經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術臨床療效對比研究

程 偉，施海斌，寸向農，艾可為，范佳菊，楊繼武

（大理大學第一附屬醫院，云南大理 671000）

1997 年Hüscher 等〔1〕率先報道了腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除，隨后在2001 年羅健等〔2〕首次報道了腔鏡下甲狀腺良性病變切除。腔鏡下的甲狀腺切除手術到現在已經過20 余年的發展，在此過程中，腔鏡下甲狀腺切除手術的入路、適應證、設備等都在不斷發展、擴大和更新。隨著外科手術治療的微創化，外科醫生的理念不斷更新，患者對外科微創（甚至無創）的接受度及要求越來越高，腔鏡手術因其良好的美容效果深受患者青睞，同時該術式具有術野清晰、可放大，操作精細等優點，受到越來越多的外科醫生認可。為進一步探討經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的優點及可行性，回顧性分析2011 年4月至2021 年11 月在大理大學第一附屬醫院普外二科接受腔鏡甲狀腺切除術和開放甲狀腺切除術患者的臨床資料，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2011 年4 月至2021 年11 月在大理大學第一附屬醫院普外二科接受甲狀腺切除手術的277 例甲狀腺結節患者納入研究，其中，接受經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的156 例患者納入腔鏡組，接受傳統開放甲狀腺切除術的121 例患者納入開放組，2 組患者均在術前完成各項常規檢查，并告知2 種手術方式的利弊。根據患者及其家屬意愿選擇手術方式并簽署相關知情同意書。納入標準：①參照《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2017 版）》〔3〕；②術前檢查為良性甲狀腺結節，最大直徑≤4 cm；③術前甲狀腺超聲檢查TI-RADS分級4 類以上，經細針穿刺活檢證實為分化型甲狀腺癌且病灶≤2 cm，單側或雙側病變；④心、肺、腎等重要臟器無明顯器質性病變。排除標準：①既往有頸部手術史或接受過頸部放射性治療；②術前檢查提示頸側區或區域淋巴結多發腫大（如Ⅰ、Ⅱ區）；③考慮未分化型甲狀腺癌和髓樣癌，腔鏡手術中轉開放手術。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 患者全身麻醉，氣管插管，采用“人字形”仰臥體位，墊高枕部、肩部和胸部，頭后仰，頦部與胸部盡量保持水平，兩腿分開外展約45°。手術站位采用主刀醫生站在患者兩腿中間，助手位于患者右側〔3〕。于雙側乳暈或乳房作3 小切口，分別置入1 個10 mm trocar 及2 個5 mm trocar，穿刺及建立過程中注意深淺筋膜之間的間隙，以“天黃地紅”（黃色為深筋膜及脂肪，紅色為肌肉）的正確間隙中游離，切開頸白線及甲狀腺被膜，充分暴露病變腺葉，當病灶較大或難以顯露時，在患側經皮穿刺用絲線或甲狀腺拉鉤牽引帶狀肌，緊貼甲狀腺被膜，自下向上離斷甲狀腺各級血管及腺體，完成甲狀腺的單側或雙側全切除、次全切除或近全切除；行甲狀腺癌根治時，全程顯露喉返神經，行患側中央區淋巴結清掃；可吸收線縫合頸前肌群，術區留置負壓引流管。

1.2.2 開放組 患者全身麻醉，氣管插管，胸骨上凹上2 至3 橫指作頸部橫紋切口，切開頸白線，電刀或超聲刀游離甲狀腺腺體，切除病變腺葉，甲狀腺癌甲狀腺切除及淋巴結清掃范圍同腔鏡組，常規顯露喉返神經及注意保護甲狀腺旁腺。4-0 美容線縫合切口，胸骨上凹切口留置負壓引流管。

1.3 觀察指標比較2 組患者的手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發癥發生率。使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價2 組患者術后24 h 疼痛情況，使用數字評分系統（numerical score system，NSS）評價2 組患者術后1個月的切口滿意度。

1.4 統計分析數據使用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，符合正態分布或近似符合正態分布的計量資料用（）表示，使用獨立樣本t 檢驗進行差異分析；計數資料用［n（%）］表示，使用χ2檢驗進行差異分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較2 組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、手術部位等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 術后病理結果腔鏡組156 例患者的術后病理結果為結節性甲狀腺腫102 例（占65.39%），其他良性病變21 例（占13.46%），交界性腫瘤1 例（占0.64%），甲狀腺乳頭狀癌32 例（占20.51%）；開放組121 例患者的術后病理結果為結節性甲狀腺腫87例（占71.90%），其他良性病變14 例（占11.57%），甲狀腺乳頭狀癌20 例（占16.53%）。

2.3 2 組患者部分觀察指標比較2 組患者在手術時間、住院時間方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。與開放組比較，腔鏡組患者術中出血量明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者中均有7 例發生術后并發癥，并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），其中，腔鏡組發生低鈣和聲音嘶啞各3 例、飲水嗆咳1 例，術后1～3 個月恢復正常。開放組發生低鈣和飲水嗆咳各2 例、聲音嘶啞1 例，術后1～6 個月恢復正常；切口感染2 例，分別在術后1、5、10 個月再次手術行切口清創縫合。見表2。

表2 2 組患者部分觀察指標比較

2.4 2 組患者術后疼痛及切口滿意度比較與開放組比較，腔鏡組患者術后24 h VAS 評分顯著降低，術后1 個月NSS 評分顯著升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由此可知，腔鏡手術在有效減輕患者術后疼痛的同時還能夠顯著提升患者的切口滿意度。由于腔鏡組中有1 例患者在術后1 個月隨訪時失訪，故腔鏡組NSS 評分的統計例數為155 例。見表3。

表3 2 組患者術后疼痛及切口滿意度比較（）

表3 2 組患者術后疼痛及切口滿意度比較（）

注：與開放組比較*P＜0.05。

3 討論

腔鏡手術技術應用于臨床實踐已有30 余年，從良性腫瘤到惡性腫瘤，從腔鏡輔助手術到完全腔鏡手術不斷變遷，自2001 年國內開展腔鏡甲狀腺手術至今已有20 余年，國內外眾多學者從手術入路、手術操作、手術適應證、手術療效等方面不斷探討，積累了大量的臨床經驗。目前完全腔鏡的甲狀腺手術路徑包括：經胸乳入路〔4〕，經腋窩入路〔5〕，經口腔前庭入路〔6〕，機器人輔助全腔鏡甲狀腺手術〔7〕等。在本研究團隊過去10 年的手術病例中，部分患者采用完全經乳暈入路的手術方式〔8〕，因為乳暈的自然色澤有掩蓋切口瘢痕的天然優勢，且既往研究〔8〕顯示其擁有不亞于其他手術路徑的臨床效果，但隨著病例數量的不斷增多，我們發現對于部分乳房較豐滿、胸廓較大、胸骨角較高的患者，操作孔位于兩側乳暈會增加手術的操作難度，特別是在對患者實施淋巴結清掃時造成兩個操作孔角度過大，嚴重限制了該手術路徑的使用。經胸乳入路最早由Ohgami 等〔4〕于2000 年首先報道，它是以豐富的開放手術經驗為基礎，因此具有操作相對簡單、學習周期相對較短等優勢，是初學者的首選手術路徑。基于此，本研究團隊開展了以經胸乳入路為主的腔鏡甲狀腺手術，該入路手術的初始關鍵在于建立正確的手術層面，即沿著深筋膜下方與胸大肌筋膜表面之間潛行游離，采取“寧深勿淺”原則。比較2 組患者術后24 h 的VAS 評分可知，腔鏡組患者術后傷口疼痛情況顯著優于開放組，說明腔鏡手術并非如既往學者提出的“切口小但創傷大”〔9〕，這是因為基于正確的手術層面，可有效避免術后頸部、胸部皮膚的感覺異常或感覺障礙〔10〕，但對于皮下脂肪過少、容易形成瘢痕和頸部后仰受限的患者應當慎重選擇此術式。

通過比較2 組患者的手術情況可知，腔鏡組與開放組所用的手術時間接近，差異無統計學意義（P ＞0.05），而腔鏡組術中出血量明顯少于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05），同時，2 組患者的住院時間和術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P ＞0.05），證實了腔鏡手術比開放手術具有更佳的治療效果。基于豐富的術者經驗及規范操作，腔鏡本身的放大作用使觀察血管及局部解剖更加清晰，且術中超聲刀的使用對于離斷各級血管都能達到良好的效果〔11〕，比起開放手術使用的電刀能有效減少術中出血量。截至目前本研究團隊完成的手術未出現因血管斷端出血再次手術的情況。

喉返神經及喉上神經保護是甲狀腺手術永恒的主題。近年來，術中喉返神經監測技術的應用對于保護喉返神經提供了良好的技術支持〔12〕，但由于地方經濟的限制及醫院發展水平參差不齊，喉返神經監測設備的使用并不廣泛，大部分基層醫院均未使用該設備。如何在不使用喉返神經監測設備時還能對喉返神經進行保護是值得探討的，由于本研究團隊也未使用該設備，積累的經驗可為同行提供參考。具體做法為：甲狀腺腺葉的單側切除或全切除時，需常規顯露或全程顯露喉返神經，在采用中間入路先處理下極血管后，將腺體向頭側牽拉，在甲狀腺的背側（即后背膜以下），一般位于下旁腺的深面，緊貼甲狀腺包膜離斷甲狀腺，用分離鉗或喉返神經分離鉗小心游離暴露，采用高清30°鏡頭下顯示的喉返神經為銀白色，表面可有反光，部分彎曲呈“方便面”狀，用紗條置于其上避免熱損傷；嚴格遵循“緊貼甲狀腺被膜分離，不清楚不離斷”的原則避免永久性喉返神經損傷。本研究中，腔鏡組術后發生聲音嘶啞的病例均為暫時性，術后1～6 個月隨診時已恢復正常。由于腔鏡具有放大作用，可為術者提供良好的視野，同時納米碳甲狀旁腺負顯影技術的逐漸推廣，在手術過程中腔鏡手術較開放手術能更有效地辨認甲狀旁腺〔13〕。有學者提出甲狀旁腺的非形態保護（如血管供應保護）更為重要，要求術中在游離甲狀腺體時嚴格緊貼包膜，避免過多的離斷其下極或背側的供應甲狀旁腺的血管分支，如遇較難保留的A2 或A3 型旁腺，應病檢確認后自體移植〔14〕。2017 年中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會、中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會和中國醫學裝備協會外科裝備分會甲狀腺外科裝備委員會共同制定了《甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經外支保護與監測專家共識（2017 版）》〔15〕，為臨床醫生進行甲狀腺手術提供指導。

隨著國內外學者的不斷努力和探索，使用腔鏡手術治療甲狀腺癌已從早些年的爭議到現在形成普遍共識。對于低位的分化型甲狀腺癌患者，在充分把握適應證及術前評估的前提下，腔鏡下中央區淋巴結清掃與開放手術相比，手術安全性及淋巴結清掃數量差異無統計學意義，且接受腔鏡手術的患者術后對于瘢痕的美容效果評價也高于開放組。但對于胸骨上窩部分暴露及牽拉困難的患者，腔鏡手術勢必會影響中央區淋巴結清掃，還會增加喉返神經和胸導管的損傷概率，因此，對于存在操作空間受限、術前評估病灶較大、疑似腺外侵犯及多個區域淋巴結轉移的患者，應慎重選擇手術方式。胸骨上窩后方的淋巴結清掃是甲狀腺根治手術的操作難點，為解決該問題，國內有學者提出經口經胸聯合清掃中央區淋巴結〔16〕，從上至下的清掃更有優勢。在部分水平較高的研究中心，腔鏡下清掃頸側區淋巴結也是安全有效的〔17〕。

綜上所述，與傳統開放手術相比，經胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術是安全、有效的，同時由于其具有良好的美容效果深受患者青睞，但在開展腔鏡手術過程當中，醫生應在充分了解患者美容需求的基礎上，嚴格把握手術指征，遵循“治病第一，保護功能第二，美容第三”的原則〔18〕，不能盲目追求美容效果。