超高齡老年心肌損傷患者的鑒別診斷一例

冷文修，許如意，王亞斌，祁莉萍，王浩，盛莉

1 臨床資料

患者男性，95 歲。2021 年8 月27 日晨起因嘔吐后嗆咳出現發熱，體溫最高38.4℃，精神差、嗜睡，無胸悶、胸痛，來中國人民解放軍總醫院就診。實驗室檢查顯示，白細胞計數11.84×109/L，中性粒細胞百分比95.2%，C 反應蛋白（CRP）7.40 mg/dl（參考值：0.8 mg/dl），降鈣素原6.63 ng/ml，內毒素8.78 pg/ml，血紅蛋白125 g/L；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）1.021 μg/L（參考值：0.07 μg/L），心肌肌鈣蛋白T（cTnT）0.104 ng/ml（參考值：0.1 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.94 ng/ml（參考值：3.6 ng/ml），肌紅蛋白261 ng/ml（參考值：92 ng/ml），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）983 pg/ml（＞75 歲：參考值：450 pg/ml）；血清白蛋白29.8 g/L（參考值：35 g/L），血肌酐79 μmol/L（參考值：110 μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）36.4 ml/（min·1.73 m2），Na+123 mmol/L（參考值：130 mmol/L），氯化物90.1 mmol/L（參考值：94 mmol/L），氨基轉移酶、膽紅素、脂肪酶、淀粉酶正常；D 二聚體2.96 μg/ml（參考值：0.5 μg/ml）。血氣提示pH 7.485，PaCO229.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO250.7 mmHg，乳酸2.6 mmol/L。便潛血弱陽性。X 線胸片可見右下肺大片滲出影，心電圖提示竇性心動過速，未見ST-T 改變（圖1A）。超聲心動圖提示左心室前間壁心尖段、左心室側壁中-基底段室壁變薄、回聲增強、運動減弱，左心室射血分數（LVEF）53%。門診以右肺感染合并急性心肌梗死（AMI）收入心臟監護病房治療。

患者否認冠心病、高血壓、糖尿病史，既往診斷雙側頸動脈、腹主動脈、腹腔動脈干、腸系膜上動脈粥樣硬化多年；另有雙下肢靜脈多處陳舊性附壁血栓伴靜脈石病史4 年；合并慢性阻塞性肺疾病病史30 余年，近5 年反復因“肺部感染”住院治療。

入院查體：體溫37.3℃，脈搏110 次/min，呼吸22 次/min，血壓96/54 mmHg。身高160 cm，體重42 kg，體重指數16.4 kg/m2，體型消瘦，急性病容，神智清楚。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及濕性啰音。心界不大，心率110 次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，足背動脈搏動正常。初步診斷：（1）急性心肌損傷：1 型心肌梗死？2 型心肌梗死？膿毒性心肌損傷？（3）重癥肺炎 I 型呼吸衰竭，經鼻氣管插管術后；（3）陳舊性下肢靜脈血栓。

患者入院當天夜間呼吸困難進行性加重，面罩吸氧10 L/min，血氧飽和度最高僅89%，心率120次/min，血壓150/80 mmHg，考慮肺炎合并急性左心衰竭，立即給予經鼻氣管插管，經氣管插管吸出淡紅色血性痰，呼吸機給氧濃度60%，血氧飽和度升至98%，查血氣提示乳酸3.1 mmol/L，pH 7.325，氧分壓71.9 mmHg，給予咪達唑侖鎮靜、碳酸氫鈉糾正酸中毒、呋塞米利尿、艾司洛爾控制心率等治療，患者心率逐漸降至90～100 次/min，血壓持續偏低，去甲腎上腺素0.1～0.3 μg/（kg·min）靜脈泵入的情況下，血壓維持在90～100/55～60 mmHg。留置胃管，引流出100 ml 鮮紅色血性胃液，復查血紅蛋白127 g/L，給予抑酸、止血對癥處理后未再引流出血性液體。考慮患者高齡、消瘦、合并消化道出血等情況，Crusade 評分58 分，為出血極高危，同時心肌損傷分型不明確，暫不給予抗血小板和抗凝治療，加強抗心力衰竭治療。患者合并稀釋性低鈉血癥，嚴格限制入量（＜1 500 ml），加用托伐普坦（7.5 mg/d）利尿，以及左卡尼汀（2 g/d）和復合輔酶（0.2 mg/d）改善心肌代謝等治療；同時積極抗感染治療[美羅培南+替加環素（后改為萬古霉素）]，抑制炎癥反應（甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，2 次/d，連用3 d），應用氣壓式血液循環驅動泵預防下肢靜脈血栓形成。患者體溫次日降至正常，8 月28 日CRP 達峰值（16.62 mg/L）之后迅速回落，9 月3 日復查X 線胸片提示右肺感染較前明顯吸收。隨著感染得到控制，患者循環狀況明顯改善。8 月31 日停用靜脈血管活性藥物，加用口服酒石酸美托洛爾（6.25 mg，2 次/d），9 月2 日開始全天心率降至65 次/min 左右，血壓穩定在110～120/55～65 mmHg，因患者未再有消化道出血征象，9 月3 日加用小劑量低分子肝素抗凝（達肝素鈉1 250 IU，皮下注射，1 次/12 h）。住院期間反復查心電圖，呈現明顯的動態演變（圖1B～1F）：8 月28日開始V3～V5導聯R 波消失或顯著降低，T 波逐漸演變為深倒，9 月1 日V3～V5導聯R 波電壓開始逐步回升，但T 波倒置進一步加深，T 波倒置一直持續到9 月28 日左右逐漸轉為雙向，進而10 月18 日恢復直立。

圖1 患者發病過程中心電圖的動態演變過程

患者入院后心肌酶輕度升高（圖2），8 月28 日即達峰值（cTnT 0.242 ng/ml，cTnI 2.288 μg/L），后逐漸回落，9 月9 日降至正常范圍；而患者入院后NTproBNP 升高程度明顯超過心肌酶升高的程度，9 月1 日升至最高32 168 pg/ml，并且回落緩慢，9 月27日回落至平時水平（120.3 pg/ml）（圖2）。

圖2 患者血清心肌肌鈣蛋白和NT-proBNP 水平變化

定期床旁超聲心動圖檢查，發現患者左心室室壁運動短期內經歷了由整體收縮功能正常到廣泛減弱再到完全恢復的變化過程（圖3）：8 月29 日即檢測到左心室中部、心尖部室壁運動彌漫性明顯減低，心尖部圓隆，左心室基底段收縮相對增強，LVEF降至35%；8 月31 日左心室心腔呈現典型的“章魚壺”形態；9 月5 日左心室中部、心尖部球形變恢復至正常形態，室壁運動恢復正常，LVEF 升至60%。根據以上臨床表現，最后診斷為重癥感染的軀體應激誘發的Takotsubo 綜合征。繼續強化抗感染及營養支持治療，不加用抗血小板藥物。之后感染得到有效控制，9 月27 日成功拔除氣管插管，10 月8 日停用所有抗生素。待患者全身狀況基本穩定后，于10 月11 日行磁共振冠狀動脈成像（CMRA）提示冠狀動脈疾病報告和數據系統（CAD-RADS）4A 類，左前降支近中段重度狹窄可能，可見側支血管形成，其他血管未見有意義狹窄（圖4）；因患者高齡，未進一步行心肌釓增強掃描，心臟磁共振成像（CMR）未見明顯室壁運動異常和心肌梗死征象。隨訪6 個月，患者無胸悶、胸痛、氣短癥狀，反復查心肌酶、NT-proBNP 正常，2022 年4 月復查超聲心動圖未見節段性室壁運動異常，LVEF 58%。

圖3 患者超聲心動圖表現演變過程

圖4 患者磁共振冠狀動脈成像

2 討論

本例超高齡老年患者在重癥感染基礎上出現了急性心肌損傷，以心力衰竭為主要表現，伴隨NTproBNP 顯著升高、心電圖胸前導聯廣泛T 波倒置和可逆的、超過單支血管供血范圍的、廣泛室壁運動障礙，超聲心動圖可見左心室中部和心尖球樣變，均支持Takotsubo 綜合征的診斷。治療上，避免了強化抗栓治療，而是積極抗感染、抗炎、糾正休克和低氧血癥，避免了大出血、多臟器衰竭等并發癥的出現，保證了患者順利拔除氣管插管直至康復，并使心臟較長時間維持了功能良好狀態。本例患者為老年男性，無情感應激、神經系統病變等易感因素，CMRA 不能除外冠狀動脈基礎病變，給Takotsubo 綜合征的鑒別診斷造成了一定困難；此外，本例患者因合并出血未行急診冠狀動脈造影和左心室造影，缺乏診斷Takotsubo 綜合征的金標準，同時因高齡未行心肌釓增強掃描，無法完全排除心肌梗死的診斷。

老年重癥感染患者常常出現急性心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，臨床上常擬診為非ST 段抬高型心肌梗死，從而將抗栓和血運重建治療提上議程。事實上，這部分患者存在顯著的異質性[1]：炎癥可能誘發冠狀動脈斑塊的破裂，導致血栓形成造成1 型心肌梗死（屬急性冠狀動脈綜合征范疇）；感染性休克導致的心動過速、低灌注、低氧血癥可能誘發2 型心肌梗死（繼發性心肌梗死）；而膿毒血癥本身或繼發的兒茶酚胺大量釋放也可能直接造成非缺血性心肌損傷（NIMI，包括膿毒血癥性心肌損傷和Takotsubo 綜合征等）[2-4]。隨著近年cTn 的廣泛應用，人們逐漸認識到2 型心肌梗死和NIMI 發病率并不低于1 型心肌梗死[5]，特別在75 歲以上的cTn 升高的高齡老年患者中，2 型心肌梗死和NIMI 的發病率甚至超過1 型心肌梗死[6]。

三種心肌損傷主要亞型中，1 型心肌梗死患者需要強化抗栓和盡早實施血運重建，而2 型心肌梗死和NIMI 治療重點應放在治療原發病、解除誘因。因此，面對此類患者，首先應判斷是否存在心肌缺血的證據，如典型的缺血性胸痛、對應冠狀動脈分布的ST 段抬高或壓低以及和心電圖對應的節段性室壁運動異常等，鑒別出心肌梗死；然后尋找是否有心肌氧供需失衡的情況，如持續的快速心律失常、低氧血癥、低血壓、重度貧血和冠狀動脈痙攣等，鑒別出2 型心肌梗死；對于合并其他重癥疾病或外科手術圍術期的患者，應更傾向于考慮2 型心肌梗死或NIMI；國際Takotsubo 注冊登記（InterTAK）診斷評分＞70 分應考慮Takotsubo 綜合征[7]。雖然目前國內外學者提出了一系列臨床路徑來指導心肌損傷亞型的鑒別診斷[8-9]，但老年重癥患者常常存在癡呆、表述不清、合并慢性心力衰竭、慢性腎臟病、貧血等情況，因果難以判斷，往往不能在第一時間做出鑒別診斷。此時，嚴密觀察病情發展可提供新的有效信息，有助于調整和明確診斷，如未抗栓或血運重建室壁運動短期內完全恢復應考慮心肌損傷，近期研究顯示，CMR T2 加權序列對AMI 后水腫心肌的識別具備臨床實用價值[10]。總之，臨床上對于高齡老年重癥患者出現心肌損傷的情況，應在患者整體臨床背景下，判斷每種亞型可能性的大小，權衡相應檢查和治療可能帶來的獲益和風險，謹慎決策并嚴密觀察療效和并發癥，及時調整診斷和治療策略。同時，應積極開展相關領域研究，以找到一些新的特異的標記物來進行早期床旁鑒別診斷，減少治療延誤或治療過度[11]。

本研究采用的試驗符合國家制定的涉及人的生物醫學研究倫理標準和世界醫學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》 的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突