基于藏象學說探討“卵巢為奇恒之嬌臟”

魏一葦，張紫娟，文樂兮*

湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208

中醫藏象學說依據人體形態結構與生理功能特點，將內臟分為“五藏”“六腑”和“奇恒之腑”。 然而，“五藏”“六腑”“奇恒之腑”難以全面概括整個人體的生理現象與病理狀態。如女性重要的性腺器官卵巢，雖然古代醫家對于其功能的研究早已開始， 但大多將其生理功能分述于其他臟腑之中。 中醫如果不深化對“卵巢”形質功能的認識，既不利于中醫理論的創新發展，更有礙臨床精準治療。 為此，基于卵巢結構功能及其生理病理特點，筆者不僅認為卵巢應為“奇恒之臟”，而且她是“奇恒之嬌臟”。 就此，本文將展開論述，冀以更好地完善中醫理論，更有效指導臨床治療。

1 卵巢為奇恒之臟概念的提出

1.1 奇恒之臟概念

“五藏”是以心、肝、脾、肺、腎為中心的五個生理病理系統。 《素問·五藏別論》云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。 ”唐代醫家王冰注云：“精氣為滿，水谷為實。 五藏但藏精氣，故滿而不實；六腑則不藏精氣，但受水谷，故實而不滿也。 ”在解剖上，五藏內部組織相對充實，是實體性器官；六腑中空，為空腔性器官。 在生理特點上，五藏化生和貯藏精氣；六腑受盛和傳化水谷。 “奇恒之腑”則在形態上中空有腔與六腑相類，而功能上貯藏精氣與五藏相同，所謂似臟非臟、似腑非腑。 正如《素問·五藏別論》言：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑。 ”

《周易·系辭》曰：“一陰一陽之謂道。 ”“道”即規律、法則，揭示了任何事物都是由陰陽對立兩個方面構成。 《素問·寶命全形論》更明確指出“人生有形，不離陰陽”。 于此，藏象學說中既有“奇恒之腑”，“奇恒之臟”的提出便也不足為奇。

由于古代條件的限制，人們對人體組織器官的解剖、生理病理的認識難以全面深入，是以中醫古籍中并無“奇恒之臟”概念的記載。 不過，對于“奇恒”之意有著充分的闡述。 如《素問·病能論》中言：“奇恒者，言奇病也”，而對于奇病的理解，縱觀《素問·奇病論》，認為奇病為一些疑難、復雜、遷延性以及退變性疾病[1]；《說文解字》亦提到，“奇者，異也”“恒者，常也”，“奇恒”即異于平常之意。 綜合上文關于“臟”的論述和“奇恒”含義的古代認識，我們有理由認為，奇恒之臟的概念應滿足：形態結構上應具備臟之“內部組織相對充實”的特點，生理功能上卻不似平常五臟的藏而不瀉；而在臨床上，“奇恒之臟”所病則應具備復雜、疑難、遷延性或退變性的特點。

1.2 卵巢為實性器官，具有藏泄雙重性

卵巢是產生與排出卵子，并分泌甾體激素的性器官。 中醫對卵巢的認識論述較晚，清末《沈氏女科輯要箋正·第三十一節》首先論及卵巢為“子核”，輸卵管為“子管”。 曰：“子宮之底，左右各出子管一支，與小孔通，長二寸半，垂于子核之側，不即不離。子核者，在子宮左右離一寸，向內有蒂，與子宮相連，向外有筋帶，與子管相系，形如雀卵，內有精珠十五粒至十八粒不等。 內貯清液，是為陰精，女子入月之年，精珠始生，至月信絕，其珠化為烏有”。 “男精入子宮，透子管，子管罩子核，子核感動，精珠迸裂，陰陽交會”。 這兩段論述形象地描述了卵巢排卵功能，以及與女性生理生殖生育的密切關系。

解剖學證實，卵巢為一對扁橢圓形的實性器官，其形態上具備“臟”的特性，但從卵巢形態和功能的周期性變化，其又異于平常之臟，可謂“奇恒”。

“奇恒”之一在于卵巢形態的變化。 在女性一生的不同階段，卵巢的形態有較大的變化。青春期前卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，卵巢表面逐漸凹凸不平；育齡期婦女卵巢大小約4 cm×3 cm×1 cm，重5～6 g，灰白色；絕經后卵巢逐漸萎縮變小變硬，盆腔檢查時不易觸到。

“奇恒”之二在于卵巢的功能具有藏泄雙重性[2]，并隨著不同年齡而發生變化。 從青春期開始到絕經前， 卵巢的功能發生周期性變化；“卵泡期” 即中醫“經后期”，卵巢發揮“藏而不泄”之功能，表現腎陰生長，卵泡發育；排卵期即中醫“氤氳期”，卵泡成熟，腎陰盛極，陰盛陽動，重陰轉陽，此時卵巢功能“泄而不藏”，排出卵子，卵泡排出后，黃體形成并逐漸發育成熟；黃體期即中醫“經前期”，此期陰盛陽生漸至重陽，卵巢功能“藏而不泄”；黃體后期，陰陽俱旺，沖任充盛，如果受孕成胎，則可維持胞胎生長，否則，重陽則開，“泄而不藏”，月經來潮。

正因為卵巢的周期性變化，藏泄有度，才使月經具有周期性、節律性。 一旦藏泄失其常，則月經或提前或延后，或閉經，經量或多或少，或崩漏不止，甚至不孕等等。

2 卵巢為奇恒之嬌臟的認識

奇恒之嬌臟，是在認定卵巢為“奇恒之臟”的基礎上，對卵巢形質、生理病理特征更精準的認識概括。

2.1 卵巢形質與嬌臟

《現代漢語詞典》解釋“嬌”為“柔嫩、美麗可愛”，記載的詞組有“嬌小、嬌貴、嬌嫩、嬌氣、嬌柔、嬌養”等。 如前所述，中醫古籍鮮有涉及卵巢形質的描述，直至清末《沈氏女科輯要箋正》提出“子核”：形如雀卵，內貯精液?，F代解剖學表明，卵巢位于盆腔側壁，深居其中。 因其為腺體組織，具有質地柔軟輕靈，且表面無腹膜覆蓋，游離于盆腔的特點，其“嬌小”“嬌嫩”“嬌柔”之形體特質顯而易見。

2.2 卵巢生理病理與嬌臟

雖然古代醫家對卵巢形質的認識有所局限，但古籍中并不缺乏卵巢功能的記載。 如古代醫家論及腎所藏的生殖之“精”、承腎滋胞之“胞脈”、始于父母而后天趨于成熟之“天癸”等，均在一定程度上關乎卵巢生理功能。有專家指出，腎和天癸的功能是卵巢功能的具體體現[3]。 《素問·上古天真論》所載“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”即是最有力的證據。 現代中醫學者將這一環路概括為“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[4]，其中以腎為主導，由天癸調節，通過沖任的通盛、相資，督脈、帶脈的調約，在胞宮主司下由子宮表現出經、帶、胎、產的生理活動。

現代醫學[5]26-27認為，因卵巢周期性變化，使女性生殖器發生一系列相應變化，其中尤以子宮內膜的周期性變化最為顯著。 一方面，卵巢周期主要受下丘腦、垂體功能調節：下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH），通過調節垂體促性腺激素的分泌，調控卵巢功能，影響卵泡的自主發育和排出；另一方面，卵巢分泌性激素對下丘腦-垂體又有反饋調節作用。 下丘腦、垂體、卵巢之間的這種相互調節、相互影響，形成一個完整而協調的神經內分泌系統，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis, HPO）。 可見，卵巢具有生殖和內分泌雙重功能。 正是這種獨特功能，使她在女性一生中舉足輕重，而恰是因為這種舉足輕重無可替代的功能特性，體現了卵巢作用“高高在上”，令人不可小視的“嬌貴”一面。

卵巢不僅“嬌貴”，而且“嬌氣”“嬌縱”。 比如，突然或長期精神壓抑、緊張、憂慮、環境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等，或減肥致體質量下降、神經性厭食，或長期劇烈運動或芭蕾舞、現代舞等訓練，均可能引起下丘腦、垂體功能低下，進而卵巢功能失調而導致月經不調、閉經、不孕等。 除遺傳因素、自身免疫性疾病外，醫源性損傷，如放療、化療對卵巢的破壞亦是卵巢早衰臨床常見病因。 有報道，卵巢是射線敏感器官，低劑量照射即可導致其功能不可逆損傷[6]，CHAMBERS 等發現若照射劑量超過300 cGy，卵巢功能降低的比例明顯增加[7]，放射單次劑量達到400 cGy 或10 d 內分級方案總劑量達1500 cGy均可導致卵巢功能衰竭[8]。 其他如手術所致的卵巢血供影響，甚至長期熬夜、精神壓力，或制鞋賣鞋、銷售服裝、美容美發等接觸化學藥品，亦均可損傷卵巢功能，導致早發性卵巢功能不全，甚至最后發展為卵巢早衰。 有學者將月經過少的150 例患者按熬夜頻次劃分為“極少”“經常”“偶爾”“總是”4 個方面，結果顯示，熬夜頻率與卵巢儲備功能具有明顯相關性[9]。卵巢這種“敏感易損”的特質，與有關“嬌臟”的中醫古籍記載高度契合。 “嬌臟”一詞最早見于宋元時期方書《雞峰普濟方·論咳嗽》，該書指出：“古人言肺病難愈，而喜卒死者，肺為嬌臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治”。 在“邪氣易傷而難治”的“嬌臟”特點上，卵巢與肺有著高度相似性。

3 奇恒之嬌臟的臨床意義

“卵巢為奇恒之嬌臟”的提出，不僅豐富了中醫藏象學說理論，而且更重要的是可以指導臨床遣方用藥與卵巢保健。

3.1 指導遣方用藥

3.1.1 分階段論治 在女性一生的不同階段，卵巢的形態和功能有較大的變化，這也是她“奇恒”的一個緣由。 因此，臨床只有基于卵巢的“奇恒”特性，依據女性不同年齡階段的生理病理特點予以調治，方能收到預期效果。如金代劉河間在其所撰《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中將女性一生分為3 個階段，提出了3 個階段相應的治療大法“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已竭，乃屬太陰經也”。 女性8 歲之前，HPO 的功能處于抑制狀態。 約8 歲之后，GnRH 抑制狀態解除，卵巢內的卵泡受垂體促性腺激素的影響開始有一定的發育并分泌性激素[5]16，生殖器官、內分泌、體格逐漸發育至成熟，屬于腎氣漸盛的階段，故重在治腎。所謂“天癸既行”，這一階段生活重擔、學習壓力、工作繁忙等，可不同程度影響HPO 而導致月經不調、不孕等病癥。鑒于其發病多與情志有關，故臨證每宜“從肝論治”?！疤旃镆呀摺?，指月經終止。由于卵巢內卵泡自然耗絕或剩余的卵泡對垂體促性腺激素喪失反應，導致卵巢功能衰竭，即所謂腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭。 這一階段，自當順時而為，頤養天年，治療以培補氣血為主，重在調理作為氣血生化之源的脾胃。 劉河間的這一觀點影響著歷代婦科專家，對臨床立法組方遣藥具有重要的指導意義[10]。

3.1.2 順藏泄規律 如前所述，卵巢功能“奇恒”的最大特點是具有藏泄雙重性。因此，調治卵巢功能就應該順其“藏泄”規律，把握各個階段不同的生理病理特點。

“卵泡期”（經后期），卵巢“藏而不泄”，腎陰生長，卵泡發育。臨證宜滋腎養血，充養沖任。待陰血漸復，則在滋陰之中佐以溫陽益氣，以促進陰陽的轉化。 此期總的原則宜予調補，勿濫攻；排卵期卵巢功能“泄而不藏”，排出卵子。此時腎陰盛極，重陰轉陽，陽動則推動卵泡排出，故宜益氣助陽、活血通絡，以促進卵泡排出；黃體期（經前期）卵巢功能“藏而不泄”，此期陰盛陽生漸至重陽。 因此，陽氣易于偏盛，肝氣易于郁結，血海滿盈，陰血易于瘀滯。 治當行氣疏肝、活血調經為主，即宜于疏導，勿濫補。

目前臨床廣泛運用的中藥人工周期療法，即依據卵巢、子宮藏泄的周期變化來立法組方遣藥[11]。雖然各中藥人工周期療法的應用與藥物選擇不盡相同，但基本遵循滋腎養血-活血化瘀-補腎助陽-活血化瘀的序貫立法原則[12]。 如婦科名家韓冰教授常運用補腎調沖之法顧護卵巢，即是順應卵巢“藏亦泄之”的生理特性[13]。

3.1.3 忌峻補強攻 前已論述，卵巢作為“嬌臟”表現有“嬌貴”“嬌氣”的一面，故在臨床遣方選藥時，應慎用或忌用峻補強攻之品，時時顧護卵巢。 如婦科名家尤昭玲教授，認為女人似水如花，需要細心呵護，切忌過燥、過熱、過寒、破瘀峻猛之品傷及卵巢卵泡。 為此，尤教授臨床除很少使用附子、鹿茸等大溫峻補之品外，對于三棱、莪術、水蛭等尤其慎用。 尤教授臨證擅長選用花類藥物，認為“花雖不如原蒂系枝蔓、根莖氣味之厚，但多本性未改，藥力緩薄，輕飄柔和，芬香宣散，此天地造化，為如花似花千金之體不適而備。 ”[14]如卵泡排出障礙之不孕，常常使用三七花或月季花，或配伍胎菊花、玳玳花、玫瑰花、綠梅花、百合花等，借其宣散之力，通達胞宮脈絡，以促卵泡順利依時排出[15]。

3.2 重視養巢護卵

《素問·八正神明論》云：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗。 ”《素問·四氣調神大論》亦言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。 夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？ ”對于疾病，中醫古古代醫家指出必須以防為主，強調了“治未病”，亦即預防為主的醫療觀點。 卵巢作為奇恒之嬌臟，“敏感易損”，更應時時呵護。 如婦科名家吳克明教授即強調卵巢之病，防重于治，應注重卵巢的保養[16]。

關于養巢護卵，筆者認為主要從以下方面著手：一是防患于未然。 既要盡可能避免醫源性的卵巢損傷，如手術、放療、化療、中西藥物的不當運用等，更要保持健康的生活方式、適量的運動、良好的情緒和心態，以免“病已成而后藥之，亂已成而后治之”，出現“渴而穿井，斗而鑄錐”的窘境；二是防微杜漸。 如果出現月經不調、周期改變、經量變少、白帶變化、不孕等，應該及早診治調理，以絕后患。

4 結語

卵巢作為女性的性腺，其重要性不言而喻。 “卵巢為奇恒之嬌臟”的提出，有助于促進卵巢形態質地、生理功能、病理變化、臨證診療等方面的研究，于臨床意義深遠。