形式專注度更高（P<0.05）；而在知識掌握方面，“提示卡”教學形式更有幫助（P<0.05）。（見表1）。

表1 針對前后兩種教學方法的問卷調查結果

在臨床問診中面臨的主要困難，表現在“臨床思維不足”“知識缺乏橫向聯系”和“基礎知識掌握不牢”（見圖1）。在課堂收獲方面，“提示卡”教學形式在重癥識別方面更加突出（見圖2）。

圖1 學生們在問診中面臨的困難調查

圖2 本節課的課堂收獲調查

4 討論

4.1 兒科問診方式現狀

問診看似簡單，就是醫生與患者的一問一答，但只有取得患者的充分信任才能獲得完整的病史資料，而這很大程度依賴于醫生的自信與溝通技巧。近年來，醫學發展已從生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式到現在正逐步向4P 醫學服務模式轉變，即預防性（preventive）、預測性（predictive）、個體化（personalized）、參與性（participatory）綜合醫學服務模式[4]，治療身體疾病的同時必然要關注社會心理健康，也更強調患者的參與度，醫生除了具備完整的知識體系，還應注重人文關懷、注重溝通、學會溝通。良好的醫患溝通不僅可以增加患者對醫生的信任，還可以取得患者及其家屬的理解與配合，對疾病的治療有積極的作用。兒科患者是一個特殊的人群，年齡跨度大，從出生到18 歲，獨生子女多，往往一個孩子看病，面對的卻是4～6 個家長，兒科醫生不但要學會與不同年齡的孩子進行交流，還要掌握和其父輩、祖父輩家長的溝通技巧，即使經驗豐富的臨床醫生有時也會焦頭爛額。對于實習醫學生來說，專業知識不足，溝通技巧不熟練的情況下問診更是很難把控，有時面對有一定配合度的家長與患兒，無法采集詳盡病史的情況仍時有發生。

近年來，各院校都在臨床教學中融入了提高問診技能以及訓練臨床思維的相關教學研究，并將現代化信息技術應用于臨床，已成功探索并開展了針對學生問診技能實訓的教學模式，如PBL教學方法、SP角色扮演、角色扮演與翻轉課堂、PBL 教學模式加角色扮演法、情景教學法等等[5～8]，但在實施細節上需要有受過相關專業培訓的教師進行把控和引導才能達到教學目的，同時需要學生們主動參加、并做好課前準備。各種問診軟件的開發更會豐富臨床教學形式[9，10]，使學生可以有針對性地學習，以便更自信地面對患者，但是目前仍不能滿足臨床需要，更沒有普及。我們總結了學生們既往多站式考核中暴露出來的主要問題：對于主要陽性癥狀及陰性癥狀問診不夠深入全面，缺乏條理，流于形式，究其原因仍然是理論知識與實踐相脫節。這也和本次課堂問卷調查結果基本相符，有66.67%的學生表示臨床思維方面不足、知識缺乏橫向聯系；64.44%的學生表示基礎知識掌握不牢。

4.2 “提示卡”聯合多媒體方式在臨床教學效果上的提升

本次教學調查問卷結果顯示在自我課堂專注度方面，傳統問診教學形式較“提示卡”教學專注度更高（P<0.05），分析與本次課程教學內容“發熱、咳嗽”即兒童肺炎問診難度不大，學生們理論知識相對充分，系各科常規問診方法有關。本次采用的“提示卡”新教學形式，主動打斷學生們的問診，令其進行可能診斷方向的總結，干擾了原本節奏，對于復雜病例可能會獲益更多。“提示卡”教學形式在知識掌握幫助度方面更有幫助（P<0.05），有26 人（57.78%）對“提示卡”教學形式更感興趣，36人（80%）認為對學習兒科理論知識更有幫助，40 人（88.89%）認為對建立臨床思維更有幫助。

本次新的教學形式本質是通過多媒體將“提示卡”中的知識點分層以一定的臨床思維方式展示，彌補初進入臨床實習的醫學生們知識點的不足與零散，以利于臨床思維的訓練。讓學生們從癥狀到疾病，再從疾病到癥狀，時時帶著思考有目的地進行問診，并通過多媒體進行展示，使學生們可以同步看到問診的內容及分屏的提示內容，看到“問”與“診”環環相扣的推演，并積極參與進來。這種臨床思維訓練教學方法的初步嘗試，還需要在實踐過程中不斷總結、改進并完善。同時也向學生們展示了一種自我學習、自我臨床思維訓練的方法，并可舉一反三，在其他科室輪轉之初嘗試自己總結相關的提示卡，整理歸納知識點，問診時在患者面前更加主動、更有自信心，順利完成醫學生向臨床醫生的角色轉換。