經(jīng)導(dǎo)管“瓣中瓣”置換術(shù)治療二尖瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗的療效評價(jià)

張靖男，萬俊義，宋會(huì)軍，張旌，潘家華，吳永健，潘湘斌，張戈軍

二尖瓣疾病是最常見的心臟瓣膜疾病，外科瓣膜置換術(shù)是重度二尖瓣病變的重要治療方法。外科瓣膜置換術(shù)采用機(jī)械瓣和生物瓣，生物瓣無需終身使用抗凝藥，但隨時(shí)間延長會(huì)出現(xiàn)瓣膜衰敗問題，需再次換瓣。既往研究顯示，再次外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于初次手術(shù)[1]，二尖瓣二次外科手術(shù)30 d 死亡率約6.3%～15.0%[2-4]，而三次、四次開胸30 d 死亡率更高達(dá)17.3%和40.0%[5]。

應(yīng)用SAPIEN3 瓣膜（愛德華生命科學(xué)，美國）行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”置換術(shù)（MViV），對于二尖瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗患者是一種新的治療方法，在歐美已經(jīng)獲得監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于再次外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院自2021年1 月起開展了MViV 臨床實(shí)踐[6]，現(xiàn)對其療效、安全性進(jìn)行分析和評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至2022 年4 月于我院及兩家分院對二尖瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗患者行MViV共11例，納入標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣生物瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗，外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)滿足下述任一條件：（1）有癥狀的生物瓣中重度狹窄；（2）有癥狀的生物瓣中重度反流；（3）上述兩者共存。所有患者的介入治療均經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（項(xiàng)目編號：2021-K-9），并簽署手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，并由本院心臟團(tuán)隊(duì)共同評估治療的風(fēng)險(xiǎn)及可行性。

1.2 治療經(jīng)過

所有患者術(shù)前均根據(jù)既往手術(shù)記錄獲取所用生物瓣的品牌及型號，并通過ViV Mitral 軟件（Valvein-Valve Mitral app,UBQO）獲得該瓣膜的真實(shí)內(nèi)徑。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）明確生物瓣病變類型，左心房和房間隔位置形態(tài)，有無左心耳血栓或瓣周漏等情況。再通過3Mensio 軟件（Pie Medical Imaging BV，荷蘭）進(jìn)行CT 術(shù)前評估，CT 評估時(shí)相應(yīng)選擇收縮中期或末期。首先結(jié)合真實(shí)內(nèi)徑CT 測量瓣環(huán)大小確定擬置入的瓣膜型號；其次詳細(xì)評估左心室流出道形態(tài)結(jié)構(gòu)及梗阻風(fēng)險(xiǎn)，在生物瓣部位虛擬置入選好型號的瓣膜，再測量瓣膜模擬置入后左心室流出道面積（neo-LVOT）（圖1A）、主動(dòng)脈瓣-二尖瓣夾角以及新置入瓣膜至室間隔的距離等。房間隔解剖特點(diǎn)（有無膨出瘤、鈣化等）和穿刺點(diǎn)位置需結(jié)合CT 和TEE 來確定（圖1B），房間隔穿刺位點(diǎn)一般選擇房間隔后下方。

所有介入操作均于雜交手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行。穿刺左側(cè)股動(dòng)脈置入5 F 豬尾導(dǎo)管行左心導(dǎo)管檢查，并于術(shù)中持續(xù)監(jiān)測主動(dòng)脈壓力；穿刺右側(cè)股靜脈置入6 F 多功能導(dǎo)管行右心導(dǎo)管檢查，穿刺左側(cè)股靜脈送入臨時(shí)起搏電極至右心室。在透視及TEE 引導(dǎo)下穿刺房間隔，測量左心房壓力（圖1C）；建立右股靜脈-右心房-左心房-左上肺靜脈導(dǎo)絲軌道，交換入8 F Agilis 可調(diào)彎鞘；經(jīng)可調(diào)彎鞘送豬尾導(dǎo)管至左心房，再操控可調(diào)彎鞘及豬尾導(dǎo)管（必要時(shí)配合導(dǎo)絲），將豬尾導(dǎo)管頭端穿過二尖瓣生物瓣口送至左心室心尖部；然后使用預(yù)成型超硬導(dǎo)絲建立右股靜脈-下腔靜脈-右心房-左心房-左心室軌道；沿導(dǎo)絲送入外周血管擴(kuò)張球囊至房間隔穿刺進(jìn)行擴(kuò)張（圖1D），擴(kuò)張后繼續(xù)推送該球囊穿過二尖瓣口確認(rèn)軌道的通暢性；沿導(dǎo)絲送入在體外裝載好的瓣膜及其輸送系統(tǒng)至下腔靜脈近心段，并完成輸送系統(tǒng)和瓣膜的體內(nèi)組裝和對齊；繼續(xù)沿導(dǎo)絲推送輸送系統(tǒng)及瓣膜穿過房間隔至二尖瓣生物瓣瓣架內(nèi)，透視下參考外科生物瓣架的標(biāo)志確定SAPIEN 3 瓣膜處于正確位置，使得SAPIEN 3 瓣膜20%～30%位于生物瓣瓣環(huán)的左心房端，70%～80%位于左心室端;再以臨時(shí)起搏器按180～200 次/min頻率起搏右心室，待血壓下降至60/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下時(shí)緩慢充盈球囊釋放瓣膜至目標(biāo)位置并保持3～5 s（圖1E），然后回抽球囊內(nèi)對比劑完成瓣膜釋放，并停止起搏；以TEE 評估瓣膜位置及功能無異常后撤出輸送系統(tǒng)；最后行左心室造影和左、右心導(dǎo)管檢查評價(jià)術(shù)后即刻療效（圖1F）。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”置換術(shù)全過程

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）無術(shù)中死亡；（2）瓣膜輸送裝置成功地輸送和撤回；（3）成功置入單個(gè)瓣膜；（3）瓣膜功能完整（瓣膜面積＞1.5 cm2且無中度以上反流）；（4）無需再次干預(yù)（外科手術(shù)或介入手段）瓣膜或輸送入路；（5）患者順利出院。

所有患者出院后均口服華法林抗凝6 個(gè)月，并于術(shù)后1、3、6 個(gè)月及1 年定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察介入治療術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、3、6個(gè)月及1 年的超聲心動(dòng)圖檢查以評價(jià)瓣膜功能，統(tǒng)計(jì)住院期間及出院后全因死亡和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，MACE 定義為心血管死亡、心肌梗死和腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行評估，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 11 例患者的術(shù)前臨床資料（表1）

表1 11 例患者的術(shù)前臨床資料（±s）

表1 11 例患者的術(shù)前臨床資料（±s）

注：MS：二尖瓣狹窄；MR：二尖瓣反流；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；neo-LVOT：瓣膜模擬置入后左心室流出道面積。-：無。1 mmHg=0.133kPa

11 例患者中女性8 例，男性3 例，平均年齡（73.6±5.8）歲，平均體重指數(shù)為（23.3±5.8）kg/m2。合并心房顫動(dòng)10 例，合并2 型糖尿病7 例，有腦卒中病史4 例，合并高脂血癥9 例，2 例有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史，6 例既往同時(shí)置換主動(dòng)脈瓣生物瓣，9 例合并高血壓，所有患者NYHA 心功能分級均為Ⅲ或Ⅳ級，患者平均美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評分為（10.3±2.2）%。10 例患者生物瓣狹窄合并反流，8 例患者合并中量及以上三尖瓣反流。所有患者術(shù)前均完善超聲心動(dòng)圖、CT 等相關(guān)檢查。

2.2 11 例患者的介入治療及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況（表2）

表2 11 例患者介入治療資料[例(%)]

11 例患者手術(shù)均通過穿刺房間隔路徑置入SAPIEN 3 瓣膜，6 例經(jīng)評估后置入23 mm 瓣膜，4例置入26 mm 瓣膜（病例1、3、6、11），1 例置入29 mm 瓣膜（病例10）；2 例因主動(dòng)脈生物瓣衰敗同期行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（病例2、3）。瓣膜置入成功率為100%。

11 例患者術(shù)后均無瓣膜功能異常（平均跨瓣壓差大于10 mmHg 或出現(xiàn)2 級以上反流），無瓣周漏發(fā)生，2 例同期雙瓣置換患者主動(dòng)脈瓣膜功能良好。所有患者術(shù)后心功能均有明顯改善，NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級患者明顯減少（100% vs.9%，P＜0.001）。二尖瓣平均跨瓣壓差降低[（13.1±3.9）mmHg vs.（7.8±2.0）mmHg，P=0.001]，4 例患者三尖瓣反流由中、重度轉(zhuǎn)為輕度。

住院期間無患者出現(xiàn)心原性死亡、心肌梗死、左心室流出道梗阻、術(shù)中二尖瓣再干預(yù)及全因死亡；1 例（病例4）瓣膜釋放成功后出現(xiàn)左心室穿孔導(dǎo)致心臟壓塞行急診外科手術(shù)，1 例術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中（病例1）；無瓣膜功能異常需再介入或行外科手術(shù)；無起搏器植入、左心室流出道梗阻、血管入路損傷等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

所有患者均完成術(shù)后即刻復(fù)查；6 例完成術(shù)后1個(gè)月隨訪，超聲心動(dòng)圖隨訪數(shù)據(jù)顯示二尖瓣平均跨瓣壓差及峰值流速與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），見表3。1 例因肺部感染死亡（病例8），余患者瓣膜功能良好，無不良事件發(fā)生。3 例患者完成術(shù)后6 個(gè)月的隨訪，其瓣膜功能良好，未見不良事件發(fā)生[平均跨瓣壓差（6.5±0.9）mmHg，峰值流速（1.7±0.2）m/s]。尚無患者完成術(shù)后1年隨訪。

表3 術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪1 個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

表3 術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪1 個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與術(shù)前比較*P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

外科二尖瓣生物瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗是該技術(shù)必然要面臨的一個(gè)問題，既往只能通過再次外科手術(shù)來解決，但再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯更大。2009 年Cheung 等[8]首先成功完成了外科二尖瓣生物瓣衰敗MViV，給這類患者的治療帶來一種新的思路。早期MViV 通過經(jīng)心尖路徑來完成，隨著器械和技術(shù)的改進(jìn)，目前大多數(shù)此類治療通過經(jīng)股靜脈、穿刺房間隔路徑來完成，進(jìn)一步降低了創(chuàng)傷和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

目前以經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“緣對緣”修復(fù)術(shù)和MViV為代表的二尖瓣介入技術(shù)在歐美國家快速發(fā)展[9]。2021 年的前瞻性MITRAL 試驗(yàn)中MViV 的成功率為100%，且1 年隨訪顯示無患者發(fā)生死亡或其他不良事件[10]。可以看出MViV 在歐美國家經(jīng)過數(shù)10 年的發(fā)展已經(jīng)成為一種療效顯著的安全手段，可以用于外科高危人群生物瓣衰敗后再干預(yù)。FDA 也于2017年批準(zhǔn)SAPIEN 3 瓣膜在二尖瓣位生物瓣衰敗后“瓣中瓣”的臨床應(yīng)用。

TEE 和CT 等術(shù)前檢查對MViV 至關(guān)重要，能夠完整地評估生物瓣衰敗類型、瓣周漏情況、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及對手術(shù)流程提前規(guī)劃。瓣膜尺寸選擇通常基于ViV Mitral 軟件和CT 測量數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合選擇[11]，但考慮CT 圖像可能會(huì)受金屬瓣架偽影的影響，生物瓣的真實(shí)內(nèi)徑是瓣膜選擇最重要的參數(shù)，對于無法判定內(nèi)徑的生物瓣可通過球囊測量方式確定內(nèi)徑。術(shù)前CT還需評估左心室流出道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，目前通過3Mensio 等半自動(dòng)化軟件測量neo-LVOT面積是準(zhǔn)確度最高的方法[12]，目前國際共識認(rèn)為neo-LVOT 在170～190 mm2時(shí)預(yù)測梗阻靈敏度和特異度更高[13]，在本研究納入患者中neo-LVOT 面積均大于200 mm2，無左心室流出道梗阻發(fā)生。穿刺房間隔途徑近年來應(yīng)用已經(jīng)超過經(jīng)心尖置入途徑，穿刺房間隔需要借助TEE 和CT 進(jìn)行穿刺位置、左心房及房間隔形態(tài)的評估，同時(shí)排除左心耳血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

在外科二尖瓣置換術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患者瓣膜不匹配的情況，即二尖瓣有效瓣膜面積與體表面積之比小于1.2 cm2/m2，瓣膜不匹配的發(fā)生與術(shù)后不良事件密切相關(guān)[14]；對于瓣膜不匹配的預(yù)防也需在術(shù)前進(jìn)行評估并盡量選擇有效面積更大的瓣膜。盡管目前MViV 術(shù)后瓣膜不匹配的報(bào)道較少，但基于外科瓣真實(shí)內(nèi)徑選擇瓣膜也意味著二尖瓣有效瓣口面積的減少，這可能會(huì)增加瓣膜不匹配的發(fā)生率。因此未來術(shù)前研究和臨床實(shí)踐應(yīng)更加關(guān)注這一問題，對于可能發(fā)生術(shù)后瓣膜不匹配的患者可考慮能否應(yīng)用超高壓球囊擴(kuò)裂既往外科瓣膜以實(shí)現(xiàn)更好的血液動(dòng)力學(xué)效果。

瓣膜輸送時(shí)選擇合適的加硬導(dǎo)絲能夠有效降低左心室破裂的風(fēng)險(xiǎn)，國外早期研究報(bào)道使用小彎度的Safari 導(dǎo)絲（波士頓科學(xué),英國）能夠有效避免左心室壁損傷[15]。在本研究中使用的加硬導(dǎo)絲包括微創(chuàng)心通預(yù)塑形導(dǎo)絲和沛嘉公司預(yù)塑形導(dǎo)絲，術(shù)中出現(xiàn)1 例左心室壁損傷患者（病例4），因此MViV在國內(nèi)推廣階段仍然需要進(jìn)一步探索合適的輸送導(dǎo)絲及操作技巧。在SAPIEN 3 瓣膜錨定時(shí)選擇20%～30%位于生物瓣瓣環(huán)的心房端，70%～80%位于心室端，這個(gè)置入深度對預(yù)防瓣膜向心房移位和瓣周漏至關(guān)重要[16]。

本研究中1 例患者術(shù)后24 h 行CT 檢查示右側(cè)大腦半球梗死灶。在國外報(bào)道中MViV 術(shù)后腦卒中發(fā)生率約為2.3%～2.9%[17]，Schmidt 等[18]曾報(bào)道了15 例使用腦保護(hù)裝置的MViV，所有患者濾器均出現(xiàn)過濾物，組織學(xué)分析顯示按照比例依次為急性血栓、動(dòng)脈壁成分、鈣化、瓣膜組織。因此，退化的外科生物瓣行MViV 手術(shù)可能有更高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需及時(shí)給予肝素并檢測全血凝固時(shí)間（ACT），術(shù)后也應(yīng)密切關(guān)注患者體征，避免腦卒中這一少見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生；我國目前尚無可商業(yè)化使用的瓣膜介入治療腦保護(hù)裝置，以后隨著這類器械在臨床上的推廣，有望顯著降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。目前指南尚未明確MViV 術(shù)后抗栓策略，在本研究中由于心房顫動(dòng)的高發(fā)生率所有患者術(shù)后均口服抗凝藥，術(shù)后30 d 隨訪未見瓣膜血栓栓塞、壓差升高及出血事件發(fā)生。有研究報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)患者在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高，瓣膜內(nèi)皮化后風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低[19]，50%的瓣膜血栓形成患者會(huì)表現(xiàn)為跨瓣壓差升高，使用抗凝治療的患者發(fā)生率更低[19-20]。因此目前MViV 抗栓策略仍可按照外科生物瓣術(shù)后抗栓策略，即術(shù)后至少3 個(gè)月的口服抗凝藥治療，抗凝治療時(shí)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)達(dá)到2.5。

國內(nèi)目前少見應(yīng)用SAPIEN 3 瓣膜行MViV 的報(bào)告，本研究的局限性為回顧性研究，樣本量較少，未設(shè)置對照組；同時(shí)由于本研究是該技術(shù)在國內(nèi)的初步探索階段，其臨床療效和預(yù)后會(huì)受到團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)周期因素影響而產(chǎn)生偏倚，因此需要期待更大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明對于外科二尖瓣生物瓣衰敗后MViV 成功率較高，對于外科高危人群安全性良好。但是MViV 仍然有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)要求，目前更適合在有經(jīng)驗(yàn)的大型心臟中心開展。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，可預(yù)見在未來MViV 將在國內(nèi)迎來更加廣泛的應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突