藥品集采價格傳導效應實證研究

林芷琦 袁雪丹

（武漢大學董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院 武漢 430018）

1 背景

藥品集中帶量采購（以下簡稱“藥品集采”或“集采”）是指將眾多采購方的采購計劃集中并整合，通過國家層面或區(qū)域聯(lián)盟組織與藥品生產(chǎn)企業(yè)及經(jīng)銷商進行價格談判，以大批量的采購獲得高質(zhì)量、低價格的藥品。在采購數(shù)量明確的情況下，中標企業(yè)可以更合理地安排生產(chǎn)和銷售，控制和調(diào)整生產(chǎn)成本，從而提高藥品的降價空間，切實減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，首次從國家層面確立并開展藥品集中帶量采購工作，試點城市覆蓋4 個直轄市及7 個省會城市或計劃單列市。2019年9月，“4+7”集采進一步擴圍，全國共有25 個省份開展跨區(qū)域聯(lián)盟藥品集中帶量采購。截至2022年底，我國共開展了七批國家集中帶量采購，三十多次地區(qū)聯(lián)盟集中帶量采購，此外還有個別省份和城市單獨開展了藥品集中帶量采購。從藥品降價情況來看，前五批國家集中帶量采購的藥品平均價格降幅超過50%，最高價格降幅分布在93%—98%之間。

由于藥品種類繁多、覆蓋地域范圍廣，國家集中帶量采購中選藥品的降價效應還會輻射到其他地區(qū)以及非中標藥品，形成“波紋效應”[1]。從地域?qū)用鎭砜?，周邊城市乃至距離更遠城市的不少患者會選擇到試點城市購買集采藥品從而享受價格優(yōu)惠[2]。從政策內(nèi)容來看，大多數(shù)試點城市要求未中選的藥品品種也要進行梯度降價。例如，2018年上海規(guī)定在“4+7”集采中符合申報要求的同品種未中選的最高價藥品，必須在上海市2017年中標價（或掛網(wǎng)價）的基礎(chǔ)上，根據(jù)價差實現(xiàn)梯度降價后（以中選價托底）方可繼續(xù)采購使用，價差較大的須進一步加大降價幅度。從市場自發(fā)調(diào)節(jié)的表現(xiàn)來看，中選品種對應的原研藥、功能相近的同類非中選藥品或未通過一致性評價的藥品等類型藥品會出于維護市場份額的目的自發(fā)降價。

目前，大多數(shù)關(guān)于藥品集中帶量采購的文獻主要將研究視角聚焦于集采政策對藥品價格的影響機理[1]、集采中選影響因素[3]、集采藥品的具體降價表現(xiàn)[4,5]、集采前后醫(yī)院藥品費用變化[6,7]等方面。國家藥品集采具有開展時間早、降價幅度大、影響范圍廣泛等特點，但較少有文獻使用經(jīng)濟學模型針對藥品集采相互之間的影響機制尤其是價格傳導機制開展實證研究。本文采用OLS回歸模型，探討國家藥品集采與地區(qū)聯(lián)盟藥品集采之間是否存在價格傳導效應，即國家藥品集采的降價情況對于地區(qū)聯(lián)盟藥品集采是否存在正向效應或負向效應，更加深入地理解集采政策內(nèi)涵，以期為集采政策的完善提供理論依據(jù)。

2 模型建立與數(shù)據(jù)說明

2.1 OLS回歸模型構(gòu)建

本文通過構(gòu)建OLS 回歸模型，以2021年開展的地區(qū)聯(lián)盟藥品集采中選價格與基準價格的差值為被解釋變量，以“4+7”集采擴圍以及第二批至第五批國家藥品集采中各地區(qū)對應的中選價格與基準價格（最高可申報價格）的平均差值作為核心解釋變量，研究國家藥品集采對于地區(qū)聯(lián)盟藥品集采是否存在價格傳導效應。

考慮到不同藥品的基準價格不一，且各地經(jīng)濟水平以及醫(yī)療衛(wèi)生支出比重存在一定差異，上述因素可能會對藥品集采的降價結(jié)果產(chǎn)生影響。為避免遺漏變量導致模型誤差與內(nèi)生性問題，在模型中加入以下控制變量：地區(qū)聯(lián)盟藥品集采的基準價格、人均GDP（計算公式為“地區(qū)生產(chǎn)總值”/“年末常住人口”）、醫(yī)療衛(wèi)生支出占比（計算公式為“醫(yī)療衛(wèi)生支出”/“一般預算支出”）。其中，人均GDP 的計量單位為萬元。具體模型如下：

RPPRin=α0+β1NPPRi+β2RPBPin+β3GDPPCi+β4ADRi+β5CERi+ε

其中，α0是常數(shù)項，i 代表地區(qū)（省/直轄市/自治區(qū)）,n 代表藥品序號。RPPRin表示地區(qū)聯(lián)盟集采中地區(qū)i 的藥品n 的中選價格與基準價格的差值（取正值），NPPRi表示地區(qū)i 的國家集采中選價格與基準價格的平均差值（取正值），RPBPin表示地區(qū)聯(lián)盟中地區(qū)i 的藥品n 的集采基準價格，GDPPCi表示地區(qū)i 的人均GDP，ADRi表示地區(qū)i 的老年人口撫養(yǎng)比，CERi表示地區(qū)i 的醫(yī)療衛(wèi)生支出占比。β1—β5表示各解釋變量的回歸系數(shù)，ε 為誤差項。

2.2 數(shù)據(jù)說明

基于公開數(shù)據(jù)的可得性與全面性，本文主要選取2019年至2021年的截面數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局、各省/直轄市/自治區(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)、廣東省藥品交易中心、上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)站、湖北省醫(yī)藥價格和招標采購管理服務網(wǎng)站。其中，國家集采選用“4+7”集采擴圍到第五批集采的數(shù)據(jù)，其覆蓋藥品種類豐富，不同地區(qū)之間中選價格存在一定差異，且開展時間早于許多地區(qū)聯(lián)盟。

據(jù)統(tǒng)計，2018年至2021年期間我國共計開展三十多次地區(qū)聯(lián)盟藥品集采，但公布藥品中選價格與最高申報價格（即基準價格）詳細數(shù)據(jù)的集采僅有四次，因此本文主要針對這四次地區(qū)聯(lián)盟集采進行分析。具體包括：甘陜聯(lián)盟針對基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)部分未過評藥品開展的集采（共41 條價格數(shù)據(jù)）、湖北省牽頭共19 省參與的中成藥集采（共111 條價格數(shù)據(jù)）、河南省牽頭共14 省參與的“降三高”藥品集采（共105 條價格數(shù)據(jù)）以及廣東牽頭共13 省參與的阿莫西林等藥品集采（共313 條價格數(shù)據(jù)）。

本文最終納入觀測值共7201個，主要變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果如表1所示。由于未能獲得廣東聯(lián)盟集采中個別廠家生產(chǎn)的鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液與左乙拉西坦注射用濃溶液最終執(zhí)行的中選價格，地區(qū)聯(lián)盟集采價格差值的有效觀測值為7165 個。此外，“4+7”集采擴圍中福建省、河北省、重慶市并未參加，故“4+7”集采擴圍各地平均價格差值的有效觀測值為6763 個。

表1 樣本變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果

本文根據(jù)國家集采中選結(jié)果以及采購文件中規(guī)定的最高申報價格計算各地中選藥品中選價格與基準價格之間的差值以及平均價格降幅，具體計算結(jié)果如表2、表3所示?！?+7”集采擴圍的采購文件規(guī)定藥品申報價不應高于“4+7 城市藥品集中采購”中選藥品按現(xiàn)行藥品差比價規(guī)則折算后的價格，且原則上也不應高于本企業(yè)同品種2019年（截至7月31日）聯(lián)盟地區(qū)省級集中采購最低價。本文暫以2019年開展的“4+7”集采擴圍中選價格作為基準價格計算藥品價格降幅，因此計算結(jié)果的整體降幅偏低，僅在20%左右。第二批至第五批國家集采則是根據(jù)官方采購文件中提供的最高申報價格作為基準進行計算。從具體地區(qū)的中選價格降幅情況來看，陜西省、海南省、湖北省、河南省、遼寧省、甘肅省、西藏自治區(qū)和內(nèi)蒙古自治區(qū)的平均降幅較高，在五次國家集采中均有2 次—4 次位列所有地區(qū)的前五。此外，各地區(qū)對應的平均價格降幅最大值與最小值之間存在一定差距。在地區(qū)變量的選擇上，由于新疆生產(chǎn)建設兵團未發(fā)布2021年及2022年統(tǒng)計年鑒，故本文僅采用新疆維吾爾自治區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

表2 “4+7”集采擴圍至第五批國家集采各地區(qū)價格平均下降值（元）

表3 “4+7”集采擴圍至第五批國家集采各地區(qū)平均價格降幅

3 實證結(jié)果

為了檢驗不同批次國家集采對地區(qū)聯(lián)盟集采產(chǎn)生的價格傳導效應，本文將上述模型的解釋變量分別替換為“4+7”集采擴圍、第二批國家集采、第三批國家集采、第四批國家集采和第五批國家集采對應的平均價格差值，并分別對應模型1、模型2、模型3、模型4、模型5。通過stata 16.0 軟件進行VIF 分析，結(jié)果顯示各模型的變量VIF 值及VIF 平均值均遠小于10，變量之間不存在嚴重的多重共線性問題，適用于OLS 回歸分析（見表4）。

表4 模型1至模型5的VIF結(jié)果

根據(jù)混合回歸結(jié)果（見表5），各模型R2為0.67，擬合度較高，具有較高的解釋水平。從回歸系數(shù)來看，從“4+7”集采擴圍至第五批國家集采期間的五次全國性藥品集采均未對地區(qū)聯(lián)盟集采產(chǎn)生顯著的影響。地區(qū)聯(lián)盟集采的基準價格是唯一顯著的解釋變量，該變量在1%的水平上顯著，系數(shù)約為0.384。結(jié)合我國藥品集采的政策規(guī)定可知，主要原因為集采藥品競價及最終中選均需要以給定的最高申報價格作為參考基準，在價格上不能高于該基準線，同時中選價格與基準價格之間的差異也不會超過100%。因此，二者之間具有顯著的正向關(guān)系。

表5 OLS混合回歸結(jié)果

4 穩(wěn)健性分析

在上文所構(gòu)建的模型中，除集采相關(guān)價格數(shù)據(jù)以外，控制變量的選擇主要考慮了地區(qū)經(jīng)濟水平與醫(yī)療衛(wèi)生投入程度兩個維度，采用人均GDP 與醫(yī)療衛(wèi)生支出占比兩個指標。為了進一步檢驗模型的穩(wěn)健性，本文在原模型基礎(chǔ)上加入老年人口撫養(yǎng)比作為新的控制變量，從地區(qū)人口結(jié)構(gòu)層面進行控制。與模型1—模型5 相對應，新構(gòu)建的模型為模型1＊、模型2＊、模型3＊、模型4＊、模型5＊。

對于藥品集采而言，不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療支出占比以及人口年齡結(jié)構(gòu)都可能對中選結(jié)果產(chǎn)生影響。例如，經(jīng)濟發(fā)達、醫(yī)療投入占比高的省份由于常住人口多以及醫(yī)療水平相對較高，可能會在藥品集采價格談判上更具優(yōu)勢。而老年人口撫養(yǎng)比較高的省份則可能面臨較大的醫(yī)療負擔，在特定領(lǐng)域的用藥需求可能也更高。加入新控制變量后，VIF 結(jié)果顯示各變量間不存在嚴重的多重共線性問題，可證明新構(gòu)建的模型是可行的。回歸結(jié)果顯示（見表6、表7），地區(qū)聯(lián)盟集采基準價格的回歸系數(shù)顯著為正，而國家集采平均價格差值的回歸系數(shù)則不顯著。據(jù)此，我們可基本判定國家藥品集采對于地區(qū)聯(lián)盟藥品集采并不存在顯著的價格傳導效應。

表6 模型1＊至模型5＊的VIF結(jié)果

表7 穩(wěn)健性分析結(jié)果

5 結(jié)論分析

OLS 回歸結(jié)果顯示，國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采之間基本不存在價格傳導效應，但該結(jié)果或與藥品集采自身的特點有較大關(guān)聯(lián)。本文將對可能造成價格傳導效應不顯著的影響因素進行進一步分析。

5.1 國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采的重合品種較少

一般而言，由國家主導開展的藥品集采具有很強的政策指導意義，會對醫(yī)藥領(lǐng)域產(chǎn)生整體性的輻射影響。但如果將該種影響具體到集采價格層面，則可能更多反映在同種類型的藥品上。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)藥市場廣闊，民眾常用藥品品種繁多，因此不同批次的集采往往會覆蓋不同品類的藥品，以增強集采工作的普惠性。導致國家不同批次集采之間、國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采、地區(qū)聯(lián)盟集采之間的重合品種有限，難以進行各次集采之間的橫向比較以及針對單個類型藥品的深入縱向分析。

除國家集采之外，多數(shù)地區(qū)聯(lián)盟集采并未在官方平臺上公開詳細的中選價格與最高申報價格。因此，考慮到集采數(shù)據(jù)的完整性及可得性，本文僅選取了2021年開展的四次地區(qū)聯(lián)盟集采作為被解釋變量進行研究分析。四次地區(qū)聯(lián)盟集采的采購對象都存在明顯差異，分別為基本醫(yī)保目錄中部分未過評仿制藥（甘陜聯(lián)盟）、中成藥（湖北19 省聯(lián)盟），“降三高”藥品（河南14 省聯(lián)盟）以及國家第一、三批集采于2021年底到期的阿莫西林等45 個藥品（廣東13 省聯(lián)盟）。其中，甘陜聯(lián)盟、河南14 省聯(lián)盟的主要采購對象都不涉及原研藥或通過一致性評價的仿制藥。此外，僅有廣東13 省聯(lián)盟的采購品種與部分國采品種完全重合。

西藥與中成藥在藥品性質(zhì)及使用特點上都存在較大差異，二者在集采報價和競價結(jié)果上的相互參考意義較弱。具體到藥品品種層面，不同品種的藥品在進行集采前的市場價格各不相同，例如，一盒阿托伐他汀鈣片不超過100 元，而一支培美曲塞二鈉注射劑則高達2000 元至3000 元，這導致它們在開展集采時的降價空間和幅度存在顯著差異。

除此之外，由于本文模型中的被解釋變量采用的是中選價格與基準價格的差值，所以同品種不同規(guī)格的藥品也可能存在價格差值不一致的情況。由于價格數(shù)據(jù)并不適合進行標準化處理，因此往往難以對大量不同品種的藥品進行橫向?qū)Ρ确治觥?/p>

5.2 國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采的中選規(guī)則存在較大差異

從各地的藥品集采文件來看，國家集采和地區(qū)聯(lián)盟集采的中選規(guī)則具有一定差異。盡管國家藥品集采具有重要的政策指導性作用，但各地仍然需要考慮當?shù)氐膶嶋H經(jīng)濟情況與具體藥品需求，因此，各地集采政策的制定及執(zhí)行上并不完全參照國家集采的競價規(guī)則。

國家集采是按照“單位可比價”由低到高的順序確定申報企業(yè)入圍及供應地區(qū)的順序，“單位可比價”最低的為第一順位，次低的為第二順位，依次類推確定其他順位?！皢挝豢杀葍r”不高于同品種最低“單位可比價”的1.8 倍或“單位申報價”降幅不低于50%的企業(yè)納入擬中選范圍。

甘陜聯(lián)盟、河南14 省聯(lián)盟和湖北19 省聯(lián)盟均采取綜合評審及議價談判結(jié)合的方式確定擬中選企業(yè)，中選規(guī)則更加全面及綜合。綜合評審方法充分考慮了企業(yè)報價、行業(yè)排名、醫(yī)療機構(gòu)采購情況、藥品質(zhì)量評價、企業(yè)信用等多方面因素，而不僅僅是以最低價為中選標準。其中，甘陜聯(lián)盟及湖北19 省聯(lián)盟將與報價降幅相關(guān)的指標賦予60%的權(quán)重，而河南14 省僅賦予40%的權(quán)重。廣東13 省聯(lián)盟則是采用階梯式降價方法設立中選規(guī)則，根據(jù)是否過評以及首年預采購總量占聯(lián)盟地區(qū)采購期首年預采購總量的比例兩個條件將采購藥品劃分為A/B/C 三個組別。在此基礎(chǔ)上，先分別對A/B 采購單的藥品開展競價并確定擬中選產(chǎn)品，再將A/B 采購單的最低擬中選“單位可比價”作為參考標準，用以明確C 采購單入圍企業(yè)的擬中選名單。

綜合來看，即便部分地區(qū)聯(lián)盟的總體規(guī)則相近，但在細化指標與權(quán)重的設置上仍然能夠反映出對于競價企業(yè)考核的不同側(cè)重點，并不能一概而論。

5.3 國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采的采購量級不同

藥品集采的采購量大小在一定程度上反映了集采自身的定位和預期，同時還影響議價談判的話語權(quán)、患者用藥負擔和醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行等多個方面。對國家集采來說，其由于采購量龐大，在談判議價時往往更具有優(yōu)勢，有利于更充分地發(fā)揮出以量換價的效果。集采結(jié)果落地后，藥品采購總成本大幅下降，用藥患者能有效減輕其經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

以西藥中口服常釋劑型藥品的首年約定采購量計算基數(shù)為例，“4+7”集采擴圍為67.1 億，第二批國家集采為98.6 億，第三批國家集采為112.3 億，第四批國家集采為44.1 億，第五批國家集采為25.4 億。四次地區(qū)聯(lián)盟集采中，廣東13 省聯(lián)盟由于是針對國家第一批和第三批集采的45 個藥品進行續(xù)簽，因此首年預采購量最高，為28.8 億。河南14 省聯(lián)盟的約定采購量計算基數(shù)為4.9 億，甘陜聯(lián)盟則只有0.07 億。相較之下，國家集采的采購體量達到數(shù)十億乃至百億，而地區(qū)聯(lián)盟集采的參與地區(qū)往往不超過20 個，采購量更是明顯低于國家集采。

對比來看，國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采在采購量上的差異很大，這意味著地區(qū)聯(lián)盟在開展集采的時候不能完全照搬國家集采的經(jīng)驗，不僅需要因地制宜，還需要因量而異。因此，我們不能將這兩類集采完全等同來看待，這也成為國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采之間價格傳導效應不顯著的可能原因之一。

5.4 國家集采對地區(qū)聯(lián)盟集采主要發(fā)揮指引導向作用

國家集采通過大規(guī)模帶量的方式將藥品采購價格壓低，降低患者用藥負擔。同時，國家集采向社會各界表明了我國藥品集采的政策導向，讓居民能夠感到國家對于減輕患者藥品購買負擔的決心。截至2022年底，我國已經(jīng)開展了七批國家藥品集采，涉及藥品種類近300 種。隨著2023年第八批國家集采的啟動，我國藥品集采工作呈現(xiàn)出穩(wěn)中向好的態(tài)勢。然而，在眾多種類藥品都被逐步納入集采范圍的情況下，未來如何開展更高質(zhì)量的集采工作成為重要的關(guān)注點?？梢灶A見，國家集采政策的不斷調(diào)整與優(yōu)化，勢必會給地區(qū)聯(lián)盟集采和單個地區(qū)集采帶來重要的參考和指向作用，而不是單純體現(xiàn)在價格降幅的傳導上。

5.5 國家集采的價格傳導效應或有可能體現(xiàn)在非中選品種上

在藥品集采過程中，參與競價的企業(yè)不在少數(shù)，但中選的數(shù)量卻十分有限，而這部分落選的企業(yè)同樣會受到集采結(jié)果的影響。國家集采中選結(jié)果落地后，未中選品種往往面臨著新一輪的競爭。例如，藥企想要繼續(xù)正常掛網(wǎng)交易，需要進行價格聯(lián)動或自主價格調(diào)整，否則可能面臨被撤網(wǎng)的風險。

此外，被公立醫(yī)院市場排除在外后，零售藥店市場將成為這部分藥品的重要銷售渠道，通過低價來獲取銷量也是一種常用的手段。從這一角度來看，國家集采的價格傳導效應也有可能在其他方面有所體現(xiàn)。

6 研究不足

本文在研究的全面性與深入程度上主要存在以下不足。第一，截至目前我國已開展地區(qū)聯(lián)盟藥品集采超過三十次，但完整可得的公開數(shù)據(jù)較少。本文無法針對不同集采中同品種藥品的降價情況進行全面深入的縱向分析。第二，理論上來講，價格傳導效應的施受主體并不唯一，本文主要聚焦于探究國家集采與地區(qū)聯(lián)盟集采之間是否存在價格傳導效應，并未就集采對于非中選藥品的價格影響進行研究分析。