心室主動電極體外臨時持續起搏的安全性及有效性

鄭文成，昃峰，李學斌，李鼎，周旭，段江波，王龍，苑翠珍

近年來，隨著心臟起搏裝置植入的增加，植入裝置發生感染的概率也在增加[1]，包括單純囊袋感染、菌血癥以及感染性心內膜炎。按照指南要求，發生上述感染，建議將起搏系統完全移除，待感染完全控制后再植入新的起搏裝置[2]。對于起搏器依賴患者，在等待感染控制期間需要植入臨時起搏器進行過渡[3]。傳統的使用球囊漂浮導管以及經股靜脈臨時起搏的方式可保留的時間較短且并發癥發生率很高，尤其是電極脫位率更高[4]。既往研究曾證實心室主動電極體外臨時起搏較為安全[5-6]。這種臨時起搏方式，于右心室植入主動固定電極，然后連接體表的脈沖發生器，并將脈沖發生器程控為僅雙極模式作為臨時起搏的橋接。本研究選擇起搏器感染且起搏器依賴的患者，以評價心室主動電極體外臨時起搏在中國患者中應用的安全性及有效性。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2014 年1 月至2022 年1 月于北京大學人民醫院心內科住院治療的因起搏器感染行電極拔除術且起搏器依賴患者共415 例，均使用心室主動電極體外橋接臨時持續起搏。入選標準:（1）囊袋感染包括破潰及囊袋膿腫，菌血癥及感染性心內膜炎；（2）接受經靜脈起搏器電極拔除治療；（3）患者為起搏器依賴，再植入新的起搏器之前需要臨時起搏器橋接。本研究獲北京大學人民醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2016PH130-01），所有患者均簽署書面知情同意書。

心室臨時主動電極植入方法：感染裝置拔除之前，所有患者會接受起搏器程控以確定患者是否存在起搏器依賴，起搏器依賴的標準：（1）病態竇房結綜合征伴有明顯的癥狀性心動過緩；（2）高度或完全性房室阻滯或自主心率＜40 次/min；（3）慢心率相關的獲得性長QT 綜合征[7]。對于起搏器依賴的患者術中及術后均需要臨時起搏支持。術前在X 線指引下首先經股靜脈植入心室四極導管到達右心室心尖部做臨時起搏備用，完善雙側肘靜脈造影確定雙側鎖骨下靜脈或腋靜脈是否通暢，穿刺前完成囊袋的清創及消毒，并拔除起搏系統，以感染側的鎖骨下或腋靜脈為穿刺入路（對側作為新的永久起搏器植入部位），穿刺點避開感染區域且盡量遠離感染切口，同時經穿刺針進導引鋼絲的時候確保鋼絲不通過囊袋空腔，如果肘靜脈造影發現感染側鎖骨下或腋靜脈嚴重狹窄或閉塞，則選擇右側頸內靜脈作為穿刺入路，穿刺成功后沿鋼絲置入7 F 可撕開鞘，將永久起搏器使用的心室主動固定電極（ST 1888TC 或2088TC，58 cm，美國圣猶達醫療公司）固定在右心室間隔部。測試心室電極的阻抗、振幅及閾值，均符合要求后電極導線尾端在體外與再利用的永久起搏器脈沖發生器相連，起搏模式為單腔起搏，雙極起搏、雙極感知，將脈沖發生器固定在患者頸部或者肩部盡量遠離囊袋感染的部位，撤出股靜脈入路的四極心室電極。如果患者因單腔起搏模式而出現低血壓、頭暈等表現需要房室順序起搏時，則需要植入一根心房電極至右心耳，體外連接起搏器為雙腔起搏模式。

觀察指標：所有患者入院后均記錄一般臨床資料，完善超聲心動圖及X 線檢查，證實有無心腔內贅生物的形成，術前行雙側血培養，電極拔除術后再次抽血培養。單純囊袋感染患者血培養陰性＞48 h后，可在感染對側胸壁植入新的永久起搏器。感染性心內膜炎患者需要起搏器拔除后＞14 d，且血培養陰性＞72 h 后再次植入新的永久起搏器。新的永久起搏器在感染對側植入成功后拔除臨時心室主動電極。觀察臨時起搏器相關并發癥：（1）電極穿孔，患者往往會突然出現明顯的胸痛，程控時發現雙極不能起搏或起搏閾值明顯升高，心室雙極感知不良，超聲心動圖可見心包積液，胸部CT 可見穿出心室肌的電極頭端；（2）電極脫位，患者起搏閾值明顯升高或不能起搏，感知＜2 mV 或無感知，需立即行電極復位；（3）臨時起搏電極體表穿刺點周圍局部感染；（4）臨時起搏相關的發熱，臨時起搏器橋接過程中新出現的發熱。

隨訪：所有患者出院后會進行每月1 次門診隨訪，偏遠地區患者可以通過電話或者視頻連線方式進行每月1 次隨訪。

統計學方法：所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，偏態分布的計量資料采用中位數（P25，P75）表示，計數資料以例（%）表示。

2 結果

2.1 415 例患者的臨床特征

415 例患者平均年齡（63.8±11.7）歲，男性315 例（75.9%）。局部囊袋感染310 例（74.7%，圖1A），菌血癥75 例（18.1%），感染性心內膜炎30 例（7.2%）。合并癥包括高血壓150 例（36.1%）、糖尿病78 例（18.8%）、慢性腎功能衰竭38 例（9.2%）、貧血26 例（6.3%）、心肌病96 例（23.1%）。左心室射血分數（61.1±12.3）%。

圖1 囊袋感染及橋接起搏器

2.2 415 例患者感染裝置的特征（表1）

表1 415 例患者感染裝置的特征[例(%)]

在感染裝置中，單腔起搏器105 例（25.3%），雙腔起搏器225 例（54.2%），單腔植入型心臟轉復除顫器65 例（15.7%），雙腔植入型心臟轉復除顫器20 例（4.8%）。在臨時起搏適應證中病態竇房結綜合征185 例（44.6%）,高度或完全性房室阻滯230 例（55.4%）。臨時起搏電極入路為同側鎖骨下或腋靜脈315 例（75.9%，圖1B），右側頸內靜脈入路100例（24.1%，圖1C）。僅需要植入右心室間隔部臨時起搏電極405 例（97.6%，圖1D），采用右心耳+右心室間隔部雙腔體外臨時起搏模式10 例（2.4%）。

2.3 415 例患者臨時起搏參數及相關并發癥（表2）

表2 415 例患者臨時起搏電極參數及相關并發癥[例(%)]

臨時起搏電極保留時間為（15.3±11.6）d，新的起搏器植入后，臨時起搏電極被移除，臨時起搏器起搏閾值、感知靈敏度及電極阻抗均在正常范圍內。有4 例（0.9%）患者出現了臨時起搏相關并發癥，其中2 例（0.5%）出現電極脫位，予以立即復位；1 例（0.2%）出現穿刺同側腋靜脈入路的部位局部紅腫伴膿性滲出，改穿刺右側頸內靜脈后紅腫逐漸消退；1例（0.2%）同側鎖骨下靜脈入路臨時起搏橋接過程中新出現發熱、血培養陽性，拔除臨時起搏電極改右側頸內靜脈入路后24 h 內體溫恢復到正常，血培養轉陰。

2.4 隨訪結果

415 例患者中，385 例（92.8%）規律接受隨訪,中位隨訪時間為24.5（7.8，51.3）個月，其中310 例（80.5%）隨訪超過了1 年,只有1 例（0.3%）在起搏器拔除及再植入4 年后出現再植入部位囊袋感染，于是再次拔除感染的起搏系統，擇期再次植入，前后兩次感染所培養出的細菌完全不同。隨訪過程中未發生與起搏器感染相關的死亡病例。

3 討論

本研究報道了心室主動電極臨時起搏橋接的安全性、可靠性以及非常低的并發癥發生率。該研究也是目前入選病例較多的一個關于心室主動電極體外橋接起搏的研究，傳統的臨時起搏器電極脫位率可高達14.3%[4,8]，而本研究僅為0.5%。對于起搏器依賴的患者而言，起搏電極的脫位會引起很大風險，輕者出現癥狀性心動過緩，重者可出現心臟停跳甚至引發惡性心律失常危及生命。心室主動固定電極導線頭端為螺旋電極，體外連接永久起搏器，保證了臨時起搏系統的穩定性，極大地降低了電極脫位的風險。同時由于患者下肢無需制動，可自由活動，也就大大降低了下肢靜脈血栓形成的風險，本研究中無一例下肢靜脈血栓形成。

對于起搏器感染的患者，指南建議拔除所有的電極導線[2]，對于這些患者起搏系統拔除后需要抗生素治療，直到血培養陰性后方可考慮在對側植入新的起搏器。在這一等待的過程中，需要長時間的臨時起搏，有研究顯示起搏器依賴的感染性心內膜炎患者最長臨時起搏時間高達1 個月[5]，而本研究臨時起搏停留時間為（15.3±11.6）d。

Pecha 等[5]報道臨時起搏電極在感染側橋接起搏，無臨時起搏器相關性感染發生。在本中心為了保證感染對側作為新的起搏器植入部位，通常在充分清除感染側傷口后，將橋接的心室電極穿刺入路選在感染側的鎖骨下或腋靜脈，必要時選擇右側頸內靜脈作為穿刺入路，為了最大限度地降低臨時起搏相關的感染風險，穿刺時盡量遠離感染的囊袋并且保證了導引鋼絲不在感染的囊袋中穿過。本研究中僅有2 例（0.5%）患者出現了感染，1 例為局部穿刺點紅腫伴膿性分泌物，1 例發生與臨時起搏電極植入相關的發熱，均通過改為右側頸內靜脈入路重新植入臨時起搏電極后好轉。有報道起搏器植入后同側鎖骨下靜脈或腋靜脈發生嚴重狹窄或閉塞率較高，甚至大于30%[9-10]。因此在橋接起搏器之前，所有患者均先完善雙側肘靜脈造影，以評估感染側鎖骨下或腋靜脈情況，如發現感染側穿刺靜脈嚴重狹窄或閉塞，則選擇右側頸內靜脈作為橋接臨時起搏電極入路。Cipriano 等[10]報道右側頸內靜脈是最適合體外橋接臨時起搏器的入路，且未發現臨時起搏相關的感染病例。

在本中心，每年有上百臺感染裝置被拔除[11]，大多數患者的起搏器功能和電量均處于較好的狀態，對于這些起搏器會在充分的消毒滅菌后再利用，待血培養陰性后擇期將其植入到患者對側。2014 年本中心曾報道了99 例患者再植入經過充分消毒的原起搏器，113 例患者植入新的起搏器，兩組患者在長達3.52 年的隨訪過程中，再感染的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）[12]。

本研究在中位隨訪24.5（7.8，51.3）個月的過程中，只有1 例患者在拔除感染裝置再植入4 年后再次感染，但是前后兩次感染所培養出的細菌完全不同，這表明第二次感染可能獨立于第一次感染，屬于孤立性事件。

主動固定電極臨時起搏雖然可行且顯著降低電極脫位等相關并發癥，但是其基本操作相對復雜且費用偏高，因此，認為其主要適用于起搏器完全依賴且需要長時間起搏的患者，但是長時間右心室起搏可引起心室內失同步[13]，對于短時間的臨時起搏，比如介入手術中或外科手術中臨時起搏保駕以及緊急臨時起搏的時候，傳統的臨時起搏方式仍為首選。本研究仍有一定的局限性，為單中心、回顧性研究，另外數據分析可能有偏差，沒有進行對照研究。

綜上所述，心室主動電極臨時體外持續起搏在起搏器感染且依賴的患者中的應用是安全且可行的，在選擇性的患者中值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突