青光眼外科治療的研究進展

蔡田雨，韓真真，袁坤山，張海軍，2（通信作者）

1 生物醫用材料改性技術國家地方聯合工程實驗室 （山東 德州 251100）；2 同濟大學醫學院介入血管研究所 （上海 200072）

青光眼的發病原因是房水循環發生阻礙，導致眼壓升高，主要表現為視野缺損、視力下降及視乳頭萎縮等癥狀，嚴重威脅患者的身體健康[1]。目前，臨床研究人員主要通過減少房水生成和促進房水流出來以降低眼壓，從而達到治療青光眼的目的。降低眼壓的方式包括藥物治療和外科治療，藥物治療存在明顯不良反應，治療成本高，并且易出現耐藥性及用藥不依從等問題；外科治療包括激光和傳統手術治療，可有效解決上述問題，以風險和并發癥盡可能低的方式，維持青光眼患者的視覺功能，改善青光眼患者的生命質量。本研究對激光和傳統手術在青光眼治療中的研究進展進行綜述。

1 激光技術在青光眼外科治療中的應用

激光是一種具有高度能量的光束，可以對局部組織進行灼燒或穿透，在青光眼治療中廣泛應用[2]。對于青光眼患者而言，激光治療是保守選擇，該治療方式能夠在較小的眼部組織損傷下，不改變房水循環途徑，解決眼壓升高的問題，其主要包括鞏膜睫狀體光凝術、激光小梁成形術及激光虹膜周切術等。

1.1 鞏膜睫狀體光凝術

鞏膜睫狀體光凝術是一種睫狀突破壞性手術，采用激光連續局部照射睫狀體，通過冷凍分離睫狀體色素上皮和非色素上皮，使睫狀突發生扁平纖維化，減少房水生成，從而降低眼壓。2018年，呂沛霖等[3]采用810 nm 激光經鞏膜睫狀體光凝術治療12例難治性青光眼患者，術后3 個月隨訪發現眼壓穩定12 例，視力穩定10 例，視力下降2 例；說明810 nm 激光經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼患者具有一定可行性，但是樣本量少，所以810 nm 激光經鞏膜睫狀體光凝術的有效性仍待探究。為進一步研究鞏膜睫狀體光凝術的長期有效性與安全性，韓丹陽[4]對70例施行二極管激光經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼患者的臨床療效進行研究發現，術后6個月隨訪，眼壓恢復正常的患者達98.57%，并發癥發生率僅為18.57%。此外，較激光器激光而言，二極管激光易透過鞏膜，色素組織吸收率高，更利于靶組織對能量的吸收，一定程度上提高了鞏膜睫狀體光凝術的安全性。

微脈沖激光與連續激光照射不同，微脈沖激光實現了睫狀體色素細胞靶向性選擇，解決了鞏膜睫狀體光凝術非靶向性照射的問題，降低了并發癥發生率，極大提高了鞏膜睫狀體光凝術的安全性和有效性。為進一步提高鞏膜睫狀體光凝術的安全性和有效性，程方春[5]對32例晚期青光眼患者（37眼）實施微脈沖激光經鞏膜睫狀體光凝術，術后3個月平均眼壓穩定在（16.21±4.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。Magcho 等[6]發現雙程微脈沖激光應用于鞏膜睫狀體光凝術組織損傷更小。雙程微脈沖激光采用一種分餾式、連續810 nm 的半導體激光器，可將連續激光能量轉換為微脈沖激光能量，以“無損”的方式靶向睫狀體組織中的黑色素，該過程不會使睫狀體發生光凝，在一定程度上保證了雙程微脈沖激光治療青光眼的安全性和有效性。同時，Magcho 等[6]對185 例接受雙程微脈沖激光鞏膜睫狀體光凝術治療患者的治療情況進行了回顧分析，經術后12 個月隨訪，患者手術成功率為87.1%，術后藥物輔助治療率降低了49.1%。與單程微脈沖激光相比，雙程微脈沖激光組織損傷更小，安全性良好。

1.2 激光小梁成形術

選擇性激光小梁成形術（selective laser trabeculoplasty，SLT）是治療開角型青光眼和高眼壓的有效方法。SLT 通過選擇性光熱解作用產生生物學效應，激活小梁組織內的內皮細胞，促使其分泌細胞活性因子，使小梁網細胞再分化，誘導小梁網內的巨噬細胞消化轉運和吞噬小梁網間隙淤積的細胞外物質，使得小梁網細胞外基質重新生長，降低房水外流阻力，從而降低眼壓。2019年，Ang 等[7]探究了SLT替代藥物治療開角型青光眼患者對其生命質量和臨床療效方面的影響，發現與藥物治療相比，SLT 治療開角型青光眼患者的手術成功率超過18.6%，但是未發現SLT 治療開角型青光眼使患者生命質量有改善。為提高SLT 的安全性及患者的舒適性，烏云娜[8]進一步對開角型青光眼、高眼壓癥患者眼壓及視力恢復的影響進行探究，發現微脈沖激光小梁成形術治療患者的治療總有效率和治療滿意度分別為95.6%和97.8%，常規治療患者的治療總有效率和治療滿意度分別為86.7%和88.9%，表明微脈沖激光小梁成形術治療臨床效果顯著，可有效提高患者治療的舒適性。微脈沖激光式小梁成形術直接作用于小梁網后的色素細胞，組織損傷小，可有效降低并發癥的發生率，是目前臨床治療開角型青光眼的推薦方法。

1.3 激光虹膜周切術

激光虹膜周切術是治療原發性急性閉角型青光眼的外科手段之一，采用激光環形光凝的方式制造虹膜周邊孔，解除瞳孔阻滯，開放關閉的房角，從而控制眼壓。李新星[9]和孟曉瑩[10]探究了激光虹膜周切術治療原發性急性閉角型青光眼的臨床效果，結果顯示，與藥物治療相比，激光虹膜周切術治療的房角結構參數得到明顯改善；激光虹膜周切術治療的眼壓下降至（17.26±0.65）mmHg，低于藥物治療的眼壓（21.05±2.13）mmHg；說明激光虹膜周切術治療可使原發性急性閉角型青光眼患者視力得到有效控制。為進一步探究激光虹膜周切術治療原發性閉角型青光眼的療效，王羽西等[11]以20例藥物難控制的急性發作期青光眼患者（22眼）為研究對象進行了前瞻性研究，手術成功率為95%，術后房角關閉范圍≤180°發生率為41%，表明激光虹膜周切術可以在原發性閉角型青光眼的急性發作期進行，并可有效阻止閉角型青光眼患者的病情惡化，改善患者的生命質量。

2 傳統手術在青光眼治療中的應用

激光技術的發展大大提高了青光眼治療的安全性及患者的舒適度，但是對于視神經形態損傷、視野受損或激光治療后未達到目標眼壓的患者，可實行傳統手術的治療，傳統手術主要包括小梁切除術和引流器植入術等[12-13]。

2.1 小梁切除術

依據2020年《中國青光眼指南》[14]，藥物治療和激光治療不能達到目標眼壓的情況下，小梁切除術是優先選擇。Cairns[15]最早報道了小梁切除術，以角膜緣為基底，通過切除小梁和虹膜建立一條房水排泄途徑，將前房淤積的房水引流至球結膜下間隙，由周圍組織吸收，從而降低眼壓。小梁切除術憑借易操作、對青光眼類型的普適性廣及術后眼壓穩定等優勢，成為青光眼治療中應用最廣泛的外科治療手段[16]。球結膜下瘢痕化降低了小梁切除術的成功率，臨床醫師通常使用抗代謝藥物來抑制球結膜下瘢痕的增生，但抗代謝藥物的使用增加了術后淺前房等并發癥的發生率，且發生率在50%以上[17-18]。

為提高小梁切除術的成功率，降低淺前房等并發癥的發生率，增加青光眼的濾過效率，臨床醫師對小梁切除術進行了改良，主要包括以下兩個方面：一是對手術過程進行改良，在進行小梁網切除前，對鞏膜瓣進行翻轉處理，隨后于底層做2個切口，待眼壓逐漸降低后，將兩切口間的鞏膜底層前緣切開，沿鞏膜壁將翻轉線切透[19]，何海俠[20]對58例患者實施常規小梁切除術治療，62例患者實施改良小梁切除術治療，常規方法眼壓控制率為59.64%、功能性濾過泡成功率為56.14%，改良方法眼壓控制率為87.09%，功能性濾過泡成功率為75.80%；二是將藥物治療與小梁切除術聯合使用，岳曉麗等[21]對藥物聯合小梁切除術的臨床療效進行了探究，38例患者實施常規小梁切除術治療，42例患者實施藥物聯合小梁切除術治療，術后1周，常規方法并發癥發生率為23.68%、功能性濾過泡成功率為73.68%，聯合方法并發癥發生率為4.76%、功能性濾過泡成功率為90.48%。由此說明，改良小梁切除術可以增加功能性濾過泡存活率，降低小梁切除術的失敗率，且術后并發癥減少，但是未有長期隨訪結果，改良小梁切除術的長期有效性仍待探究。

2.2 引流器植入術

青光眼由房水循環途徑發生阻礙而導致，引流器植入術則是為房水搭建一個新的引流通道，不經小梁網，直接將房水引流到結膜，進入血液循環。引流器植入術適用于先天性青光眼、難治性青光眼及小梁切除術失敗后的青光眼治療等癥狀。根據能否限制房水流出，將青光眼引流器分為兩大類，即非瓣膜式和瓣膜式[22-26]。

2.2.1 非瓣膜式青光眼引流器

非瓣膜式青光眼引流器有多種類型，包括單板Molteno、雙板Molteno、Baerveldt 引流器等，傳統非瓣膜式青光眼引流器由1個硅膠管和1個硅膠終板組成，硅膠管通過鞏膜瘺插入前房（或在某些情況下插入玻璃體腔或睫狀溝），并將房水分流到1個終板上（終板置于眼球的赤道下榫間隙），形成一個房水蓄積池，最后房水擴散至眼球后部組織，并被毛細血管和淋巴管吸收[27]。傳統非瓣膜式青光眼引流器是通過結扎硅膠引流管暫時限制房水流出量，術后易發生低眼壓。為解決術后眼壓過低的缺陷，Pathak 和Rao[28]提出了一種新的非瓣膜式青光眼引流器（aurolab aqueous drainage implant, AADI），AADI 是在Baerveldt 引流器的基礎上，采用可降解的聚乳酸縫合線進行填充，通過房水引流過程中產生阻力的方式維持眼壓的穩定，36眼接受青光眼引流閥植入治療，52眼接受AADI 植入治療，青光眼引流閥手術成功率為80.5%，AADI 手術成功率為92.3%；術后12個月隨訪，青光眼引流閥并發癥發生率為52.7%，AADI 并發癥發生率為44.2%。AADI 型非瓣膜式青光眼引流器長期有效性良好，并發癥發生率降低，安全性得到提高[29-30]。

傳統非瓣膜式青光眼引流器因終板面積大，在術后管理不佳的情況下，易產生眼球運動障礙和引流器遷移等并發癥。為解決上述問題，經過進一步研究，一種無瓣膜不銹鋼裝置組成的Ex-Press 引流器獲得了認可，長度僅為2～3 mm，直徑為0.4 mm，青光眼引流器尺寸的降低提高了前房和鞏膜內空間的附著力。Nicolai 等[31]對248例接受Ex-Press 引流器植入術的患者進行了回顧性研究，術后隨訪1年，手術成功率為83%，術后隨訪7年，手術成功率為57%。Ex-Press 引流器植入術的長期有效性良好，影響手術成功率下降的主要因素是瘢痕化引起的并發癥，但是瘢痕化問題目前還未有良好的解決方式，仍待探究。

2.2.2 瓣膜式青光眼引流器

Marteen Ahmed 公司將壓力敏感閥應用于青光眼引流器，壓力敏感閥是由兩個醫用級硅膠膜組成的一個文丘里型腔室，前房的入口比出口寬，依據伯努利方程的原理（流體流速與流體壓力成反比），前房和榫下間隙之間產生了一個壓力梯度，使得瓣膜能夠根據壓差打開，達到穩定眼壓的目的[32]。終板對硅膠膜施加張力，使其在較低的眼壓下保持良好的位置，從而限制房水流出和術后低眼壓。當眼壓超過8～10 mmHg 時，硅膠膜就會分離，重新形成房水流出。常用瓣膜式青光眼引流器包括Ahmed glaucoma valve（AGV，美國新世界醫療）、Baerveldt glaucoma implant（BGI，美 國 圣 安 娜 雅培光學）及Molteno implant（新西蘭Molteno 眼科）等。BGI 引流器是在引流管頭端負載了一個具有固定作用的霍夫曼肘，但是傳統鞏膜補片植入方式易發生霍夫曼肘暴露的情況，導致BGI 植入手術失敗。Tojo 等[23]對52例接受霍夫曼肘BGI手術的患者（56眼）進行1年以上的隨訪，其中21眼行BGI 手術，僅保留供者鞏膜補片（供者補片組），35眼行BGI 手術，供者鞏膜補片加自體鞏膜瓣（雙瓣組），發現供者補片組14.3%的患者出現霍夫曼肘部暴露，雙瓣組沒有發生霍夫曼肘暴露的情況。非瓣膜式青光眼引流器可以通過改良手術方式解決青光眼引流器移位的問題，提高手術安全性。

引流器植入術是青光眼患者治療的最后一道防線，術后眼壓能否得到長期控制至關重要。研究人員對經過AGV 和Molteno 引流器植入術治療的青光眼患者進行了長達20年的術后隨訪，發現眼壓控制在21 mmHg 以下的概率均在95%[33-35]。相對非瓣膜式青光眼引流器而言，瓣膜式青光眼引流器通過閥門控制眼壓降低了低眼壓發生的風險。但是引流器植入術依然存在移位、纖維囊腔形成以及低眼壓等并發癥，降低并發癥發生率是目前研究的主要目的，可以從減少引流器體積、尋找生物相容性更佳的引流器材料以及改善引流器植入方法等研究方向著手。

3 總結與展望

據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計，2021年全球青光眼患者達770萬人，嚴重影響患者的健康與生命質量，因此，治療青光眼具有重要意義。在青光眼治療領域，激光技術的發展極大地提高了青光眼手術的安全性和有效性，但是激光治療在靶向性、定量以及準確度等方面依然存在缺陷，為拓寬激光技術在青光眼治療領域的應用，可以從提高激光技術的靶向性及準確度等方面做進一步研究。傳統手術是臨床治療青光眼的常用手段，改良小梁切除術已成功提高小梁切除術的功能性濾過率，但是在難治性青光眼治療方面，成功率仍待提升，未來可以從多種技術與小梁切除術聯合治療等方向提高小梁切除術的手術成功率和安全性；針對小梁切除術治療后未達到預期治療效果的患者，引流器植入術是最佳選擇，目前引流器植入術仍存在移位、高眼壓以及低眼壓等并發癥，降低該類并發癥發生率是未來研究的主要方向。