阿帕替尼聯合PD-1單抗后線治療晚期結直腸癌患者的療效和安全性

肖鵬 李偉娟 梅家轉 白樺 栗敏 劉桂舉 李瑞君

鄭州人民醫院腫瘤內科（鄭州 450053）

由于目前早診技術相對匱乏，目前我國大部分結直腸癌（colorectal cancer，CRC）患者確診時診斷為晚期從而失去了手術切除的機會［1］。近年來，在轉移性CRC 治療領域有突破性的研究進展相對不多，除了Keynote177 研究在dMMR 患者中取得了顯著優于化療的研究結果［2］。對于其他類型的轉移性CRC 患者，傳統的化療仍然具有基礎性的重要治療地位。以奧沙利鉑或伊立替康為基礎的化療聯合貝伐單抗、帕尼單抗或西妥昔單抗可顯著改善患者預后。目前，患者的中位總生存期（overall survival，OS）已經可以達到30 個月左右。因此，這些方案成為晚期CRC 的標準一線治療方案［3-4］。后線治療中，研究提示抗血管生成的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）可以進一步為CRC 患者帶來生存獲益，目前已經被指南批準用于標準化療治療失敗的晚期CRC 的后線治療［5-6］。阿帕替尼也是一種高度選擇性競爭細胞內VEGFR-2 的抗血管新生的小分子酪氨酸激酶抑制劑，研究提示其在晚期非小細胞肺癌和晚期CRC 患者中具有潛在的抗腫瘤活性［7-8］。然而，由于目前抗血管生成小分子TKI單藥在晚期CRC患者中的客觀緩解率（objective response rate，ORR）均相對較低（＜10%）［9］，這樣的臨床表現也提示阿帕替尼需要聯合治療來提高有效率。

另一方面，以程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）為代表的免疫治療藥物為一小部分晚期CRC 患者帶來了顯著的生存獲益［10］。因此，通過新的聯合治療策略進一步提高CRC 免疫治療的獲益人群是目前臨床上亟待解決的問題。

血管生成藥物和PD-1 抑制劑聯合的協同增效作用近年來已經在多個癌種中得到證實［11］。阿帕替尼可以通過上調PD-L1 的表達和血管生成的抑制從而提高結腸癌小鼠模型中的PD-1 抗體的抗腫瘤療效［12］。因此，本研究旨在探討阿帕替尼聯合PD-1 單抗在標準方案治療失敗的晚期CRC 患者中的療效安全性及預后影響因素分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象及入排標準研究設計為回顧性分析，納入自2018年10月至2021年11月在鄭州人民醫院腫瘤內科接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC 患者。本研究主要的納入標準包括：（1）病理學或細胞學確診的結腸癌或直腸腺癌；（2）年齡≥18 歲；（3）東部腫瘤協作組（ECOG）體質狀況評分為0 ～2 分；（4）按照實體瘤的反應評價標準（RECIST）1.1 版本具有可測量的靶病灶來評估藥物治療反應；（5）既往曾接受過至少兩線標準治療。標準治療方案包括氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑或伊立替康方案；（6）患者在臨床實踐中接受阿帕替尼聯合PD-1 抑制劑的治療。主要的排除標準為：（1）有自身免疫性疾病史或正在接受類固醇或者其他免疫抑制藥物治療的患者；（2）合并了另一個腫瘤或者伴隨了可能影響患者生命的嚴重疾病；（3）無療效評估數據的患者，但是患者在后續治療中失訪的可以納入本研究。本研究的研究流程圖如圖1 所示。本研究的主要終點為無進展生存期（progression free survival，PFS），次要研究終點為OS，ORR，疾病控制率（disease control rate，DCR）和安全性。本研究得到鄭州人民醫院倫理委員會批準，入組患者也提供了知情同意書。

1.2 治療方案和療效及安全性的評估方案本研究的所有患者均給予阿帕替尼聯合PD-1 單抗的治療方案。其中，PD-1 單抗為已經在中國獲批上市的PD-1 抑制劑，包括了卡瑞利珠單抗，信迪利單抗和帕博利珠單抗。3 個PD-1 單抗均為200 mg靜脈滴注，第1 天，靜脈滴注持續時間半個小時以上，每3 周為1 個治療周期。阿帕替尼片250 mg 或500 mg，1 次/d，餐后口服，每3 周為1 個治療周期。直至患者出現疾病進展或無法耐受藥物毒性。采用單藥治療。PD-1 單抗不能進行劑量調整，可以接受阿帕替尼進行相應的劑量調整。

采用通用的RECIST1.1 標準評估患者的療效，患者接受治療前以及治療后每兩個周期用CT 或MRI 對患者接受治療的靶病灶進行療效評估。由于本研究為回顧性分析，并非所有患者均在兩個周期進行療效評估，部分患者也可以跟進實際情況按需進行療效評估。研究中的ORR 和DCR 根據每例患者治療過程中最佳的療效反應進行評估。

患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗聯合治療過程中的不良反應通過不良事件的通用術語標準（CTCAE）5.0 進行不良反應的評價，記錄每例患者治療過程中出現的最大級別的不良反應。

1.3 患者數據回顧性收集及隨訪方案通過科室的病歷資料及醫院的電子病歷系統收集整理患者的基線資料及治療的情況。由于OS 是本研究的次要研究終點，后續患者出現疾病進展后對患者定期隨訪。

每個月對患者進行定期隨訪，主要通過電話隨訪的方式和患者本人或者家屬進行定期的溝通，獲取患者在接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療進展后的其他治療情況，如果患者出現死亡則詢問患者出現死亡事件的具體日期。本研究的最后一次隨訪時間為2022年2月26日。

1.4 統計分析本研究的ORR 定義為患者治療過程中的最佳療效為完全緩解（CR）和部分緩解（PR）患者的比例。DCR 定義為最佳療效為CR 和PR 及疾病穩定（SD）患者的比例。本研究中需要分析的數據均用SPSS（25.0 版本）進行統計分析。利用Stata 軟件（14.0 版本）繪制Kaplan-Meier曲線展示患者的PFS 和OS 數據。基線臨床資料亞組和PFS 的關聯分析采用Log-rank 的方法進行比較。本研究中PFS 定義為患者開始接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的日期到患者出現腫瘤進展或者死亡的日期，OS 定義為患者開始接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的日期到因任何原因導致死亡的日期。研究最后一次隨訪日期時尚未出現疾病進展或死亡的，則按照刪失數據進行處理。P＜0.05 被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 43 例患者的基線臨床資料納入研究的43 例晚期CRC 患者的基線臨床資料如表1 所示。納入研究的患者為臨床常見的晚期CRC 患者，包括了左右半結直腸癌，有4 例dMMR 的患者和24 例pMMR 的患者，既往至少接受了兩線治療。因此，患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗的治療線數為三線及以上。

表1 43 例晚期CRC 患者的基線臨床資料Tab.1 Baseline characteristics of the 43 patients with advanced CRC 例

從圖1 的流程圖可以看出來，在數據截止日期時，仍有4 例患者持續接受治療。39 例患者已經終止治療，在這39 例患者中，21 例患者出現了疾病進展，6 例患者不耐受不良反應，8 例患者失訪，4 例患者是接受了其他的治療方案。最終，43 例患者均納入療效及安全性分析。

圖1 43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC患者的回顧性研究流程圖Fig.1 Flowchart of a retrospective study of the 43 patients with advanced CRC who received apatinib plus PD-1 blockades

2.2 43 例患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗的療效回顧性地收集43 例患者每次做的影像學評估檢查結果。療效評估方面采用患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗的治療過程中的最佳療效。43 例患者中無完全緩解患者，部分緩解患者11 例，疾病穩定患者20 例，疾病進展患者12 例。因此，43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC患者的ORR為25.6%［95%置信區間（confidence interval，CI）：13.5% ～41.2%］，疾病控制率（DCR）為72.1%（95%CI：56.3%～84.7%）。43 例患者的靶病灶最佳縮小百分比的瀑布圖如圖2 所示，從圖中可以明顯看出患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療后靶病灶顯著縮小。

圖2 43 例晚期CRC 患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療后的靶病灶變化百分比的瀑布圖Fig.2 Waterfall plots of the best changes in target lesions of the 43 patients with advanced CRC who received apatinib plus PD-1 blockades treatment

2.3 43 例患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗的預后在數據截止日期時（2022年2月26日），所有入組患者從納入研究到最后一次隨訪的中位隨訪時間為9.7 個月（隨訪時間范圍：0.9 ～25.5 個月）。PFS 的數據表明一共有29 例患者出現疾病進展或死亡事件，因此PFS 數據成熟度為67.4%。PFS 的生存曲線如圖3 所示，43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC 患者的中位PFS 為5.8個月（95%CI：3.81 ～7.79），6個月的PFS率為46.03%（95%CI：30.68% ～60.07%），12 個月的PFS 率為34.69%（95%CI：20.34% ～49.46%）。

圖3 43 例晚期CRC 患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療后的無進展生存期Fig.3 The progression-free survival of the 43 patients with advanced CRC who received apatinib plus PD-1 blockades treatment

針對OS 的分析中，在數據截止日期時一共有27 例患者出現了死亡事件，因此，OS 數據的成熟度為62.8%。OS 的生存曲線如圖4 所示，43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC 患者的中位OS為10.3個月（95%CI：5.75 ～14.85），12個月的OS率為46.58%（95%CI：30.08%～61.51%），24個月的OS率為15.42%（95%CI：3.48% ～35.31%）。

圖4 43 例晚期CRC 患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療后的總生存期Fig.4 The overall survival of the 43 patients with advanced CRC who received apatinib plus PD-1 blockades treatment

2.4 晚期CRC 患者的PFS 影響因素分析為了探討PFS 的影響因素而進行了不同的基線臨床資料亞組和PFS 的關聯分析，結果如表2 所示。單因素分析結果提示幾乎所有的臨床資料亞組均可以從阿帕替尼聯合PD-1 單抗的治療中獲益，除了ECOG 體質狀況評分和腫瘤部位。這兩個亞組和PFS 呈顯著相關。結果提示ECOG 體質狀況評分0 ～1分的患者的PFS顯著長于2分的患者的PFS（中位PFS：6.5vs4.9 個月，P= 0.011）。左半結直腸癌患者的PFS 優于右半結腸癌患者的PFS（中位PFS：6.5vs4.5 個月，P=0.009）。此外，為了進行多變量Cox 分析進一步校正其他的混雜因素，本研究將ECOG 體質狀況評分和腫瘤部位納入多變量分析，結果如表2 所示。經過多變量校正，ECOG體質狀況評分（HR = 0.75，P= 0.029）和腫瘤部位（HR = 1.43，P= 0.015）兩個變量仍然具有顯著的統計學意義，結果提示ECOG 體質狀況評分和腫瘤部位是預測患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的獨立影響因素。

表2 43 例晚期CRC 患者的基線臨床資料和PFS 的單變量和多變量分析Tab.2 Univariate and multivariate analyses of baseline characteristic subgroups and PFS in 43 patients with advanced CRC

2.5 43 例晚期CRC 患者接受阿帕替尼聯合PD-1單抗治療的安全性43 例患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗聯合治療期間的不良反應情況如表3 所示。總體來看，一共有42 例患者出現了不同級別的不良反應，發生率為97.7%，其中29 例患者出現了3 ～4 級的不良反應，發生率為67.4%。接受聯合治療過程中未發現5 級不良反應和非預期的不良反應。常見的不良反應包括了乏力，高血壓，腹瀉，手足綜合征，惡心嘔吐，皮疹，肝臟毒性，肺炎，蛋白尿，反應性皮膚毛細血管內皮增生（RCCEP）和血液學毒性（7.9%）。其中3 ～4 級的不良反應有高血壓（14.0%），手足綜合征（11.6%），乏力（9.3%），腹瀉（7.0%），惡心嘔吐（7.0%），肝臟毒性（7.0%），皮疹（4.7%），蛋白尿（4.7%）和肺炎（2.3%）。總體的不良反應安全可控。

表3 43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC患者的不良反應Tab.3 Safety profile of the 43 patients with advanced CRCwho received apatinib plus PD-1 blockades therapy 例（%）

3 討論

本研究一方面探討了真實世界中阿帕替尼聯合PD-1 單抗在既往標準治療失敗的晚期CRC 患者中的療效和安全性。另一方面分析了該方案的PFS 影響因素，結果提示ECOG 體質狀況評分和腫瘤部位可能是患者PFS 的影響因素。研究結果對于在臨床實踐中接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC 患者具有一定的臨床指導意義。

眾所周知，CRC 是異質性較強的消化系統惡性腫瘤之一，在晚期CRC 患者的后續治療領域具有突破性研究進展的結果相對不對，患者亟需有效的治療方案進一步延長生存期［13］。目前免疫療法正在逐步改善多種腫瘤治療的格局，但在CRC患者中目前只有很少一部分患者可以從免疫治療中獲益。免疫治療在微衛星穩定（MSS）的晚期CRC 患者中的腫瘤免疫應答率較低，仍然被業界稱為“冷腫瘤”［14］。如何改變腫瘤免疫的微環境，讓“冷腫瘤”變成“熱腫瘤”，是目前晚期腸癌免疫治療最大的瓶頸。聯合治療方案似乎有可能打破這一治療瓶頸［15］。抗血管生成藥物不僅可以改善腫瘤免疫微環境，還可以抑制腫瘤新生血管的生成，達到協同增效的作用［16］。因此，既往的研究也證實了貝伐珠單抗聯合阿替利珠單抗在晚期肝細胞癌治療領域取得了突破性的研究進展［17］。阿帕替尼通過作用于未成熟血管促進血管成熟來誘導血管正常化，從而增加腫瘤免疫細胞的浸潤，降低腫瘤免疫耐受［18］。目前的一些回顧性研究也提示阿帕替尼對晚期結直腸癌患者有一定療效［19］。盡管持續抗血管生成治療能使結直腸癌患者獲益，但相較于安慰劑組，生存延長時間并不能滿足患者臨床實際需求。因此，在不增加毒副作用的前提下，如何進一步提高臨床療效，達到長期生存獲益，是需要進一步探索的方向。

本研究中43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC 患者的ORR 為25.6%，DCR 為72.1%，中位PFS 為5.8 個月，本研究中的ORR，DCR及PFS 均優于FRESCO 和CONCUR 研究［5-6］的結果，且藥物毒性未有明顯增加。此外，本研究中的療效結果也都優于阿帕替尼單藥或PD-1 單藥的結果［20］。這初步表明了卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼在晚期CRC 中具有協同增效的作用。此外，既往Shota Fukuoka 教授團隊的REGONIVO 研究納入25 例MSS 的晚期CRC 患者，結果提示瑞戈非尼聯合納武利尤單抗（PD-1 單抗）在這些患者中的ORR 為33%，中位PFS 在7.9 個月［21］。本研究中的大部分患者也是MSS 型（大于60%）晚期CRC 患者，從數字上看，療效結果稍差于REGONIVO 研究的結果。可能是因為本研究為回顧性研究，患者的管理及后續對于治療的依從性相對于前瞻性臨床研究相比相對較差，這也可能是結果較差的原因之一。本研究觀察到的卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼協同增效的原因可能是，抗血管藥物阿帕替尼可以改善MSS 亞型腫瘤組織的微環境，增加了對PD-1/PD-L1 抑制劑的免疫應答，從而提高了PD-1 單抗的抗腫瘤效應，更明確的機制還有待進一步研究［22］。之前的研究［23］也探討了阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗在MSS 型晚期CRC 患者中的療效及安全性，然而，他們的結果表明阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗未能提高患者的療效且增加了不良反應的發生。原因可能是他們的研究納入的CRC 患者相對較少（只有10 例晚期CRC 患者），另外研究納入CRC 患者的異質性也相對較強。總之，阿帕替尼聯合PD-1 抑制劑能否為晚期CRC 患者帶來PFS 獲益尚需要前瞻性臨床研究進一步驗證。

此外，本研究OS 的結果表明43 例接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的晚期CRC 患者的中位OS 為10.3 個月。從數字上看要比阿帕替尼單藥或PD-1 單藥治療的OS 較長（中位OS：阿帕替尼7.9 個月，PD-1 單抗8.5 個月）［8］。原因可能是從2018年開始不用作用機制的靶向藥（其他抗血管生成的TKI 和TAS102 等）在中國陸續獲批，本研究中的晚期CRC 患者在接受阿帕替尼聯合PD-1 抑制劑治療進展后還可以接受其他的靶向藥物的治療，這在一定程度上都會給患者帶來持續的生存獲益。

安全性數據結果分析提示43 例晚期CRC 患者接受阿帕替尼聯合PD-1 單抗治療的主要不良反應是乏力、高血壓、腹瀉、手足綜合征、惡心嘔吐、皮疹、肝臟毒性、肺炎、蛋白尿和RCCEP，整體不良反應的發生率為97.7%，3 ～4 級不良反應為67.4%。不良反應發生情況和既往阿帕替尼聯合PD-1 抗體在晚期非小細胞肺癌患者中的結果基本一致［24］。需要注意的是，本研究3 ～4 級不良反應發生率達到了67.4%，這要高于阿帕替尼單藥或PD-1 抑制劑單藥的發生率，說明聯合治療也會增加3 級以上的不良反應的發生率。此外，RCCEP不良反應是卡瑞珠單抗特異性的不良反應，這可能是由于本研究中有23 例患者接受了卡瑞利珠單抗的治療而出現的。所以RCCEP 真實的不良反應發生率可能為30.4%。盡管如此，似乎也比卡瑞珠單抗單藥治療晚期NSCLC 患者中出現的RCCEP發生率低（60%左右）［25］。原因可能是因為抗血管生成藥物在一定程度上可以降低卡瑞利珠單抗治療引起的RCCEP 的發生。但是該結論尚需要大樣本臨床研究進一步證實。總體來看，阿帕替尼聯合PD-1 單抗在晚期CRC 患者中的安全性可耐受可管理。

本研究也有一定的局限性。首先，樣本量較小，聯合治療方案在晚期CRC 患者后線治療中的療效及安全性尚需要大樣本研究進一步驗證。此外，研究設計為回顧性分析，有一些偏倚尚無法避免。研究結論尚需要在大樣本量前瞻性臨床研究中進一步驗證。盡管如此，阿帕替尼聯合PD-1 單抗的治療方案能使標準治療失敗的晚期CRC 患者進一步獲益，研究的結果也為晚期CRC 患者的后線治療提供了一定的參考。

【Author contribution】XIAO Peng：Conceptualization，investigation，writing-original draft. LI Weijuan，BAI Hua，LI Min and LIU Guiju：Data curation，formal analysis，software and investigation. MEI Jiazhuan：Supervision and validation. LI Ruijun：Funding acquisition，supervision and writing-review and editing. All authors read and approved the final manuscript as submitted.