心肺復蘇后昏迷患者1 例予中醫護理與臨床治療相結合取得療效的病例報道

李 萌，熊 航

（北京中醫藥大學東直門醫院腦病科，北京 100000）

2021 年11 月北京中醫藥大學東直門醫院對1 例心肺復蘇（CPR）后昏迷患者通過及時、規范的治療及中西醫護理，于10 d 后使其成功撤掉有創呼吸機，患者目前雖仍處于植物狀態，但生命體征平穩。現將病例報道如下。

1 病例簡介

患者女，59 歲。患者主因“家人發現記憶力嚴重下降1 年”于北京中醫藥大學東直門醫院腦病科住院治療。入院后第3 天，患者突然出現雙目上視，無四肢抽搐，無意識喪失，無發熱，無角弓強直，未見明顯喘憋，問答不配合，查體亦不配合。首先考慮急性腦血管病，遂于CT 室急查頭顱CT。檢查完畢返回病房后突發口唇紫紺，呼吸停止，意識喪失，雙目向右凝視，伴四肢抽搐。立即搶救，再予氣管插管、CPR、建立兩條靜脈通路及電除顫等措施搶救20 min 左右，患者心率、血壓逐漸恢復，但此后仍持續昏迷，格拉斯哥（GCS）評分為3 分。查體雙側瞳孔等大、等圓（直徑約3 mm），對光反射遲鈍，初步診斷為缺氧性腦病[1]。由于患者家屬拒絕而未對患者行氣管切開術，予以患者氣管插管有創呼吸機維持呼吸。通過腦保護、吸氧、促醒藥物靜脈輸入等對癥治療及在西醫護理基礎上加用中醫藥治療、中醫護理10 d 后，患者成功脫離有創呼吸機，意識轉為去皮層狀態，可自主睜、閉眼，有肢體不自主活動。

2 臨床治療

2.1 神經電生理評價首先通過腦電圖（EEG）對患者進行評價，結合臨床表現及各種生化檢查，初步判讀并預測昏迷患者的預后[1]。患者昏迷期的腦電圖顯示大腦皮層功能受損嚴重，結合患者其他理化檢查綜合分析，提示該患者促醒的生理基礎可能性不大。

2.2 基本生命的支持

①營養支持。營養是患者生命體征恢復和維持的基礎條件。經北京中醫藥大學東直門醫院營養科會診，根據會診結果，予患者腸外營養支持和腸內營養液，使患者熱量保持在約8 000 kJ/d。在患者每次鼻飼前應注意須對其胃內容物進行抽吸，對患者胃內容物的殘留量進行直觀地觀察，若抽吸胃內容物>150 mL 則需要暫停鼻飼或推遲1 次鼻飼，以防止胃食管反流與誤吸。護理人員應詳細記錄患者24 h 出入量，以確保患者水、電解質等平衡，盡量提高患者的機體抵抗力。注意監測患者的血清白蛋白，以防止患者白蛋白過低從而導致免疫力下降，預后不良。隨著近年來臨床研究的不斷深入，低蛋白血癥已被公認為眾多危重疾病的重要預后危險因素。因此，需要對危重患者補充白蛋白，從而達到較快糾正此類患者的低白蛋狀態的目的，可使得患者機體內血漿滲透壓維持在穩定的范圍內，并使患者的循環血容量和局部動脈血流得到增加和改善，從而進一步改善心、腦等重要臟器的功能[2]。臨床研究認為，上述營養支持治療方案，對嚴重感染與感染性休克患者的早期液體復蘇有著尤為重要的臨床意義[2]。

②呼吸支持。由于該患者家屬拒絕為其行氣管切開術，故暫經口插管進行持續有創呼吸機輔助呼吸。這一措施的重要意義在于，保持氣道通暢，有利于及時、有效地排除氣管內分泌物。由于設備條件有限，當時尚無高頻振動排痰儀，故每天指定2 名醫護人員配合為患者翻身拍背，促進痰液排出，約每2 h 翻身拍背1 次，翻身時勿過于用力，以免管道脫出或導致氣道痙攣；在予患者氣道內吸痰時，注意吸痰時間不超過15 s，且吸痰前、后立即給予純氧吸入至少2 min，以避免出現血氧過低從而影響患者盡快康復。一定要注意保持呼吸機管路通暢，護士每小時巡視時，注意觀察冷凝水的量并及時傾倒冷凝水，以避免冷凝水液體倒灌導致患者嗆咳。

③精神心理支持。給予患者感知喚醒干預，具體操作如下：首先充分予以患者聽覺喚醒刺激。護理人員每日巡視及進行床旁操作時，均與患者進行語言交流，其中包括輕聲呼喚患者的姓名，簡單告知患者將要進行的操作內容及操作目的；同時對患者家屬充分告知語言喚醒的重要性及具體如何操作，鼓勵患者家屬不要怕麻煩，每天要多用輕柔和鼓勵的言語和患者進行溝通，多與患者訴說既往患者熟悉的或印象深刻的人和事，還可以根據患者的興趣愛好多為患者讀雜志、書籍、報紙等。其次是對患者進行充分地音樂喚醒，通過播放舒緩愉快的音樂以刺激患者，如選取患者喜歡聽的鳥叫聲、流水聲等大自然的聲音，讓患者盡量多地感受到家庭的關愛與期盼，以從親情支持方面使患者盡早恢復[3]。

2.3 腦復蘇的治療

①注重早期復蘇。腦缺氧昏迷的患者應盡早采取腦復蘇措施，以免導致腦組織出現不可逆的損傷。主要復蘇措施包括以下幾點：密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及血氣分析，在患者昏迷、氣管插管成功后，一直給予呼吸機輔助呼吸，同時心電監護持續監測患者生命體征，對患者每天至少進行1 次血氣分析，避免患者出現過度通氣或通氣不足。冰毯及冰帽的使用可以將患者的腦組織氧消耗和代謝通過低溫的方式進行一定程度的降低，以達到保護腦細胞的目的；一般情況下，應使患者的體溫持續保持在35～37 ℃，但同時要注意避免患者皮膚凍傷。在用藥過程中注意監測藥效及不良反應，詳細記錄24 h 出入量，同時監測血常規、生化等指標[4]。

②注重醒腦開竅。該患者體胖，結合舌脈之象，考慮痰熱瘀阻，故患者昏迷期間，予其每天靜脈注射醒腦靜20 mL以清熱化痰、醒腦開竅。靜脈給予腦復康等注射液以保護腦細胞、促進腦代謝。患者久病，考慮正氣虧虛，故每日靜脈注射生脈注射液60 mL 以益氣回脫，促進中樞神經系統功能的恢復。通過四診合參、辨證論治，考慮該患者為氣虛血瘀，同時每天予該患者鼻飼補益氣血、醒腦開竅之中藥，早、晚各1 次，每次50 mL。此外，在與患者家屬充分溝通的基礎上，盡早進行床旁康復，由康復師對患者進行徒手和肢體功能鍛煉，避免出現關節攣縮，每天康復約30 min，每周康復5 d。每周辨證取穴針刺或中頻電刺激穴位，如內關穴、百會穴等以醒腦開竅，每周3～5 次，每次刺激至少20 min。

③注重通腑。昏迷患者本身正氣不足、身體虛弱，加之患者臥床少動，導致腑氣不通，大便不暢，而大便不暢又是誘發心腦血管疾病或導致其加重的重要因素，因此保持患者大便通暢非常重要。由于該患者久病氣血虧虛，故予其益氣通腑之中藥灌腸以助排便。灌腸前先將中藥液加溫至39～41 ℃，灌腸液高于肛門40～60 cm，待患者排氣后將肛管插入肛門7～10 cm，灌液過程中仔細觀察患者的生命體征變化。

2.4 安全護理主要通過以下幾點進行護理：①針對患者的危險因素，責任護士應每天對其進行評估，并用警示卡進行記載明示。②使用人工口咽通氣道要注意防止患者口舌破潰，對已出現的破潰處可外用中成藥潰瘍散以斂瘡止潰。③使用氣墊床及包有床套的床檔以防止患者發生墜床，同時對患者肢體進行適當的約束并置其于功能位。④密切觀察患者病情變化等情況。

2.5 并發癥的處理預防

①肺炎。避免誤吸是應首要注意的問題，所以護理人員須定時、定量利用營養泵予患者泵入腸內營養液。鼻飼前，為避免患者發生嘔吐從而誤吸，應將患者頭部抬高15°～30°。由于氣管內插管、保留胃管等治療措施，會導致患者呼吸道防御功能下降，使得上呼吸道的微生物可能通過這些治療措施進入下呼吸道而繁殖，進一步誘發肺部感染[5]。建立針對性護理可以大大降低患者反流誤吸的發生率，提高護理效果[6]。具體包括以下幾點：首先要挑選經驗豐富的護理人員，根據患者具體情況選擇合適的胃管，胃管深度需控制在55～65 cm，患者營養液量控制在500～2 000 mL。其次在日常護理工作中，護理人員要定期檢查患者的胃管深度，并在胃管穿出鼻孔處做標記，同時護理人員要對患者的口鼻腔進行清潔消毒，用20 mL 溫水沖洗胃管。鼻飼過程中，還要幫助患者處于正確的體位，往往是取半臥位，且鼻飼完成后，保持當前姿勢約30 min，再用溫水沖洗胃管；包裹胃管末端，防止空氣進入。鼻飼后1 h 內不要翻身、吸痰，以避免誘發患者反流和嘔吐。由于該患者長期臥床并使用有創呼吸機，且患者抵抗力低，曾出現過雙側肺下葉的炎癥感染灶，所以根據患者痰培養結合藥敏的結果選擇其敏感的抗生素治療。同時結合患者的實際情況，給予針對性護理，注意為患者定時翻身、叩背、霧化吸入、吸痰等，并通過鼻飼加用清熱化痰、養陰潤肺之中藥以改善患者肺部感染的情況。經中西醫治療及護理后，患者肺部聽診體征、血常規檢查結果均明顯好轉。

②應激性潰瘍。鼻飼前，予胃管抽吸并監測是否存在胃內容物。若有咖啡樣回抽物，則予胃內容物潛血試驗檢查，并預防性使用奧美拉唑40 mg 靜脈注射以抑酸護胃，1 次/d。患者曾出現過應激性潰瘍，除靜點抑酸護胃等西藥外，同時鼻飼中藥并根據臨證化裁加用和胃止血之品，應激性潰瘍目前已治愈。

③壓瘡及深靜脈血栓。患者昏迷，長期臥床和機體的消耗等因素容易導致其皮膚受損。故予患者氣墊床等保護措施，同時根據相關文獻予紅花酒外擦患者皮膚紅腫處，直至紅腫消散，避免患者再次受壓出現皮膚破潰，患者至今未再出現壓瘡等皮膚破損問題[7]。另外，患者長期臥床，容易導致下肢靜脈血流淤滯，從而出現下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT），所以要及時給予相應的正確護理以預防LEDVT的發生[8-9]。也有相關報道，患者因昏迷臥床可導致腘窩部靜脈瘀血從而誘發深靜脈血栓[10]。另外結合陳敏的文獻報道：在基礎常規護理上結合Caprini 血栓風險評估量表，對患者進行分級護理，可降低昏迷患者皮下淤血、LEDVT 的發生率，從而提高患者家屬對護理的滿意度[11]。因此，護理時對該患者進行了分級，考慮該患者目前屬于低風險，對患者搖高床頭30°～40°，給患者枕靠墊背，多采取靠坐位，同時監測患者下肢的皮溫、顏色，為患者量腿圍等。囑患者家屬定時為患者進行下肢按摩，從患者小腿遠端開始按摩，從下至上，每次按摩15 min，2 次/d；讓患者家屬根據患者腿圍購買合適的加壓彈力襪，穿戴過程中注意襪子與腿部的貼合性。在這些基礎措施上，還予該患者早、晚各行1 次雙下肢空氣波治療，并定期復查床旁雙下肢血管彩超，患者至今尚未出現下肢動靜脈血栓。

3 小結

大量研究證實，規范化、人性化及標準化的護理干預，可以盡可能有效地挽救患者生命并改善其生活質量[12-13]。結合既往文獻，給予本文所舉例患者及時、正確的腦復蘇措施，以及在此基礎上加用中醫藥治療及護理，最終使患者獲得了較好的預后。由此得出，中西醫結合治療及護理可能降低患者的致殘率及減少并發癥的發生[14-16]。雖然CPR 后昏迷患者救治難度較大，而且本文病例接受治療的是普通病房，某些客觀救治條件受限，但只要醫護人員及時給予正確的治療及護理，尤其是依據中醫理論進行四診合參、辨證施治和施護，這些措施均可以為預防與控制并發癥提供重要保障，為CPR 后昏迷患者盡快恢復自主呼吸提供了更有利的條件。由此也提示今后中醫院尤其需要重視危重急癥中醫藥治療和中醫護理的應用與研究。