認(rèn)識心律失常

趙慶彥

正常情況下，心臟以一定范圍的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動(dòng)，搏動(dòng)的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，以一定順序和速率傳導(dǎo)至心房和心室，協(xié)調(diào)心臟各部分同步收縮。心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。可見于生理情況，更多見于病理性狀態(tài)，包括心臟本身疾病和非心臟疾病。發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。

心律失常的病因可分為遺傳性和后天獲得性。遺傳性心律失常多為基因突變導(dǎo)致的離子通道病，使得心肌細(xì)胞離子流發(fā)生異常。目前已經(jīng)明確的遺傳性心律失常包括長QT間期綜合征、短QT間期綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速、早期復(fù)極綜合征等。部分心房顫動(dòng)和預(yù)激綜合征病人也具有基因突變位點(diǎn)。此外，進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病和左室致密化不全等心肌病，以及特發(fā)性室顫、心律失常猝死綜合征和嬰兒不明原因猝死等，也與遺傳因素有關(guān)。臨床上確定或者懷疑遺傳性心律失常疾病導(dǎo)致的心臟性猝死病人或幸存者及其直系親屬，應(yīng)加強(qiáng)離子通道病和心肌病基因檢測與風(fēng)險(xiǎn)評估。

后天獲得性心律失常中，生理性因素如運(yùn)動(dòng)、情緒變化等可引起交感神經(jīng)興奮而產(chǎn)生快速型心律失常，或因睡眠等迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生緩慢型心律失常；病理性因素又可分為心臟本身、全身性和其他器官障礙的因素。心臟本身的因素主要為各種器質(zhì)性心臟病，包括冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心臟病等；全身性因素包括藥物毒性作用、各種原因的酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失調(diào)等。交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩者張力平衡時(shí)心電穩(wěn)定，而當(dāng)平衡失調(diào)時(shí)容易發(fā)生心律失常。心臟以外的其他器官在發(fā)生功能性或結(jié)構(gòu)性改變時(shí)，亦可誘發(fā)心律失常，如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、重度感染、腦卒中等。

心律失常按發(fā)生部位分為室上性（包括竇性、房性、房室交界性）和室性心律失常兩大類；按發(fā)生時(shí)心率的快慢，分為快速型與緩慢型心律失常兩大類。病理性快速心律失常包含種類較多，期前收縮（早搏，包括房性早搏、交界區(qū)、室性早搏）、房性心律失常（房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。病理性緩慢型心律失常以竇性緩慢性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和各種傳導(dǎo)阻滯為常見。下面具體介紹幾種常見病理性心律失常。

早搏是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常。可發(fā)生在竇性心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動(dòng)。按起源部位一般可分為房性、房室交接性和室性三種。其中以室性早搏和房性早搏最常見，結(jié)性較少見。竇性過早搏動(dòng)罕見。早搏可見于正常人，或見于器質(zhì)性心臟病患者，常見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見于奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒；血鉀過低；心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查時(shí)對心臟的機(jī)械刺激等。早搏一般藥物治療，如果過多可以導(dǎo)管消融。

室上性心動(dòng)過速是最常見的心律失常之一，指異位激動(dòng)形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以上的一組快速性心律失常。心動(dòng)過速的起始和終止常較突然，發(fā)作多見于無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，頻率150～250次／分，導(dǎo)管消融技術(shù)可有效根治。

預(yù)激綜合征是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)，簡稱“預(yù)激”；合并室上性心動(dòng)過速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征。預(yù)激本身不需特殊治療，并發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，治療同一般室上性心動(dòng)過速。近年來由于經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)激綜合征可以首先考慮采用這種微創(chuàng)治療手段，絕大多數(shù)患者可以治愈，取得良好治療效果。

心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)都屬于房性心律失常。心房顫動(dòng)簡稱房顫，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。心房顫動(dòng)主要體征是心律絕對不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，患者脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱為脈搏短絀。心房撲動(dòng)是當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)頻率達(dá)到250～350次／分鐘。心房撲動(dòng)時(shí)心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導(dǎo)比例而定，若規(guī)則地按比例傳導(dǎo)如3：1或6：1等。則心室律規(guī)則。房顫是一種常見的心律失常，房顫不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可以發(fā)生血栓栓塞、心臟衰竭等并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦卒中。除對病因和誘因的治療外，重點(diǎn)是盡量減輕患者的癥狀，減少和防止復(fù)發(fā)，預(yù)防血栓和栓塞的發(fā)生。減輕癥狀是有效控制發(fā)作時(shí)的心室率，首選西地蘭稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時(shí)禁用。亦可選用胺碘酮或心律平稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時(shí)可口服地高辛，或胺碘酮，控制心室率在70～90次／分。目前治療房顫和房撲首選的方法是導(dǎo)管消融。

室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)在各類病理性心律失常當(dāng)中最為嚴(yán)重。連續(xù)3個(gè)以上的室性期前收縮為室性心動(dòng)過速，多見于器質(zhì)性心臟病患者。持續(xù)性室速為持續(xù)時(shí)間在30秒以上或30秒內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，非持續(xù)性室速30秒內(nèi)自行終止。持續(xù)性室速要積極治療，可使用藥物治療、導(dǎo)管消融、心律除顫轉(zhuǎn)復(fù)器治療等，若不及時(shí)治療可轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的心律失常，是心源性休克、猝死的元兇，需立即進(jìn)行電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律，否則死亡率極高。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人可在不同時(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常，常同時(shí)合并心房自律性異常，部分病人同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙。對有癥狀的病竇患者，應(yīng)接受起搏器治療。

心臟傳導(dǎo)阻滯 心臟傳導(dǎo)阻滯是由解剖或機(jī)能失常造成的永久性或暫時(shí)性沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，可發(fā)生于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何水平。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間，稱竇房阻滯；在心房與心室之間，稱房室阻滯；位于心房內(nèi)，稱房內(nèi)阻滯；位于心室內(nèi)，稱為室內(nèi)阻滯。按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，通常可將其分為三度。一度阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長，但全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)。二度阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滯表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo)；Ⅱ型阻滯表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯。三度阻滯又稱完全性阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)。對心室率顯著緩慢患者需給予起搏治療。

心律失常會(huì)引起病人心慌、胸悶、無力，還容易導(dǎo)致抽搐、暈厥、腦卒中、心源性猝死等，是導(dǎo)致心臟猝死的最大原因，極大威脅人們的生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。下面具體介紹幾種常見病理性心律失常的危害，以及患者可以通過哪些檢查及早發(fā)現(xiàn)。

房性心律失常 包括房早、房顫、房撲等。短暫的房早沒有特殊危害，而房顫、房撲有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，最主要的是誘發(fā)心衰以及出現(xiàn)栓塞癥狀。房顫、房撲容易在左心房形成血栓，栓子脫落可能會(huì)導(dǎo)致腦梗死或者其他部位梗死。心電圖是最常用的檢測方法，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖能較準(zhǔn)確記錄房性心律失常發(fā)作的時(shí)間及負(fù)荷，尤其是記錄房早負(fù)荷、陣發(fā)性房撲、房顫的發(fā)作的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。對有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者，室上性心動(dòng)過速頻率大于200次／分，且持續(xù)時(shí)間較久，可引起心腦等器官供血不足，導(dǎo)致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。有些患者發(fā)作次數(shù)較少，發(fā)作時(shí)間較短，心電圖常較難記錄心動(dòng)過速發(fā)作。可以通過食管電生理檢查來激發(fā)和鑒別室上性心動(dòng)過速。對反復(fù)心慌的患者，若心電圖未記錄到心動(dòng)過速發(fā)作，或食道電生理檢查無法誘發(fā)，可以采用有創(chuàng)心腔內(nèi)電生理檢查。

室性心律失常 包括室早、室速、室顫等。有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者長期頻發(fā)室早會(huì)導(dǎo)致心排出量下降，引起頭暈、乏力、胸悶，并加重心衰、心絞痛或無癥狀心肌缺血，誘發(fā)快速性室性心律失常，甚至心源性猝死。室性心動(dòng)過速分為特發(fā)性室速和器質(zhì)性室速，前者好發(fā)于中青年，多無血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者往往有心慌、胸悶。與室上性心動(dòng)過速癥狀類似，器質(zhì)性室速好發(fā)于冠心病、心肌病等基礎(chǔ)疾病較多的患者，多伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者發(fā)作時(shí)常感心慌、胸悶、氣短，有時(shí)伴黑蒙、暈厥癥狀。室顫多發(fā)于存在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，如急性心梗、缺血性心肌病、擴(kuò)張心肌病，發(fā)作時(shí)癥狀較嚴(yán)重，如意識喪失、四肢抽搐。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是室早、室速、室顫常見的檢測方法，也可通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄室早、室速、室顫的發(fā)作時(shí)間、負(fù)荷。部分不明原因暈厥的患者推測可能為快速室性心律所致，可行單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電圖或皮下心電記錄事件儀來檢查。必要時(shí)可行腔內(nèi)電生理檢查明確有無室性心律失常事件。

緩慢型心律失常 包括竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等。對顯著心動(dòng)過緩、存在二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，常有頭暈、黑蒙、暈厥及運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖是最常用的檢測方法。對部分間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的患者可行單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電圖或皮下心電記錄事件儀明確診斷。

綜上所述，心律失常是常見的心血管疾病，但是，大多數(shù)心律失常不需要特殊處理和治療，保持規(guī)律的生活習(xí)慣即可預(yù)防；對于本身有心血管疾病的心律失常患者需要到醫(yī)院就診心律失常專科，專科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者心律失常發(fā)生的不同病因和種類采用針對性的措施，一般都會(huì)得到有效的治療。