“癥病同治”在子宮內膜異位癥的應用探討

何思雅， 王亞楠， 郭龍藝， 梁雪芳

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）在臨床多以疼痛、包塊、不孕等為表現[1]。EMs 為育齡期婦女的多發病，發病率約為10%～15%，且近年來呈上升趨勢[2]。50% 的EMs 婦女合并不孕[3]，80%的EMs婦女合并明顯的痛經[3]，且EMs的疾病狀態可從青春期持續至絕經期。EMs不僅影響患者的生活質量[4]，還成為社會衛生資源的重大負擔[5]。盡管當前關于EMs 的現代醫學臨床研究和基礎研究不斷深入，但EMs 的治療效果仍不夠理想，患者生育力下降仍然是困擾臨床的棘手問題。而中西醫結合治療可以取長補短，改善臨床療效，提高EMs患者的生育力[6]。

“癥病同治”是由廣東省名中醫、廣東省中醫院外科學術帶頭人陳志強教授首先提出[7]。陳志強教授認為，“癥”指中醫“病（癥）”的概念，也是患者感覺的痛苦或不適，或者是看得見的異常病癥，可通過“對癥下藥”和“辨證論治”來改善及消除癥狀；中醫的“證”是對“病（癥）”發展過程某一階段的病機概括，“證”可以是病機，也可以是體質，但“證”不等同于病（癥），也難以成為療效標準。“病”指西醫的以檢驗檢查為主要依據而診斷的“病”，涉及“查驗定病、以病為治、以病為效”，即在臨床診療過程中通過患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查而診斷“病”，以“病”為出發點治療，以改善“病”的狀態為治療效果。在中醫臨床診療中，“癥”與“病”是同時存在、不能割離的，中醫臨床醫生既需確定西醫的“病”也需辨識中醫的“癥”。針對“癥病同存”，需要“癥病同治”，以達到“癥病同除”的最佳療效。“癥病”皆治以療效優先為核心理念，可實現中西醫療法的優勢互補。

以下基于“癥病”皆治的思路和中西醫優勢互補的原則，以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療EMs，以期改善患者的臨床癥狀及生活質量，提高臨床療效。

1 子宮內膜異位癥中西醫診療概況及“癥病”皆治思路

1.1 EMs 中西醫診療現狀近年來，EMs 相關研究發展較快，國內外EMs 指南、共識陸續發布，EMs診療水平不斷提升，EMs的中醫藥應用也積累了一定的經驗與研究成果，但中西醫領域已取得的研究成果和經驗對于癥狀繁多、病情復雜、容易復發的EMs 的臨床診治仍存在一定的不足。在當前中西醫診療技術聯合運用下，EMs的診治仍存在臨床癥狀難以根治、術后病灶復發及生育力受損等困境。EMs 的病變部位廣泛，臨床表現多樣，患者可表現為痛經、慢性盆腔痛、性交困難、包塊、不孕等癥狀。加之EMs 多為育齡期女性，除了對患者個人健康帶來的傷害，還有因為生育問題對其家庭及社會帶來的負面影響及經濟負擔。中西醫診療指南[1，6]對于EMs 的診治均強調個體化治療的重要性，治療方案與患者臨床癥狀、年齡及生育需求有密切關系，期待通過中西醫結合的個體化治療改善患者癥狀，保護其生育力，減輕疾病帶來的經濟負擔。

1. 2 “癥病同治”應用于EMs 的優勢由廣東省名中醫陳志強教授提出的“癥病同治”[7]，可分別針對中醫的“癥”和西醫的“病”。“癥病”皆治在臨床診療中能最大程度地發揮中西醫結合的優勢，實現1+1＞2的效果。

EMs在中醫學中可歸屬于“痛經”“癥瘕”“不孕”等范疇[8]，在不同個體、不同年齡及疾病發展過程中，其臨床表現不同。以痛經、發現包塊、不孕為主要求診目的，中醫根據其臨床表現可診斷為“痛經”“癥瘕”“不孕”，而從西醫的診斷來看都能診斷為EMs，即同“病”異“癥”。以“癥病”皆治思路指導EMs 的治療，在“癥”明顯時以“癥”為先，以“整體觀念”和“辨證論治”對“癥”辨“證”治療；在“病”突出時以“病”為先，守正西醫，“查驗定病”，以“病”為治，規范診療；“病”“癥”同時困擾患者時則“癥病同治”，達到“癥病同除”的目的；以療效優先，充分發揮中西醫結合的優勢，動態調整診療方案。

2 基于“癥病”皆治思路治療EMs

2.1 針對臨床癥狀較輕而未達到手術指征的EMs

患者：以癥為先未達到手術指征或癥狀較輕的EMs患者，以“癥”為先，采用中醫藥治療更具有優勢。中醫藥既可緩解癥狀，又可控制卵巢內膜異位囊腫增長。中醫藥辨證治療EMs 可根據患者月經情況、兼癥及舌脈，四診合參，治宜活血化瘀、軟堅散結為主。同時需根據患者體質強弱，病之緩急，酌用攻補，或先攻后補，或先補后攻，或攻補兼施，隨證施治。尤需注意的是，用藥應區分經期與非經期之不同：經期用藥不宜攻伐，以益氣固沖、化瘀止血為主；非經期以活血化瘀、軟堅散結為主。

對圍手術期的EMs 患者，中醫藥可發揮其優勢。針對圍手術期EMs 合并貧血患者，其術前的中醫藥治療可通過補益氣血，增強機體耐受手術創傷的能力，從而有利于機體快速康復。此外，EMs術前患者多存在焦慮、失眠，術后則常出現腹脹腹痛、惡心嘔吐、腰痛、疲勞等癥狀，此時采用中藥內服及中醫外治療法可有效改善患者的癥狀，促進圍手術期的快速康復。

2. 2 針對具有手術指征的EMs 患者：以病為先EMs 患者具有明確手術指征者，需首選手術治療，此時以“病”為先，祛除病灶。EMs患者的手術指征如下：藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者；或卵巢內膜異位囊腫直徑≥5 cm，迫切希望生育者[8]。手術方式可根據患者年齡、有無生育要求等進行選擇，可根據具體情況選擇采用保留生育功能、保留卵巢功能或根治性的手術方式。手術途徑可采用腹式手術或腹腔鏡手術。針對藥物治療無效且有生育要求的年輕患者，建議行保留生育功能手術；針對年齡在45 歲以下且無生育要求的患者，建議行保留卵巢功能手術；針對45 歲以上近絕經期的重癥患者，建議行根治性手術。

2.3 針對術后預防復發及需促孕的EMs 患者：癥病同治EMs術后復發是臨床面臨的棘手問題。預防術后復發可予西藥處理，但存在一定的不良反應，導致一系列“癥”的出現，需“癥病同治”，采用中西醫結合療法可取得更理想的療效。術后使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可降低復發率[9]，但可帶來低雌激素癥狀[10]，此時需兼以調理腎陰腎陽為法；對于有生育要求者，選擇復方口服避孕藥（COC）治療可降低囊腫復發風險[9]，但存在并發血栓的風險[11]，此時需兼以中藥活血化瘀；術后放置曼月樂環或使用GnRH-a后再序貫放置曼月樂環可有效預防EMs 疼痛的復發，曼月樂環置入后可引起異常子宮出血情況[12]，此時需以化瘀止血為法辨治；術后口服地諾孕素，可減少EMs疼痛復發，但易出現陰道點滴出血的不良反應[13]，此時需兼以中藥化瘀止血。

針對生育期的EMs 患者，鼓勵其術后半年內或術后使用GnRH-a 治療且停藥半年內積極妊娠，并給予妊娠指導，從而降低復發率，改善預后。半數EMs 患者可合并不孕[3]，對于不孕的患者首先應按照不孕癥的診療規范進行全面的不孕癥檢查和生育力評估，借助EMs 生育指數（EFI）進行生育指導。EFI ≥5 分可積極試孕，若患者生育意愿強烈也可直接進入輔助生育；EFI ≤4 分建議患者進入輔助生育[1]。在患者試孕或輔助生育的過程中，可兼以中醫藥輔助促孕，以補腎化瘀助孕為主。

3 病案舉隅

患者張某，女，27 歲，2017 年12 月18 日初診。主訴：經行腹痛10 余年，發現盆腔包塊1 年余。患者2016 年12 月發現盆腔包塊且進行性增大。患者12 歲時月經初潮，平素月經周期規律，經色及經量可，經行腹痛，偶需服止痛藥，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分為5～6 分，伴血塊，腰酸痛，肛門墜脹感。平素易感疲倦，手足涼，胃納可，睡眠欠佳，二便調。舌淡暗，苔白，脈細。患者未婚育，肛檢結果提示：左附件觸及囊腫，觸痛（+），邊界欠清晰。婦科彩超結果提示：左側卵巢巧克力囊腫53 mm×42 mm。

西醫診斷：卵巢的子宮內膜異位囊腫；中醫診斷：癥瘕（氣虛血瘀證）。刻下患者為非經期，故治以活血化瘀、軟堅散結之法。處方用藥如下：白術15 g，黨參20 g，丹參15 g，三棱10 g，白芍20 g，雞內金10 g，桑寄生15 g，郁金15 g，夏枯草15 g，莪術10 g，茯苓20 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，每劑煎煮兩次，每次水煎取汁約200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2018 年1 月3 日二診。患者恰逢經期，經行腹痛，能忍受，經色暗。治療以益氣活血、化瘀止痛為法，處方用藥如下：白術15 g，丹參20 g，白芍20 g，郁金15 g，益母草20 g，小茴香10 g，木香10 g（后下），桑寄生15 g，女貞子20 g，甘草5 g，香附15 g，枳殼15 g。7 劑，每日1 劑，煎服法同前。并配合中醫外治法改善患者痛經。

2018 年1 月10 日三診。患者訴痛經改善，遂囑其每半個月復診一次。非經期以活血化瘀、軟堅散結消癥為主，經期以益氣活血、化瘀止痛為主，并配合灌腸、艾灸等外治法改善痛經，抑制病灶增長。規律隨診治療中，患者痛經較前明顯改善，動態復查婦科彩超，結果提示囊腫大小同前。

2019年7月患者結婚，有生育要求，需積極備孕，治療以補腎活血、化瘀助孕為主，備孕方的用藥如下：白術15 g，山藥15 g，甘草5 g，黨參15 g，石榴皮15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，續斷15 g，杜仲15 g，當歸10 g，熟地黃15 g，白芍15 g。7 劑，每日1 劑，煎服法同前。至2020 年8 月5日患者未避孕未孕1年。

2020 年8 月13 日行腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療，術后病理符合EMs，美國生殖醫學協會（ASRM）評分為26 分，子宮內膜異位癥最低功能（least function，LF）評分為8 分，EMs 生育指數（EFI）為8 分。予3 個周期的諾雷德治療。

2020 年12 月26 日月經復潮，監測基礎體溫，兩個月經周期未見明顯雙相體溫，予來曲唑促排卵及中藥助孕，中藥治療以補腎活血、化瘀助孕為主，處方同術前的備孕方。

2021 年4 月24 日，患者已停經39 d，妊娠試驗陽性，訴易疲勞，無腹痛及陰道出血，予中藥補腎安胎治療至孕12 周，安胎方用藥如下：桑寄生15 g，菟絲子20 g，續斷15 g，白術15 g，砂仁10 g（后下），山藥20 g，白芍20 g，甘草10 g，杜仲15 g，黨參15 g。10 劑，每日1 劑，煎服法同前。孕12周后定期產檢，孕40周順產一女嬰。

按：第一階段（2017 年12 月18 日至2020 年8 月5 日），該病案患者婚前無生育要求且拒絕手術，婚后有生育要求但無手術意愿，故均以“癥”為先，予藥物保守治療改善癥狀及促進生育。婚前“以癥為先”的治療重點在于改善癥狀，解除疼痛，控制病情進展。中醫在改善痛經方面具有較好的優勢。本病案患者的主要病機為血瘀，故經期用藥以益氣活血、化瘀止痛為主，非經期以活血化瘀、軟堅散結為主，并配合中醫外治法。通過中藥口服及艾灸、灌腸等中醫外治法治療后，患者的痛經癥狀基本解除，且盆腔包塊無明顯增大。婚后“以癥為先”以促進生育為要，中醫藥治療以補腎活血、化瘀助孕為主。

第 二 階 段（2020 年8 月5 日 至2020 年12 月26 日），此階段患者已婚，未避孕未孕1 年。前期通過“以癥為先”理念治療疾病與指導生育，積極備孕1年后，仍未成功受孕。此時以患者訴求為本，以“病”為先，及時采取手術來了解患者的宮腔及盆腔環境，并祛除病灶，直達病所。術后對患者進行EFI 評分及ASRM 評分，然后根據EMs的診療指南[1]，予3 個周期的諾雷德治療以預防復發，并建議患者嘗試自然受孕。

第 三 階 段（2020 年12 月26 日 至2021 年4 月24 日）為施行腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療后。此時根據生育指數評分以解決患者生育問題為要。通過手術及GnRH-a 治療后，建議患者嘗試自然懷孕，指導其監測基礎體溫，積極備孕。基礎體溫監測提示，患者無排卵，遂“癥病同治”，中西醫結合治療，西醫以來曲唑促排卵，中醫以補腎活血、化瘀助孕為法，中西醫結合優勢互補以促排卵、助孕，最終成功受孕。

第四階段（2021 年4 月24 日至生產）為患者受孕后。此時以積極安胎治療為要，以“癥”為先，中藥治療以補腎安胎為法，孕前期改善不適癥狀，積極安胎，后期定期產檢，患者最終順產一女嬰。

此病案主要診療難點在于患者為育齡期女性，經行腹痛合并盆腔包塊，此時如何改善患者癥狀并抑制包塊長大為治療要點；婚后面臨生育問題，如何幫助患者順利懷孕為治療重點。梁雪芳教授根據患者疾病狀態及個人訴求改變，基于“癥病”皆治思路，處理各階段發生的“癥”與“病”，在著重改善癥狀時“以癥為先”，改善癥狀不能達到滿意效果時“以病為先”，“癥”與“病”同存時“癥病同治”，最終獲得滿意療效。

綜上，子宮內膜異位癥為病，痛經、盆腔包塊、不孕為癥，在診療過程中，以“癥病同治”為指導，抓住主要矛盾，分階段論治，采用中藥內服、中醫外治、手術、西藥等相結合，癥病同治，療效益彰。