三酰甘油葡萄糖乘積指數與急性ST段抬高型心肌梗死病人梗死相關動脈自發再通的相關性

許 戈，孟 帥，李 杰，趙 琦，李曉霞，路 程，左 梅

隨著經皮冠狀動脈介入治療(PCI)廣泛應用于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI)病人，其中一部分病人接受冠狀動脈造影時發現梗死相關動脈(infract-related artery，IRA)自發再通，即心肌梗死溶栓臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級已經達到2級或3級[1]。既往有研究表明，吸煙、高血壓、年齡是影響STEMI病人發生自發再灌注的因素[2]，但又有研究指出梗死相關動脈部位、白細胞計數是影響自發再灌注的因素[3]。目前對糖耐量正常且伴發STEMI病人梗死相關動脈自發再通的主要因素暫無定論。三酰甘油葡萄糖乘積(triglyceride-glucose index，TyG)指數是由空腹血糖和三酰甘油值計算得到的一種反映胰島素抵抗的簡易、廉價的指標[4]，較高的TyG指數與主要不良心腦血管事件的風險增加相關[5]。有研究發現，胰島素抵抗對糖耐量正常且伴發STEMI病人梗死相關動脈的自發再通有影響。但TyG指數對梗死相關動脈自發再通影響的研究較少。本研究旨在通過對糖耐量正常且伴發STEMI病人的臨床資料進行分析，探討TyG指數與自發再灌注的關系，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年1月—2018年12月于延安大學咸陽醫院胸痛中心接受急診PCI的STEMI病人227例。入選標準：①新發STEMI病人；②發病12 h內接受急診PCI；③未使用過溶栓藥物。STEMI診斷標準符合2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]。排除標準：①既往有血液系統疾病史；②糖尿病、空腹血糖偏高和有糖耐量異常史者；③合并嚴重肝、腎功能不全者；④抗凝及抗血小板禁忌證；⑤既往有PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)手術史。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 資料收集 通過電子病歷收集所有病人的基線資料和左心室功能指標等。其中，基線資料包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、體質指數(BMI)、收縮壓、心率；左心室功能指標包括左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。PCI術后次日，采集病人空腹外周靜脈血，檢測白細胞計數、血紅蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、總膽固醇、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、超敏心肌肌鈣蛋白I(high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI)等生化指標。TyG指數=LN[TG(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2][6]。

1.3 冠狀動脈造影檢查及分組 所有病人入院后2 h內通過橈動脈路徑行冠狀動脈造影，采用TIMI血流分級評估冠狀動脈血流情況，結果分析由2名具有豐富經驗且對結果不知情的冠心病介入專業人員完成。依據文獻采用Gensini評分系統對每支冠狀動脈狹窄程度進行定量評定并計算Gensini積分值[7]，根據TIMI血流分級分為自發再灌注組(TIMI血流2級或3級)與非自發再灌注組(TIMI血流0級或1級)。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 自發再灌注組65例，非自發再灌注組162例。兩組Gensini得分比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、BMI、病變血管支數、梗死相關血管、收縮壓、心率、LVEF、LVEDD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 兩組血紅蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、NT-proBNP、總膽固醇、三酰甘油、ApoA1、ApoB、hs-cTnI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；自發性再灌注組白細胞計數、TyG指數均低于非自發再灌注組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組實驗室指標比較(±s)

2.3 相關分析結果 TyG指數與Gensini得分呈正相關(r=0.226，P=0.001)，而TyG指數與病變血管支數無相關性(r=0.114，P=0.087)。

2.4 回歸分析結果 以白細胞計數、Gensini得分及TyG指數為自變量，以梗死相關動脈是否發生自發再灌注為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，白細胞計數、Gensini得分及TyG指數是糖耐量正常且伴發STEMI病人梗死相關動脈自發再通的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響IRA自發再通的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

如今，大約50%的STEMI病人接受了PCI[8]，冠狀動脈造影結果顯示，梗死相關血管自發再通，但自發性再通的發生機制并不完全明確，可能跟冠狀動脈痙攣、血栓溶解、炎性反應等有關。

本研究對此進行了相關研究，高血壓、肥胖、吸煙等既是冠心病的危險因素，也與胰島素抵抗有關聯。胰島素抵抗是正常人群和糖尿病病人的心血管危險因素[9]。有研究發現，胰島素抵抗影響血流再通的可能原因為：①胰島素抵抗與炎癥反應相互影響，相互促進，在動脈粥樣硬化斑塊的形成、增長、破裂及形成血栓的過程中起著重要作用[10]；②胰島素抵抗狀態下更易出現血脂異常，主要包括高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥[11]；③胰島素抵抗可通過增加凝血因子濃度和血小板活性，導致機體出現高凝狀態[12]。TyG指數是評估胰島素的簡易指標，該指標易于測量和適用于臨床實踐，也不需要特定的技術或使用多個變量來計算。有研究觀察了5 014例病人，發現TyG指數有助于早期識別出心血管事件高危個體[13]。 Gensini評分是一種廣泛使用且簡單的評分系統，可以通過血管造影確定冠狀動脈疾病的嚴重程度，既往研究表明，Gensini得分與住院期間和PCI術后6個月時較低的不良心血管事件(MACE)相關，其可用于預測PCI后STEMI病人的短期MACE[14]。在國外一項長達8年的長期隨訪研究中，Gensini得分結合臨床可用于預測冠狀動脈疾病病人的心血管預后[15]。本研究中TyG指數與Gensini得分呈明顯正相關(r=0.226，P=0.001)，提示TyG指數是反應冠狀動脈狹窄病變程度的良好指標。白細胞是重要的炎癥反應標志，在粥樣硬化斑塊破裂部位經常會出現炎癥反應[16]，炎癥貫穿于冠狀動脈粥樣硬化發生發展始終[17]。Friedman等[18]觀察到白細胞計數的增加與心肌梗死風險的增加有關，Schlant等[19]觀察到白細胞計數的增加是心肌梗死后死亡率的預測因子。亦有研究證實白細胞計數升高造成高凝狀態，易導致慢血流和無復流的發生。白細胞計數在梗死相關動脈自發再通中的作用機制可能為隨著白細胞計數升高，通過產生組織因子為凝血酶生成提供催化表面[20]，同時可能與血小板相互作用，促進血小板聚集、黏附，導致血栓形成。

在本研究中，自發性再灌注組白細胞計數、Gensini得分、TyG指數低于非自發再灌注組，差異有統計學意義，進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，白細胞計數、Gensini得分、TyG指數是糖耐量正常且伴發STEMI病人梗死相關動脈自發再通的獨立影響因素。但尚存在一定的局限性：①該指標僅計算了PCI術后次日的TyG指數，未對其進行動態觀察，故可能存在測量誤差；②本研究為單中心研究，樣本量較少，研究還存在諸多不足。