千里流水湯主治病機衍化的文獻考證

孟慶鴻，王雪茜，李 楠，曾 鳳*

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院研究生院，北京 100700

在現存中醫古籍中，千里流水湯首次出現于《千金要方》，主治病癥為“治虛煩不得寐”，是對《黃帝內經》半夏秫米湯的繼承與發展[1]。 現有研究發現，本方的處方思路與配伍頗具特色，如“酸棗仁-茯苓-遠志”滋陰養血[2]、“人參-茯苓-遠志”補心安神[3]等藥組具有較高的臨床參考價值。 顧祥鳳等[4]通過臨床研究發現，該方用于不寐患者的治愈率為70%，總體有效率為100%；國醫大師周仲瑛、裘沛然分別以之治療失眠[5]或心悸[6]患者，亦取得良好療效。 然而，由于本方的古代文獻記載混亂，主治病機變化復雜，導致其現代理論研究與臨床應用明顯不足。本文通過對相關文獻的梳理分析，考察本方的主治病機演變脈絡，正本清源，辨章學術，以期為指導臨床應用提供一定的參考。

1 千里流水湯創方之初主治“虛煩不得眠”

《新雕孫真人千金方》是20 世紀從日本回傳中國的《千金要方》重要版本，現有研究發現，該版本未經后人改動，在較大程度上保存孫思邈著作原貌[7]。本方見于卷二十一《療虛煩不得眠方第二》，作：“□□□□□虛煩不得眠方□□洗， 麥門冬去心、 各三兩，茯苓四兩，酸棗二升，甘草炙□□黃芩、遠志、萆薢、人參□姜各二兩，秫米一升。 □□千里流水一斛煮米，令蟹目沸，揚之萬過，證清，取一斗□藥，取二升半，分三服。”從篇章結構來看，新雕本《千金要方》卷十一至卷二十以肝、膽、心、小腸、脾、胃等臟腑虛實討論疾病的證治，卷二十一則以“虛煩不得眠”與“消渴方”“淋閉方”“尿血方”“水腫方”諸證候為專題收錄方治，而未歸類于臟腑，顯示出此處之“虛”應為證候的“空虛感”，可見千里流水湯創方之初主治“虛煩”與“不眠”的癥狀，尚無病機方面的記載。

筆者通過對古代相關文獻的整理與分析， 發現本方從宋代開始出現了多元化的發展趨勢：（1）在方名上，出現“千里水湯”“半夏湯”“溫膽湯”等。 （2）在證候上，由“虛煩不寐”衍化出“眩厥足痿，指不能搖，躄不能起”等。 （3）在病機上，分化出“膽虛寒”與“虛勞”兩種不同的認識。 現分述如下。

2 千里流水湯“膽寒”病機的衍化脈絡

2.1 千里流水湯在宋校本《千金要方》出現“膽虛寒”病機

北宋嘉佑二年（1057 年），朝廷設立校正醫書局先后校訂刊行《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》等11 部醫書[8]，使之定型化流傳至今，成為中醫學的基礎性文獻，是當代中醫教學、科研、臨床的重要依據。其中，宋校本《千金要方》是以林億為代表的宋臣所校勘整理的《備急千金要方》（簡稱“宋校本《千金要方》”）。

在該版本中，千里流水湯見于卷十二《膽腑·膽虛實第二》“膽虛寒”條目下，作：“千里流水湯，治虛煩不得眠方：半夏、麥門冬各三兩，茯苓四兩，酸棗仁二升，甘草、桂心、黃芩、遠志、萆薢、人參、生姜各二兩，秫米一升。右十二味喏父咀，以千里流水一斛煮米，令蟹目沸，揚之萬過，澄清，取一斗煮藥，取二升半，分三服。 ”相較于新雕本，宋臣將“虛煩不得眠”全部內容，從卷二十一《消渴方、虛煩不得眠、淋閉方、尿血方、水腫方》調至卷十二《膽腑》，在《膽虛實第二》后以小字校語標注“虛煩不得眠附”，篇中增加“膽虛寒”條目，其下列出千里流水湯，由此導致本方出現了膽虛寒的病機。

2.2 千里流水湯“膽虛寒”病機在《圣濟總錄》得到補充

在宋代三大官修方書中，唯有《圣濟總錄》（1111年—1117 年）收錄千里流水湯，見于《膽門·膽寒不眠》，作：“千里流水湯治膽寒，虛煩不得眠。半夏湯洗七遍、去滑，麥門冬去心、焙，各三兩，白茯苓去黑皮、各四兩，酸棗仁炒，甘草炙、銼，桂去粗皮，黃芩去黑心，遠志去心，萆薢銼、炒，人參各二兩。 上一十味粗搗篩，每服五錢匕，先以千里流水五盞，入秫米半合，煮候沸，揚之千遍，澄清取一盞半，入藥并生姜半分切，再煎取一盞，去滓溫服。 ”可以看出，該書“膽虛寒”觀點與宋校本《千金要方》一脈相承，固化了從膽論治的思想。其《膽門·虛煩不眠》進一步闡述：“膽虛不得眠者，膽為中正之官，足少陽其經也。 若其經不足，復受風邪則膽寒，故虛煩而寢臥不安也”，從病機到證候補充了從膽虛寒論治不寐的學術認識。

2.3 千里流水湯“膽虛寒”病機在《三因極一病證方論》得到完善

南宋永嘉醫派創始人陳無擇所著《三因極一病證方論》載有兩首溫膽湯。 卷九、卷十所載溫膽湯為同一方，主治心膽氣虛、痰擾心神所致不寐驚悸，此為后世的臨床常用方。 另一方見于卷八，作：“治膽虛寒，眩厥足痿，指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔氣在胸，喘滿浮腫，不睡。半夏湯洗去滑，麥門冬去心，各一兩半；茯苓二兩，酸棗仁三兩、炒，炙甘草，桂心，遠志去心、姜汁合炒，黃芩、萆薢、人參各一兩。上為剉散。每服四大錢，用長流水一斗，糯米煮，如瀉膽湯法。 ”林元媛等[9]指出，此即宋校本《千金要方》千里流水湯。

通過對比分析發現：較之宋校本《千金要方》千里流水湯“治虛煩不得寐”，《三因極一病證方論》溫膽湯“治膽虛寒”，將“膽虛寒”病機補入主治，并將“虛煩悶不得眠”證候改為“不睡”，進一步體現重視病機的思想。由此推測，陳無擇為了更加契合“膽寒”病機，將千里流水湯更名為溫膽湯。 至此，本方經歷了脫胎換骨的變化，從治療“不寐”主證，變為治療“膽寒”病機的方劑。此外，該書所增補的“眩厥足痿，指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔氣在胸，喘滿浮腫”，與《脈經·平人迎神門氣口前后脈第二》“膽虛……病苦眩厥痿，足指不能搖，躄坐不能起，僵仆，目黃，失精”的記載極為相似。結合陳無擇自述參考《脈經》的說明[10]，推測其據《脈經》添補了此段內容。

2.4 千里流水湯“膽虛寒”病機在《千金方衍義》得到拓展

《千金方衍義》為明清時期名醫張璐所著，是唯一解讀《千金要方》之作[11]。史常永認為“《千金方》是歷代醫家認為最難讀難懂的名著之一，而張璐的《千金方衍義》堪為人們欲窺《千金方》玄奧的照燭門徑、登堂入室的階梯”[12]。

千里流水湯在《千金方衍義》中被易名為“千金流水湯”，體現了作者對方劑來源的重視，其組成為“麥門冬、半夏各三兩，茯苓四兩，酸棗仁二升，甘草、桂心、黃芩、遠志、萆薢、人參、生姜各二兩，秫米一升。 以千里水一斛煮米，令蟹目沸揚萬遍澄清，取一斗煮取二升半，分三服。 ”張璐進一步解釋說：“千金流水湯，治虛煩不得眠方……虛煩乃津液耗散，病在膈上，故于半夏湯中除去生地黃之沉降，棗仁四倍以溫膽腑。加人參、甘草、麥門冬以滋津液，萆薢入肝搜風，桂心佐遠志達腎以通陰陽，汗出乃已。 《靈樞》法外法也。 ”提出“虛煩”病機為“上焦津液不足”，“不寐”病機為“膽寒、肝風、心腎不交”。 因此，在治療上要“溫膽”“生津”“祛肝風”，與“通心腎”的治法同用，系統解釋了本方的配伍特色。

3 千里流水湯“虛勞”病機的衍化脈絡

3.1 千里流水湯在宋校本《外臺秘要方》出現“虛勞”病機

宋校本《外臺秘要方·虛勞門·虛勞虛煩不得眠方》亦載有千里流水湯，作：“《集驗》療虛煩悶不得眠，千里流水湯方。 半夏三兩、洗，生姜四兩，麥門冬三兩、去心，酸棗仁二兩，甘草二兩、炙，桂心三兩，黃芩二兩，萆薢二兩，人參二兩，茯苓四兩，秫米一升。右十一味，切，以千里流水一斛，煮米令蟹目沸，揚之萬過，澄清一斗，煮諸藥取三升，分三服。 忌海藻、菘菜、羊肉、餳、酢物、生蔥。 ”從本方收入《虛勞門》來看， 表明其用于治療虛勞病程中出現的不得眠，其病機為五臟六腑氣血虛弱。

與《外臺秘要方》同時代的日本《醫心方》，效仿其編纂體例，參考輯錄200 余種中國隋唐以前中醫文獻，不改原文直接引用，素以“取材宏富”“各題名號”聞名于世[13]。 其中所載千里流水湯見于卷十三《虛勞·治虛勞不得眠方第七》，作：“《千金方》云千里水湯治虛煩不眠方。半夏三兩，秫米一升，茯苓四兩，酸棗二升，麥門冬三兩，甘草二兩，桂心二兩，黃芩二兩，萆薢二兩，人參二兩，生姜四兩。 十二味，以千里流水一石，煮米令蟹目沸，揚之萬過，澄清取一斗，煮諸藥取二升半，分三服。 ”由于該書卷十三是治療虛勞病的專篇，故本方亦具有“五臟六腑氣血虛損”的病機，與《外臺秘要方》一致。

3.2 千里流水湯“虛勞”病機在《圣濟總錄》得到完善

通過對方劑藥物組成的考察，發現《圣濟總錄·虛勞門·虛勞不得眠》半夏湯是千里流水湯的異名方，作：“半夏湯治營衛俱傷，虛煩不得眠。 半夏湯洗七遍去滑，白茯苓去黑皮，各三分；酸棗仁湯浸去皮、炒二兩，麥門冬去心、焙，甘草炙、銼，桂去粗皮，黃芩去黑心，遠志去心，萆薢銼、炒，人參各半兩。 上一十味，粗搗篩，每五錢匕，先以東流水二盞，煮秫米一合，令蟹目沸，即下藥”。可以看出，除了“膽虛寒”，本方在該書的病機還包括“營衛俱傷”，以半夏湯治療營衛俱傷導致的虛煩不眠，這不僅與《外臺秘要方》治療虛勞病不寐證候的觀點相合，而且較之更為完善。 該篇還提出老人“夜不能寐”生理狀態，與虛勞病人“不得眠”病理狀態的機制相同，為本方治療虛勞病不寐證候補充了更為明確的病機。

筆者認為，《圣濟總錄》此處提出的“營衛俱傷”觀點，一方面提示了“營衛之氣”運行失常，這與《黃帝內經》“不寐”的“衛氣不入陰”病機理論相合；另一方面“傷”提示了“不得眠”并非由單純實邪所致，而是由“臟腑精氣不足”所致。這種虛實夾雜病機闡述，體現了對“虛勞”病機的繼承與發展。

3.3 千里流水湯“虛勞”病機在《奇效良方》得到擴充

《奇效良方》（全稱《太醫院經驗奇效良方大全》）集明代及明以前效方7000 余首，是“綜合了中醫內外婦兒及雜病的醫療經驗，匯集了自宋至明初醫方的精華”的代表性方書[14]。

《奇效良方》將本方收錄于《癆瘵門》，作：“千里水湯，治虛勞，悶不得眠。 麥門冬去心、半夏湯泡、桂心，以上各三兩；酸棗仁、人參、甘草炙、萆薢、黃芩，以上各二兩；茯苓、生姜各四兩，秫米一升。 上銼，以千里流水一斛煮米，令蟹目沸揚萬過，澄清一斗，煮諸藥，取三升，分三服，忌海藻、菘菜、羊肉、生蔥、餳、酢物。”首次在主治中明確提出了“虛勞”。該書還認為“虛勞病”進一步加重即發展為“癆病”，故將本方置于“癆病”門下，極大擴展了其應用范圍。

4 千里流水湯衍化原因分析

4.1 宋臣整理醫書直接導致本方主治病機的分化

通過以上溯源發現，千里流水湯最早見于《千金要方》，當是孫思邈輯錄于北周姚僧垣《集驗方》，主治“虛煩不得眠”。 宋臣整理《千金要方》時參考“《素問》《九墟》《靈樞》《甲乙》《太素》《巢源》 ……”[15]，對該書進行全面地調整改動。 由于《諸病源候論》是主要參考書目之一，可以推論宋臣依據其中“若但虛煩而不得眠者，膽冷”的觀點，將千里流水湯調至膽腑卷，確立了從“膽”論治不寐的思想，并提出了關鍵性的病機——“膽虛寒”。此外，宋校本《外臺秘要方·虛勞門》收錄本方，與《諸病源候論·虛勞不得眠候》的學術觀點一脈相承，提示其病機為“五臟六腑氣血虛損”。由此可以看出，在宋校兩書中，本方病機分化為“膽虛寒”“虛勞”兩條脈絡，說明宋臣參考大量文獻資料對其所校之醫書進行調整改動[16]，顯示出“重輯事類”“重新編次”[17]的校書理念。

4.2 宋代“求理”思想進一步推動本方主治病機理論的延展

宋代《圣濟總錄》分別對兩種病機進行了補充：在“膽寒”理論中，將“膽虛寒”病機補入主治中；在“虛勞”理論中，將“營衛俱傷”補入主治。這些增補的內容，一方面體現了對宋校本《千金要方》《外臺秘要方》處方用藥思想的繼承，另一方面使《黃帝內經》的營衛理論與經脈理論在本方中得到了體現， 豐富了主治病機的學術認識，凸顯了宋代醫學“重理”“求理”的特色。與之相類，陳無擇以儒入醫，追求理論的嚴謹性和文本的完整性，不僅將方名改為溫膽湯，而且補入大量證候，極大豐富了理論內涵，但另一方面使本方偏離了原始的治療意義。

由于《三因極一病證方論》記載兩首主治相似的溫膽湯，造成后世醫家對千里流水湯與溫膽湯的關系認識不清。丹波元簡云：“《千金方》治虛煩不眠，千里流水湯；《三因方》治膽寒，溫膽湯。”[18]指出二者之間具有“源”與“流”的關系。

5 結語

從上述考證可以看出，千里流水湯主治病機的衍化，在一定程度上反應了中醫不寐診療觀的演變。《黃帝內經》以晝夜“陰陽”之象比喻人體“寤寐”之象，調和陰陽是當時治療不寐之大法；晉唐時期，隨著臟熱腑寒理論興起[19]，以“膽虛”“膽寒”為病機，“溫膽”成為治療的主流觀點；至宋金元時期，以五臟為核心的治療觀占據統治地位，圍繞“補虛”“瀉實”等基本原則展開[20]；明清時期更為重視臟腑之間的關系。 本方的主治病機衍化雖然符合疾病診療的發展規律，但其中“千里流水”作為核心藥物顯然使用不便，這可能是明清以后醫家少用此方的主要原因。中醫學經歷兩千余年的發展，遵循由經驗到理論，由理論回歸臨床的無端循環發展模式。在這個過程中，中醫理論受到政治、經濟、文化等各個方面的影響。《中國醫學源流論》云：“自宋以后之醫學，實由醫家以意推闡得之。 其人多本治儒學，即非儒家，亦不能無囿于風氣，遂移儒者治經談道之說，以施之于醫，而其紛紜不可究詰矣。”[21]指出宋以后中醫學發展變化的思想史根源。本文通過梳理“紛紜”的文獻記載，“究詰”發現千里流水湯主治病機的衍化、分化、日趨理論化，以及應用范圍的不斷擴充，源自宋臣對中醫古籍的整理和宋以后醫家的改動增補。 此類現象在宋及宋以后方書中較為常見，如劉福貴等研究發現，《千金要方》治瘰疬白僵蠶單味丸方，歷經宋、元、明、清方書的發揮創造，藥味不斷增加，治證范圍不斷擴大，最終變為治療一切表里三焦大熱的升降散[22]。有鑒于此，筆者認為宋學對中醫理論內涵變化產生的影響值得進一步深入探討。 就方劑而言，梳理其演變發展脈絡，明其源，知其流，可以為中醫臨床遣方用藥提供參考；通過分析外在復雜因素對方劑內涵的影響，有利于客觀認識方劑學的學科屬性。 總之，此類研究有益于學術爭鳴，對當今中醫文獻及中醫理論研究具有一定的促進作用。