機器人輔助腹腔鏡親屬腎移植術4例手術配合

姜 玲，甘曉琴，裴皓玉，黃霏霏

(中國人民解放軍陸軍特色醫學中心麻醉科手術室，重慶 400042)

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，通過腎移植手術可提高患者生存率和改善患者生活質量，開放腎移植手術在目前雖是“金標準”[1]，但隨著達芬奇系統不停地更新換代，機器人腎移植手術逐漸成為腔鏡手術的主流。傳統腎移植開放手術存在創傷大、出血、切口感染等并發癥[2]，且本院收治的4例患者是親屬腎移植術，對血管的吻合技術要求極高。因此，微創腎移植是最佳選擇方式。四代達芬奇機器人[3]手術系統可以270°轉動操作桿，操作空間大，可彎曲機械臂及減震濾顫，高清放大三維(3D)視野顯示，可實現更精準的血管吻合和輸尿管再植，縫合技術呈現顯著優勢，機器人輔助腹腔鏡親屬腎移植更有利于臨床的推廣應用，也更受患者的青睞。目前，國內外僅對DCD腎移植報道較多，對親屬腎移植報道相對較少見。2018—2022年本院完成機器人輔助腹腔鏡親屬腎移植4例，總結了手術配合經驗，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，女，24歲，體重指數(BMI)24.6 kg/m2，術前血肌酐898.3 μmol/L，尿素氮12.98 mmol/L，診斷為慢性腎功能不全(尿毒癥期)。病例2：患者，男，29歲，BMI 17.1 kg/m2，術前血肌酐1 139.8 μmol/L，尿素氮15.04 mmol/L，診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥期。病例3：患者，女，22歲，BMI 17.8 kg/m2，術前血肌酐731.9 μmol/L，尿素氮21.75 mmol/L，診斷為慢性腎功能衰竭。病例4：患者，男，25歲，BMI 30.5 kg/m2，術前血肌酐1 302.3 μmol/L，尿素氮25.46 mmol/L，診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期。4例患者中供腎為患者母親3例，患者父親1例，均系自愿無償捐獻。供腎者既往體健，術前檢查無腎臟捐獻禁忌證及手術禁忌證。4例供體和受體均經活體器官移植倫理委員會審查，自愿捐獻和接受腎移植手術。常規在腹腔鏡下進行供體親屬切取腎，工作臺進行腎灌注，并標記做好腎上、下極。受體患者取仰臥位，全身麻醉插管成功后消毒、鋪巾，留置F16導尿管，繞臍做一長約10 cm縱行皮膚切口，切開皮膚及皮下組織至腹腔，于切口上放置自制 Port，自制Port中心置入12 mm套管針(Trocar)為鏡頭孔，術中Port作為供腎進入腹腔通道。平臍于距鏡頭孔左、右側8 cm及左側16 cm分別做8 mm皮膚切口標記，為四代達芬奇機器人系統第1、2、3機械臂孔，于鏡頭孔右下8 cm做12 mm切口標記為輔助孔。注入二氧化碳氣體，保持氣腹壓為15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，將12 mm Trocar放置進鏡頭孔Port，安裝鏡頭，直視下切開各標記處皮膚、皮下組織，將不同Trocar置入各通道。移開鏡頭，患者取頭低腳高位，將床旁機械臂手術系統移入床旁，機械臂與Trocar進行對接，并分別置入鏡頭、單級電剪1號臂、雙極鑷2號臂、抓鉗3號臂、吸引器及輔助孔腔鏡器械，縫合血管時1號臂使用持針器，2號臂使用金剛砂精細組織鉗。充分游離右髂外動靜脈，并游離膀胱恥骨后層面，將標記好上、下極供腎(左腎)置入自制兩層塑料袋，里層放左腎，暴露左腎動靜脈，外層裝入冰沙包裹左腎，取下Port，將左腎從臍部切口置入腹腔內，血管阻斷夾臨時阻斷右髂外靜脈，縱行剪開1.5 cm開口，使用腔內輸注導管注入肝素鹽水反復沖洗血管壁，采用Gore-Tex CV-6血管縫線兩定點連續縫合法將供腎靜脈與右髂外靜脈行端側連續吻合，在靜脈吻合完成前注入肝素鹽水沖洗管腔，再將供腎靜脈臨時阻斷，松開右髂外靜脈上的血管阻斷夾，試驗吻合口無明顯漏血后取出髂外靜脈血管阻斷夾。同法吻合供腎動脈與右髂外動脈，試驗無漏血后開放腎靜脈、動脈，腎臟充盈、顏色紅潤，輸尿管口即刻可見尿液流出。用生理鹽水200 mL充盈膀胱，游離膀胱右前壁，修整供腎輸尿管末端，縱行劈開膀胱右側頂壁約1 cm，充分游離開區域膀胱黏膜，將供腎輸尿管采用膀胱外黏膜下隧道法予以吻合并留置裁剪的F6雙“J”管，4-0可吸收線吻合輸尿管與膀胱黏膜。將移植腎翻至右髂窩，觀察移植腎血管和輸尿管無牽拉、扭曲后用3-0倒刺線將之前打開腹膜關閉使移植腎完全在腹膜外，移植腎周置一引流管，取出腎袋。術畢，檢查無活動性出血，再次清點器械紗布，關閉切口。4例患者手術均順利，出血約100 mL，輸注紅細胞懸液約800 mL，無輸血反應，輸血后血氣監測血紅蛋白升高，手術時間約3 h，腎熱缺血時間3～5 min，冷缺血時間40～50 min。患者清醒后安返病房，術后回訪無特殊情況。

手術配合：(1)巡回護士配合，①術前訪視。術前1 d巡回護士到病房做好術前訪視，交代術前準備事項，由于是機器人手術，患者與供體均對手術比較焦慮，有強烈的心理反應。與患者及供體做好解釋工作，告知患者麻醉方式、手術方式、術中配合及術后注意事項，并將機器人手術的優勢告知患者，解除其顧慮，更好地配合手術，并核對手術患者的身份，主動讓患者陳述其姓名和手術部位，并一起查看手術醫師做出的手術部位標識[4]。②患者準備。 患者入手術室后查對患者腕帶，包括科室、姓名、年齡、住院號等，做好術前三方核查。將暖風毯平整鋪于手術床，降低低體溫發生率，協助患者取平臥位，建立靜脈通道，留置導尿管；協助麻醉醫師進行全身麻醉，左側橈動脈的穿刺，有創動脈的建立與監測，更好地進行術中血壓的管理，右側頸內靜脈的抗菌雙腔管穿刺，便于術中液體的管理；做好預防術中壓力性的損傷，保持手術床平整干燥，在患者枕后墊上頭圈，雙肩啫喱墊肩托和擋板，雙上肢靠近腋中線，在骶尾部貼上12.5 cm×12.5 cm壓瘡貼，腘窩處放置啫喱腘窩墊，足跟處放置棉墊。配合麻醉醫師連接監護設備，保持所有連接線干凈、整潔、有序。③四代達芬奇機器人手術系統準備。四代達芬奇機器人系統常規有3個系統，床旁機械臂安置在患者的頭側，3D成像系統位于手術床右側，醫師控制臺位于無菌區外且視野可及患者及助手區域。將3個系統的電源與光纜、影像錄像系統連接，安裝好電刀負極板、雙極參數，調整氣腹機壓力與流量，連接吸引等。啟動系統待系統自檢成功后選擇盆腔位置手術，將4個機械臂展開，依次套上無菌器械臂套，安裝好機器人適配器，將套好的無菌套收攏至最小化備用。將內窺鏡鏡頭插入內窺鏡控制器提前15～20 min預熱，減少因溫差帶來的霧氣，使術中視野更加清晰。④術中配合。手術醫師依次建立腹腔鏡穿刺孔、Port位置、輔助孔，巡回護士移動床旁機械臂至患者旁，一鍵式與手術醫師對接手術位置，對接機械臂與機器人穿刺器。調整氣腹壓的參數，氣腹壓力設置為12 mm Hg，流量設置為15 L/min，術中根據手術部位不同進行參數的動態調整，防止二氧化碳過高，造成氣道壓力高對患者心率和血壓的改變[5]。檢查機械臂周圍有無障礙物，保證各設備安全運行。充分游離右髂外動靜脈，通過Port將移植腎置入盆腔，注意腎臟的上、下極標志，提供無菌冰屑，先進行腎靜脈與髂外靜脈端吻合，遞送腔鏡血管阻斷鉗，阻斷右髂外靜脈，計時阻斷時間，用單級電剪做1.5 cm縱向切口與腎靜脈進行連續縫合。再以同樣的方法行腎動脈與髂外動脈端側吻合，在吻合最后2針時向髂內動脈注射肝素鹽水，排出血管腔內氣體，防止吻合口內凝血聚積。開放動靜脈后密切觀察生命體征。注入膀胱200 mL生理鹽水，膀胱輸尿管置入雙“J”管，4-0可吸收線連續縫合，使移植腎完全在腹膜外，放置引流管。清點逐層關閉切口。術中及時為器械護士補充機器人所需器械和所需物品，吻合膀胱輸尿管后觀察尿量，縫合切口前清點縫針、紗布、螺釘、阻斷夾、小紗布等。(2)器械護士配合，①物品準備。手術器械包中有腔鏡一次性手術包、泌尿基礎器械、腔鏡器械、腔鏡穿刺器、保溫杯、無菌冰等。根據機器人腎移植手術的需要，準備機器人手術器械，包括有孔單級剪、雙極鑷、大號針持、黑鉆微型鉗、持夾器及阻斷夾、內窺鏡頭、機器人穿刺器、單雙極線。另外，還需要準備血管縫線、可吸收縫線、血管吊帶、雙“J”輸尿管支架、導絲、各類型號的結扎夾、腔鏡紗布等。②術中配合。常規消毒、鋪單，協助醫師建立氣腹，安置Port裝置，置入內窺鏡鏡頭，建立腔鏡通道，連接有孔雙極鑷、單級剪刀、大號針持。機器人手術開始后密切觀察手術進程，及時配合醫師更換機器人手術器械。游離出髂外動靜脈，移植腎放置時注意上、下極的標記，吻合血管時及時更換大號針持和黑鉆微型鉗進行縫合血管，阻斷時提醒巡回護士進行阻斷計時，血管縫合完畢時及時將剩余縫針收回。開放后觀察是否出血，遞送腔鏡紗布止血。放置膀胱輸尿管雙“J”管時注意導絲應保持無菌。放置引流管，與巡回護士認真清點物品，關閉腹腔。③術后器械整理。手術結束后與巡回護士共同查對機器人手術器械的使用次數并進行登記，如需要更換，與器械室護士更換新器械入包。將內窺鏡鏡頭取下盤旋環繞放入鏡頭筐里。協助手術醫師退出機械臂，巡回護士將機器人系統退至合適的位置，移除機械臂上的無菌保護套和中心柱套，將機械臂一鍵收攏至備用狀態，保持機器人充電狀態。器械護士將腔鏡器械、機器人手術器械、基礎器械整理歸類，與消毒中心進行對接清洗和滅菌處理。

2 討 論

2.1機器人手術的優勢 國內張旭團隊于2018年3月率先開展機器人腎移植術(RAKT)并取得良好效果[6]。本院于2018年6月18日開展了全國第3例親屬RAKT，于2021年11月20日開展了第2例親屬RAKT，2022年2月相繼開展了第3、4例并取得了成功。腎移植的手術難點在于血管的吻合，而親屬腎移植在術前可很好地掌握血管動靜脈、輸尿管情況，更有利于術前討論分析后術中的吻合成功。四代達芬奇機器人的優勢在于，具有突破人手局限的可轉腕器械、在狹小的空間比人手更靈活；高清3D鏡頭雙眼視野更清晰；具有過濾手部震顫的功能，能精準地進行血管吻合；患者取仰臥位，減少了截石位引起的腓總神經損傷等并發癥。機器人在手術過程中器械護士應熟練掌握手術步驟及各種機器人手術器械的用途和使用方法，以便在整個手術過程中能快速、準確、無誤地傳遞器械和更換機器人手臂，能解決術中機器人手術報警時的緊急處理[7]。

2.2傳統開放手術與機器人手術親屬腎移植的區別 傳統親屬腎移植手術主要采用直接開腹的術式，存在手術時間長、術中出血量大、術后并發癥多、人力資源耗費大等問題，而達芬奇機器人在解決這些問題方面具有更好的優勢[8-9]。但機器人腎移植術面臨手術費用高、術后長期效果有待研究等問題，是否取代所有開放手術尚有待于考量。

2.3腔鏡下供腎低體溫的環境保持 腔鏡下如何保持移植腎持續低溫是術中的關鍵點[10]。傳統開放手術將移植腎直接放置于髂窩進行動靜脈的吻合，可用紗布包住冰屑放在移植腎周圍，直視下觀察移植腎低溫狀態，添加或去除冰屑方便。有研究描述了機器人輔助腎移植的局部低溫治療技術，其在血管吻合過程中使用裝有冰泥的紗布外套包裹腎臟，并連續添加冰泥用于腹膜內冷卻移植腎，其局限性是隨著腹腔內冰泥的逐漸融化，此時延長血管吻合時間依然會導致移植腎功能受損[11]。TUGCU等[12]報道了大量使用冰泥后導致2例患者發生麻痹性腸梗阻，使用紗布隔離并減少冰泥量使用后未發生腸梗阻。本院在術中用大紗布隔離移植腎與盆腔，將移植腎上、下極做好標記，采用自制腎袋，將移植腎放入里面，僅暴露動靜脈，將冰屑裝入超厚避孕套(常規消毒)弧形放置在移植腎周圍，用手術薄膜封口塑性，并通過單孔平臺將移植腎放入盆腔，進行髂外動靜脈的吻合。動靜脈吻合完畢，剪開腎袋，檢查冰屑并未完全融化，達到了移植腎低體溫保存的條件。術中保護患者體溫將手術間溫度調至25 ℃，患者身下采用一次性保溫毯給予保暖，輸液用加溫裝置進行全程加溫輸液，防止術后并發癥——低體溫的發生。

2.4人員配備 機器人手術護理配備人員需通過專業培訓后上崗，機器人如產生故障，應盡快查找原因。泌尿科腹腔鏡腎移植手術配合經驗豐富，提前準備好術中所需的機械手臂、3D鏡頭提前15 min預熱、無菌冰盒、F6雙“J”管、Gore-Tex CV-6血管縫線、4-0微喬縫線、無菌冰、單孔Port等耗材，保證手術的順利進行。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡親屬腎移植用于治療慢性腎功能不全是安全、可行的，出血、切口感染等并發癥的發生少于開放手術。親屬腎移植可在術前評估腎臟重量、動靜脈血管的完整性等，有利于術中機器人吻合血管且精準度高，減少了發生吻合口出血的風險，所以，術中更應操作細致、謹慎，做好術前預案。