日間腹腔鏡膽囊切除術發展現狀及護理策略研究進展

黃艷輝，李惠平，曾碧硯，劉宏玥，羅怡君 綜述，徐亞紅，馬國珍△ 審校

(1.華中科技大學協和深圳醫院日間手術病房，廣東 深圳 518052；2.華中科技大學協和深圳醫院神經外科，廣東 深圳 518052；3.深圳市前海蛇口自貿區醫院兒科，廣東 深圳 518000)

日間手術是指患者在24 h內入、出院完成的手術或操作[1]。與傳統住院手術比較，日間手術使患者住院時間更短，經濟負擔更小，使醫院床位周轉更快，是目前我國大力推薦的新型手術管理模式。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊良性疾病行膽囊切除的“金標準”術式，LC憑借創傷小、術后恢復快等優點在世界范圍內應用廣泛，而且膽囊疾病患者病情大多數為非危重，治療較為簡單，因此，膽囊疾病患者適合日間模式[2]，其安全性及有效性已被證實[3-4]。日間手術模式在我國起步較晚，2011年之前國內日間手術模式屬于引入與自發開展的階段，取得了一定的成果后，2015-2017年我國政府逐漸開始出臺一系列政策規范日間手術，進一步推動了日間手術在我國規范、有序地開展[5]，其中日間腹腔鏡膽囊切除術(ALC)在國內已開展10余年[6]，但開展數目較少，目前還在探索階段，發展還不夠成熟。因此，需對ALC的發展現狀及護理策略進行綜述，為臨床護士提供更多的工作依據，為ALC的開展及相關臨床研究提供借鑒與參考。

1 ALC發展現狀

日間手術模式可上溯至20世紀80年代，并在歐美各國部分地區得到迅猛發展，至今已被廣泛應用[1]。ALC在國外應用已超過30年，取得了較好的經濟和社會效益，被患者和醫務人員廣泛接受，英國日間手術協會建議至少60%的LC可使用日間手術模式[7-8]。有研究表明，英國和愛爾蘭ALC率相比以前有顯著提高，但ALC率仍遠低于75%的目標，而且在不同醫院之間差異很大[9-10]。如在愛爾蘭，2019年不同醫院ALC率為0～95.8%[11]。

日間手術在我國雖然起步晚，但發展速度快，2015年5月已納入國家醫改重點內容，在全國范圍內展開。2015年起國內日間手術相關主題的研究出現大幅度增長，主要集中于安全質量、麻醉、護理和管理等領域，而LC與日間手術的相關研究已日趨成熟，是當前的研究熱點之一[12]。國內開展ALC逐漸增多，但目前沒有統一的專家共識和護理指南，在護理ALC患者時增加了一定的難度，影響了ALC的發展。

2 ALC護理策略

ALC需專業護理團隊做支撐，目前，ALC 護理的核心理念為加速康復外科(ERAS)理念，指導護理工作的順利進行。ERAS理念是基于循證醫學證據在圍手術期采取的一系列優化措施，包括術前、術中、術后全流程[13]，首要核心為減少圍手術期應激，盡可能避免或減少手術對患者的機體損傷，從而降低術后潛在并發癥發生率，最大可能地幫助患者無痛、無應激、無風險地度過圍手術期，最終加速患者術后康復，盡早達到出院標準[14]。考慮到日間手術有限的住院時間，ERAS理念與日間手術模式的需求十分契合，保證了日間手術的高效、安全實施[15]。

2.1術前護理

2.1.1術前檢查 2018年專家共識[16]建議，ALC患者術前檢查均應在術前2周內完成，包括常規采血檢驗項目和心電圖、腹部超聲等檢查，從而保證術前檢查結果的時效性和準確性。王輝等[15]研究也是指導患者在術前2周內于門診完成所有術前檢查。

2.1.2術前宣教 術前應對患者進行ALC、ERAS理念的全面宣教，同時，進行疑難問題的解答。術前醫護人員通過口頭教育、播放視頻和紙質資料等多種方式向患者及家屬詳細介紹ALC的優勢、術前注意事項、入院流程、麻醉、手術及術后處理等，取得患者及家屬的理解與配合，提高患者依從性。有研究表明，術前加強對患者的宣教可緩解患者的焦慮情緒[17-18]。

2.1.3術前飲食管理 術前長時間禁食、禁飲易導致胰島素抵抗，從而加重手術應激，不利于患者康復。有研究表明，術前讓患者口服清流質不會增加并發癥發生率，并且在一定幅度上提高了患者滿意度[19]。目前，術前飲食管理大多數推薦術前禁食6 h、禁飲2 h，但麻醉前2 h可口服清流質[20-23]。蘆霞等[24]采用術前6 h禁食、禁飲，與上訴術前飲食管理有所不同。

2.2術中護理

2.2.1預防術中低體溫 有研究表明，術中需注意保暖，因低溫會導致機體出現復溫的過程，使機體產生應激反應[15，23]。有研究發現，LC中預防低體溫可加速患者術后康復，縮短住院時間[25]。術中連續監測患者體溫，采用綜合保溫措施，如提前預熱保溫床墊、以保溫毯覆蓋非手術區和使用加溫裝置輸液等[26]。

2.2.2術中容量管理 維持電解質平衡和組織灌注是ERAS的一個重要組成部分[27]，避免因灌注不足引起的器官功能障礙。推薦以目標為導向、容量根據患者個人情況管理的方式，避免機體出現容量超負荷[20]。

2.3術后護理

2.3.1術后疼痛的護理 適當的術后鎮痛有利于減輕患者心理應激，減少患者術后應激反應，加速患者自行下床活動。有研究表明，疼痛護理干預可有效緩解ALC術后患者的疼痛，包括術前疼痛方面的健康教育、術后定時評估患者疼痛的情況、術后有針對性地加強疼痛知識宣教等[28]。當前臨床多使用疼痛數值評定量表定時評估ALC術后患者疼痛情況，因疼痛數值評定量表更易被患者理解和完成，當評分大于或等于4分時報告醫師根據患者情況決定是否使用藥物干預。同時，對患者進行心理疏導，告知術后疼痛的必然性，并且由于個體敏感性差異疼痛程度也不同，建議患者適當分散注意力，如看電視劇、聽輕快的音樂、與家屬聊天等，鼓勵患者戰勝疼痛，有利于術后康復。

2.3.2術后惡心、嘔吐的護理 惡心、嘔吐是ALC術后常見的不良反應，會影響患者早期進食、切口愈合和術后恢復等。有研究表明，用藥干預患者術后惡心、嘔吐發生率明顯降低，增加了患者的舒適度，改善了就醫體驗，加速了患者的術后康復[29-30]。若患者發生惡心、嘔吐則立即讓患者頭偏向一側，報告醫師，記錄惡心、嘔吐次數，以及嘔吐物的量及性質等，給予患者清水漱口，撫觸患者的后背，給予心理安慰。

2.3.3早期進食 進食能補充足夠的葡萄糖和氨基酸，以確保正常的蛋白質合成，身體需要足夠的蛋白質輔助修復傷口[31]。術后早期恢復進食不僅可刺激腸壁，縮短排氣時間，促進排便，還可減少切口感染和降低并發癥發生率，加速切口愈合，縮短住院時間。有研究表明，術后4 h飲水及術后6 h開始流質飲食具有良好效果，甚至在術后麻醉清醒后2 h飲水、6 h進半流質飲食也不會增加不良反應發生率[15，17，22，30]。丁衛萍等[32]研究表明，LC術后患者在麻醉清醒后就進食清流素不會增加術后并發癥發生率，是安全、有效的，可提升患者的舒適度，加速患者的康復。多項研究中患者術后首次進食時間分別為(5.9±0.3)h[30]、(6.05±0.18)h[33]、(11.96±1.93)h[34]，差異較大，但均獲得了良好的效果。術后早期進食的最優時間并沒有統一的標準，需更多的臨床研究探索，同時，需以患者為中心，評估患者自身情況決定最優進食時間。

2.3.4早期活動 術后早期下床活動可促進胃腸、呼吸等多個系統功能恢復，在預防下肢深靜脈血栓、肺部感染等術后并發癥方面發揮了一定的作用。有研究表明，術后患者8 h下床活動，術后6 h下床活動，甚至術后2～3 h下床活動均可取得良好的結果[15，21，30，33，35]。多項研究中，患者術后首次下床時間分別為(6.05±0.18)h[33]、(6.99±2.57)h[35]、(7.9±0.3)h[30]、(12.52±1.73)h[34]，存在較大差異，但均加快了患者的康復。2018年專家共識鼓勵患者早期下床活動，但沒有指出最優下床活動時間及下床活動持續時間[16]。術后應評估患者狀態，與其家屬一起積極鼓勵患者下床活動，應與患者的家屬共同制訂早期活動規劃，循序漸進，逐日增加活動量，出院后也不能松懈，由患者的家屬監督。

2.4出院后隨訪 患者住院時間短，出院后如何保障患者的安全是需要一直關注的問題，出院后隨訪是有效的方式之一。患者出院后對其進行隨訪可解決患者大多數的擔憂，還可掌握患者的康復情況，及時發現患者居家過程中可能出現的并發癥并及時處理，以提高患者的滿意度。日間手術病房應成立專門的隨訪小組，術后1～3、7、30 d對患者進行隨訪[16]，提高醫療服務品質，保障患者的安全。目前，隨訪時間尚不統一，王輝等[15]提出在術后1周左右對ALC患者進行隨訪；劉力瑋等[3]提出在患者出院后24 h進行隨訪，術后1周門診隨訪；魯發順等[4]提出主管醫師采用電話或短信等方式在患者出院后1、3、7 d進行隨訪。

3 小 結

在我國目前的國情下開展日間手術模式是可行且必要的，這種新型手術管理模式值得推廣應用。然而仍有部分患者對日間手術模式認識不全面，不會選擇日間手術治療。各大醫院應加大日間手術推廣力度，逐步改變患者的傳統觀念。日間手術患者在院時間短，出院后的術后康復非常重要，分級診療醫院社區協同作用未充分發揮，無法及時發現并處理院外的突發狀況。要秉持“安全第一”的原則，發揮社區或下級醫療機構的協同作用，多方位保障患者安全，有利于日間手術的開展[5]。由于不同地區醫院差距較大，發展不平衡，基層醫院能否安全開展ALC取決于當地的醫療水平。

ERAS理念在ALC中應用的安全性及有效性已被證實[15，17]，但其應用仍處于探索階段，暫無統一的ERAS指南用于ALC，影響了其發展。自ERAS開展以來發布的專家共識與指南均為除護理專業外的其他醫學領域，護理參考的是其他醫學專業的專家共識與指南[14]，而護士需向患者及家屬傳遞大量的信息，包括手術的優勢、手術前后宣教及出院康復計劃等，并解答患者的疑問。護士在工作過程中沒有明確的護理指南指導工作，這在護理患者時帶來了一定的難度。此外，部分護士沒有完全掌握ERAS理念，可以通過培養ERAS專科護士，提高護士的專業知識儲備，使護士能更好地解決患者的疑問，滿足患者臨床的需求。隨著日間手術的飛速發展，ERAS理念在ALC中的應用研究不斷涌現，可逐步制訂ERAS理念在ALC的應用指南及護理指南，規范ERAS理念的實施，追求達到護理策略最優化，保障患者的安全，促進ALC的發展。