秦裕輝教授治療慢性鼻-鼻竇炎驗案二則

宋 焰，李 翔，符超君，秦裕輝*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是指病程超過12 周的鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥[1]。在我國，CRS 的患病率約為8%[2]，有1 億多人罹患此病。近年來，隨著環(huán)境污染加劇以及不良生活習(xí)慣等因素的影響，本病的患病率呈現(xiàn)上升趨勢[3]。 CRS 是鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥，可伴或不伴有鼻息肉[4]。其發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌感染、纖毛運動障礙、遺傳[5-7]等多種因素有關(guān)。 患者可有鼻塞、流涕、打噴嚏、頭痛、嗅覺減退[8]等各種癥狀，長期患病可顯著降低患者睡眠質(zhì)量[9]，并導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒[10]。 兒童患有CRS 時，多由家長發(fā)現(xiàn)患兒鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾、咳嗽等癥狀，并伴有行為變化，如注意力不集中、易煩躁、易激惹等[11]。 CRS還會造成患兒記憶力減退、發(fā)育障礙等嚴(yán)重后果。目前，西醫(yī)對CRS 的治療主要包括抗生素、糖皮質(zhì)激素、黏液溶解促排劑、抗過敏藥物、生物制劑以及手術(shù)治療等[12-15]。 西藥治療均有一定的不良反應(yīng)，如抗生素的使用使得耐藥菌株增多[16]，鼻用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致鼻干、鼻出血、鼻中隔穿孔等[4]，還有很大一部分患者即使長期用藥，癥狀仍不緩解或反復(fù)發(fā)作。對于規(guī)范化藥物治療12 周以上，癥狀改善不滿意的患者，可行手術(shù)治療，但是手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方式，常被患者抵觸，且術(shù)后會有炎癥、瘢痕、粘連等問題發(fā)生[5]，尤其是兒童患者，黏膜在術(shù)后炎性反應(yīng)重，術(shù)后鼻腔護(hù)理又不易配合，鼻腔狹窄易粘連，故原則上不建議采取手術(shù)治療[11]。對于沒有明顯解剖學(xué)異常的CRS 患者， 中醫(yī)藥治療則具有療效肯定、不良反應(yīng)小等特色和優(yōu)勢[17-19]。 秦裕輝教授是國家級名中醫(yī)，從醫(yī)38 載，對于CRS 的治療經(jīng)驗豐富，筆者有幸?guī)煆那卦］x教授，現(xiàn)將其對本病的治療經(jīng)驗及醫(yī)案淺述如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

CRS 屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”范疇，最早見于《素問·氣厥論》：“鼻淵者，濁涕下不止也”[20]。因古代無鼻竇的概念，醫(yī)家們認(rèn)為濁涕源于腦，故本病又有“腦漏”“腦崩”等別名。 本病有虛實之分，實者為郁熱，病在肺與膽；虛者為氣虛夾寒濕，責(zé)之肺、脾、腎[21]。 《素問·至真要大論》云：“病痱胗瘡瘍，癰疽痤痔，甚則入肺，咳而鼻淵。 ”《素問·氣厥論》曰：“膽移熱于腦，則辛安頁鼻淵。 ”反復(fù)感受風(fēng)熱邪毒，或肺經(jīng)風(fēng)熱，邪熱郁滯，或膽失疏泄，氣郁化火，蒸腐鼻竅肌膜，以致濁涕不止[21-22]；又如《諸病源候論·齆鼻候》所言：“氣虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷客于頭腦。 ”素體肺脾氣虛，復(fù)感風(fēng)寒之邪而致鼻淵[23]；若鼻淵久治不瘥，肺脾愈虛，氣機(jī)逆亂，清陽不升，濕濁上干，濕聚為痰、壅塞鼻竅，則可郁而化熱，正如清代程國彭在其《醫(yī)學(xué)心悟·鼻》中所云：“鼻淵初起，多由于寒，日久則寒化為熱矣”。《王九峰醫(yī)案·下卷》中亦有記載：“由寒抑郁,致生濕熱……腥涕常流，為鼻淵之候。 ”此外，王九峰在其醫(yī)案中還將鼻竅濕熱，濁涕橫流的癥候作了形象生動的比喻：“有似比之天暑,濕蒸熱乃能雨，此之類也”。連日雨后，天氣漸涼，乃氣隨津瀉，髓海空虛，由熱轉(zhuǎn)寒[20]。 《壽世保元·鼻病》中記載：“鼻流涕，久而不愈，乃成腦漏，必因虧損元陽。”故而鼻淵久不愈，濁涕常流，甚或損傷腎陽，督脈虛寒，濁涕難已[21，24]。綜上所述，本病可因肺經(jīng)風(fēng)熱，也可因膽腑郁熱，亦有素體肺脾氣虛，復(fù)感風(fēng)寒之邪所致，久之可郁而化熱，由寒轉(zhuǎn)熱，亦可損傷腎陽，由熱轉(zhuǎn)寒。 鼻淵遷延難愈，且易反復(fù)，后期多發(fā)展為虛實夾雜、寒熱錯雜之證[25]。

2 經(jīng)驗專方

清代葉天士認(rèn)為“膽熱移腦”為感受風(fēng)寒，風(fēng)寒郁表，郁久化熱，可以用“開上宣郁”法治療[20]。《醫(yī)學(xué)說約·雜癥分目》云：“鼻淵則外寒束內(nèi)熱，宜散之。 ”秦裕輝教授認(rèn)為CRS 多病久矣，難見單純寒熱之證，治療本病注重寒熱并用，兼顧扶正固本，常用藥物為羌活、防風(fēng)、薄荷、辛夷、白芷、廣藿香、龍膽。 其中羌活、防風(fēng)、辛夷、白芷祛風(fēng)散寒、除濕排膿、通竅止痛，配一味薄荷，疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，清宣肝膽郁火；廣藿香、龍膽取自《中華人民共和國藥典》中“藿膽丸”之意，將豬膽粉換成常用的龍膽，亦行芳香化濁，清熱通竅之功。 若患者久病見氣虛之象，必加黃芪、白術(shù)健脾益氣，升陽固表，二者兼具利水排膿之效。 此外，還應(yīng)根據(jù)患者寒熱偏勝及癥候變化加減化裁。如寒邪勝者，可加桂枝、細(xì)辛助陽化氣，溫通鼻竅；熱邪勝者，可加炒梔子瀉火除煩，清熱利濕；若見熱邪蒸腐致黏膜糜爛，有鼻出血或出血傾向者，可加白茅根涼血止血；痰多者，加法半夏、陳皮、桔梗理氣健脾，燥濕化痰；竇腔膿液較多，難以自行排出者，加天花粉、丹參清熱瀉火，祛瘀排膿；肺熱咳嗽者，擇用前胡、桑白皮、浙貝母、矮地茶清熱化痰，止咳平喘；若熱象不明顯，遇寒咳嗽，可加麻黃宣肺平喘；若患者就診時鼻塞嚴(yán)重，可使用煎好后中藥的熱氣熏蒸鼻竅，注意保持距離，避免燙傷，同時，還應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合治療，局部適當(dāng)予以糖皮質(zhì)激素或鼻腔黏膜血管收縮劑以達(dá)到迅速緩解患者不適癥狀的目的。

3 驗案舉隅

3.1 成人CRS 醫(yī)案

黃某，女，27 歲。初診：2021 年4 月17 日。主訴：反復(fù)鼻塞、流清涕1 年余，伴頭暈頭痛1 個月。 近1年，患者遇冷即出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、流清涕，未予重視，近期諸癥加重，外院就診并行CT 檢查，結(jié)果提示：全組副鼻竇竇腔內(nèi)黏膜增厚，部分竇腔內(nèi)見低密度影充填，診斷為全組鼻竇炎。 醫(yī)生建議住院手術(shù)，患者拒絕，遂予藥物口服治療（具體不詳），效果不明顯。 近1 個月，陰雨綿綿，患者自覺上述癥狀加重，并出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀，遂來我院就診。 現(xiàn)癥見：鼻塞、流清涕、打噴嚏、嗅覺減退，咽干、咽癢，偶咳嗽，咯吐黃痰，頭暈、頭痛較甚，稍怕冷，易困倦，疲乏，納可，睡眠欠佳，夜間張口呼吸，受涼易腹瀉。 舌淡紅，苔薄黃，脈沉。 體格檢查：患者雙側(cè)鼻黏膜充血，雙下鼻甲肥大，右中鼻道可見黏膜水腫明顯，黏性分泌物附著。 鼻內(nèi)鏡提示CRS。 西醫(yī)診斷：CRS。 中醫(yī)診斷：鼻淵（寒熱錯雜證）。 患者鼻塞、流清涕、頭暈頭痛，伴有咳黃痰，怕冷，易困倦疲乏等癥，皆因素體肺脾氣虛，無力抗邪，風(fēng)寒之邪侵犯竇竅；又氣虛無以推動水液運行，聚濕為痰，郁久化熱，濕熱為困；加之外界濕邪來犯，使病情呈現(xiàn)膠著之勢，故治療當(dāng)外散風(fēng)寒，內(nèi)清濕熱，輔以健脾益氣。 處方：羌活9 g，防風(fēng)9 g，薄荷9 g，辛夷9 g，白芷9 g，細(xì)辛3 g，桂枝9 g，廣藿香9 g，龍膽9 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，法半夏9 g，陳皮9 g，甘草6 g。14 劑，每日1 劑，分早晚兩次溫水沖服。 并予布地奈德鼻噴霧劑1 支，每晚噴1 次。

二診：2021 年5 月15 日。 患者訴服藥后鼻塞、流清涕、打噴嚏癥狀好轉(zhuǎn)，頭暈、頭痛較前明顯減輕，仍咽癢、咳嗽、咯黃痰。舌淡紅，苔薄黃，脈沉。前方去細(xì)辛、桂枝、陳皮，加前胡9 g，炒梔子9 g，桔梗9 g。30 劑，煎服法同前。

三診：2021 年6 月19 日。 患者已無鼻塞、頭暈頭痛癥狀。 吹空調(diào)后打噴嚏、流清涕。 自覺喉間有痰，易困倦，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉。二診方去前胡、炒梔子，加細(xì)辛3 g，陳皮9 g。 30 劑，煎服法同前。

四診：2021 年7 月24 日。 患者無鼻塞，流少量清鼻涕，晨起打噴嚏，咽喉部有痰，頭暈、犯困，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉。處方：羌活9 g，防風(fēng)9 g，薄荷9 g，辛夷9 g，白芷9 g，廣藿香9 g，桂枝7 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，法半夏9 g，細(xì)辛3 g，甘草6 g，陳皮9 g，桔梗9 g。 14 劑，煎服法同前。

五診：2021 年8 月7 日。患者癥狀好轉(zhuǎn)，偶打噴嚏、流鼻涕，晨起喉間有痰，色黃，有時咳嗽。 近2 日腹瀉，大便稍偏稀。舌紅，苔薄黃，脈沉滑。四診方去桂枝、桔梗，將黃芪減量至15 g，加桑白皮9 g，浙貝母9 g。 30 劑，煎服法同前。

六診：2021 年9 月11 日。 患者無明顯鼻塞、流涕、打噴嚏癥狀，無頭暈頭痛，仍時有咳嗽，咳吐少量黃痰，二便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。前方去廣藿香、浙貝母，加桔梗9 g，矮地茶15 g。 30 劑，煎服法同前。

七診：2021 年11 月27 日。 患者無鼻塞、流涕、打噴嚏、頭暈頭痛癥狀，咳嗽咳痰亦較前減輕。 舌淡紅，苔薄白，脈沉。 CT 復(fù)查與上次檢查結(jié)果對比，除雙側(cè)副鼻竇黏膜增厚外，竇腔分泌物基本吸收。

2022 年3 月18 日回訪：患者療效穩(wěn)定，僅遇冷時會打噴嚏，余無特殊不適。 囑患者加強鍛煉，增強體質(zhì)，注意防寒，避免感冒。

3.2 兒童CRS 醫(yī)案

鄧某，男，10 歲。初診：2021 年6 月5 日。 主訴：反復(fù)鼻塞伴頭痛1 年。 近1 年，患兒反復(fù)鼻塞，伴嚴(yán)重陣發(fā)性前額及枕部頭痛，每次發(fā)作可持續(xù)10 余日。 曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，CT 檢查：雙側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇、蝶竇、額竇竇壁黏膜增厚，部分竇腔內(nèi)充滿大量液性密度影。 診斷為“鼻竇炎”，行抗生素、激素治療（具體藥物不詳），癥狀無改善，醫(yī)生建議日后行手術(shù)治療，患兒家長轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥見：患兒鼻塞，伴重度前額、枕部頭痛，有時打噴嚏，不流鼻涕，不打鼾，不流鼻血，納食欠佳，大便可。舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 體格檢查：患兒雙側(cè)鼻黏膜充血，鼻中隔左側(cè)前端黏膜糜爛，雙下鼻甲肥大，鼻腔內(nèi)可見黏性分泌物。 鼻內(nèi)鏡提示CRS；鼻中隔黏膜糜爛。 西醫(yī)診斷：CRS；中醫(yī)診斷：鼻淵（寒熱錯雜證）。 患兒外感風(fēng)寒濕邪，風(fēng)邪夾寒濕之邪上行，侵犯鼻竅，寒性收引，兼濕濁之邪瘀阻竇竅，反致流涕不暢，鼻塞、頭痛嚴(yán)重。又鼻淵久不愈，耗傷肺脾之氣，肺脾氣虛，無以化濕，使?jié)駶嶂坝艟脻u有化熱之象，治療當(dāng)發(fā)散風(fēng)寒，通竅清熱，輔以健脾益氣。處方：羌活6 g，防風(fēng)6 g，薄荷6 g，辛夷6 g，細(xì)辛2 g，白芷6 g，黃芪15 g，白術(shù)7 g，廣藿香6 g，龍膽7 g，炒梔子7 g，天花粉7 g，丹參10 g，甘草5 g。 30 劑，每日1 劑，早晚兩次溫水煎服。并予鹽酸羥甲唑啉噴霧劑2 支，鼻塞嚴(yán)重時噴鼻，連續(xù)使用不超過1 周。

二診：2021 年7 月10 日。 患兒服藥后無鼻塞、流涕情況，前額及枕部頭痛明顯減輕，近1 周未出現(xiàn)頭痛。大便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。前方去炒梔子、天花粉、丹參，加白茅根10 g，桑白皮6 g。 30劑，煎服法同前。

三診：2021 年9 月4 日。 近1 個月未服藥，現(xiàn)有時鼻塞、流清涕，偶打噴嚏。已無頭痛。挑食，大便偏干。 舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 二診方去龍膽、白茅根，加炒梔子7 g，山楂7 g。 應(yīng)患兒家長要求，予以60 劑，煎服法同前。

四診：2021 年11 月20 日。患兒近日受涼，又出現(xiàn)鼻塞，偶打噴嚏，無流涕，無頭痛，納食欠佳。 舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。 處方：羌活6 g，防風(fēng)6 g，薄荷6 g，辛夷6 g，白芷6 g，黃芪15 g，白術(shù)9 g，廣藿香6 g，龍膽6 g，炒梔子6 g，天花粉7 g，桑白皮6 g，甘草5 g，法半夏6 g，陳皮6 g，桔梗6 g。 60 劑，煎服法同前。 繼予鹽酸羥甲唑啉噴霧劑4 支，鼻塞嚴(yán)重時噴鼻，連用不超過1 周。

五診：2022 年3 月5 日。患兒偶爾流清涕、打噴嚏，無鼻塞，無頭痛。舌淡紅，苔薄黃，脈沉。CT 復(fù)查：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇清晰，竇腔內(nèi)分泌物基本吸收。 囑患兒加強鍛煉，增強體質(zhì)，避免感冒，防止復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

CRS 不僅是生理上的疾病，由于其癥狀會嚴(yán)重影響休息，加之病程長、易反復(fù)，亦會對患者的心理健康造成極大的損害。 同時，本病也是導(dǎo)致兒童因病缺課的重要原因[26]。及早地進(jìn)行中藥干預(yù)，可減輕患者癥狀，甚至讓患者免受手術(shù)之苦，因此，要對中醫(yī)藥治療本病進(jìn)行科普推廣。 此外，本病治療周期長，口服中藥以3 個月為1 個療程，一般需要治療1～2 個療程，貴在守方和堅持。 治療期間，應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其堅定信心，積極配合，方可收到良好療效。