醫療服務價格動態調整機制建立、實施進展比較與啟示—以15個示范城市為例

鄭大喜

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 武漢 430030）

我國醫療服務項目價格形成沒有區分技術勞務和物耗成本價值，主要考慮器械、耗材等物耗因素，定價同實際運行成本差距較大，未能充分體現技術勞務價值。醫療服務價格成本補償長期存在“兩重兩輕”的結構失衡現象：重有形物資消耗要素、輕技術勞務消耗要素，重物耗成本補償、輕人力消耗補償[1]。各類醫療服務項目中，收費低于成本與收費高于成本的項目同時存在，醫技診療類項目收費總體能收回成本，其他類別服務項目的收費總體不易收回成本[2]。

各地分別在2017年、2019年相繼取消藥品、耗材加成，將騰出的費用空間同步專項平移補齊，降低大型醫用設備檢查和部分檢驗項目價格，上調診察、護理等體現醫務人員勞務價值的項目價格。大多數省份和設區市采用分年度或分批次進行多輪醫療服務價格調整，但部分城市難以找到客觀的醫療服務項目成本測算服務量依據，僅采取“零碎化”的“小修小補”形式[3]，并且未在窗口期量化評估本地啟動調價指標，實質性運行由公立醫院深度參與。以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，存在調價不及時、周期過長，調價頻次、范圍、數量、幅度與本地經濟社會發展總體水平、物價水平、醫療事業發展需要不匹配等問題，價格引導資源配置方向、激活公立醫院高質量發展動力的杠桿功能發揮不充分[4]。《深化醫療服務價格改革試點方案》（醫保發〔2021〕41 號）、《國家醫療保障局辦公室關于進一步做好醫療服務價格管理工作的通知》（醫保辦發〔2022〕16 號）等政策文件提出動態調整醫療服務價格，理順比價關系等要求。為推動公立醫院高質量發展，財政部、國家衛生健康委通過競爭性評審確定15 個中央財政支持公立醫院改革與高質量發展示范城市（以下簡稱示范城市），公立醫院改革與高質量發展示范項目實施方案的子項目之一為建立醫療服務價格動態調整機制，科學設置啟動條件、觸發標準，每年至少動態調價1 次，力爭3年內讓公立醫院醫療服務收入（不含藥品耗材、檢查化驗收入）占醫療收入的比例達到40%以上。

本文梳理比較示范城市醫療服務價格動態調整機制建立和實施進展，以期為其他省市穩妥有序動態調整醫療服務價格、理順項目比價關系提供啟示。

1 示范城市醫療服務價格動態調整機制建立情況

15 個示范城市所在省份根據“統一動態調整機制規則，明確啟動條件、約束條件，健全價格調整程序、規則、指標體系。按設定調整周期、觸發機制做好評估，符合條件的，及時在總量范圍內調整價格，支持公立醫院高質量發展”的指導意見，結合實際情況，建立本地醫療服務價格動態調整機制實施方案。以國家政策為指導，建立醫療服務價格動態調整實施細則。按“設置啟動條件、評估觸發實施、有升有降調整、醫保支付銜接、跟蹤監測考核”路徑開展醫療服務價格動態調整。其中，省管公立醫院醫療服務價格水平由省級管理，其他公立醫院醫療服務價格水平以省轄市屬地化管理為基礎，由國家和省級醫療保障部門對部分復雜型醫療服務價格進行政策指導。設區市醫保局組織制定醫療服務項目收費政策，建立醫保支付醫療服務價格合理確定和動態調整機制。部分示范城市在此基礎上制定了醫療服務價格動態調整實施細則（見表1）。

表1 部分示范城市制定醫療服務價格動態調整實施細則情況

2 示范城市樣本選擇

本研究以“調整醫療服務價格”為關鍵詞，檢索15 個示范城市的市政府、醫保局和衛生健康委網站，歸納整理檢索各示范城市自全面取消公立醫院耗材加成，同步專項平移調整價格后的最新調價進展情況。盡管部分城市已經制定了醫療服務價格動態調整機制，但并未實質性啟動動態調價。本文最終選擇了近三年醫療服務價格調整進展相對較快的6 個示范城市作為樣本，梳理其進展情況（見表2）。

表2 示范城市醫療服務價格動態調整進展

城市政策名稱政策內容宜昌市《宜昌市醫療保障局關于規范和調整部分醫療服務項目及價格的通知》（宜醫保發〔2021〕13號）根據湖北省指導意見和本市實施細則，自2021年11月1日起，制定和調整公立醫院“重癥監護”等84項醫療服務項目價格，其中價格調增49項，價格調減34項，新增定價1項《宜昌市醫療保障事業發展“十四五”規劃》根據經濟發展水平、醫療技術進步和各方承受能力，構建靈敏有度的價格動態調整機制。在價格調整總量范圍內突出重點，提高診療、手術價格，降低大型設備檢查和檢驗價格《宜昌市醫療保障局 宜昌市衛生健康委關于制定和調整部分醫療服務項目價格的通知》（宜醫保發〔2022〕6號）自2022年9月30日起，制定和調整“數字化攝影”等119項醫療服務項目價格，規范部分收費項目，逐步優化比價關系和醫院收入結構《宜昌市推進公立醫院高質量發展實施方案》（宜府辦發〔2022〕62號）加強醫療服務價格監測評估和監督檢查，強化公立醫院醫療服務成本核算。落實醫療服務價格動態調整機制，定期開展調價評估，優化比價關系，提高技術勞務價值。支持公立醫院優化收入結構，逐步提高醫療服務收入占醫療收入比例，力爭2024年達40%以上湘潭市《湘潭市公立醫院改革與高質量發展示范項目實施方案》（潭政辦發〔2022〕37號）建立市醫療服務價格動態調整監測、評估數據庫以及年度報告制度。每年開展市、縣聯動的醫療服務價格調整，達到啟動條件的穩妥調價，理順比價關系，支持公立醫院優化收入結構，開展醫療服務項目成本審核，進行結構性調整，降低大型檢查、化驗收入，逐步提高醫療技術服務收入，2022年—2024年醫療服務收入（不含藥品耗材、檢查化驗收入）占公立醫院醫療收入比例目標值分別為≥33.5%、≥34.5%、≥36%。通過購買第三方服務方式，對全市89家醫療機構各項收費進行收集、測算，為醫療服務價格動態調整提供決策支撐《湘潭市醫療保障局關于調整部分醫療服務價格的通知》（潭醫保發〔2022〕30號）為解決部分基礎類醫療服務價格調整滯后、價格偏低問題，結合醫療服務定價成本核算情況，考慮公立醫院正常發展需要，本次調價整體限額要求，2022年11月1日起，遴選調整項目共358項，其中下調289個醫療服務項目價格，上調69個醫療服務項目價格《湘潭市醫療保障局 湘潭市衛生健康委 湘潭市市場監督管理局關于規范口腔種植醫療服務價格項目及調控醫療服務價格的通知》執行一類價格的三級公立醫院2023年1月31日起單顆常規種植牙全流程醫療服務價格調控目標為4100元中衛市《中衛市醫療保障局借鑒推廣福建省三明市醫改經驗進一步深化“三醫聯動”改革工作“五定”方案》（衛醫保發〔2020〕29號）按設置啟動條件、確定調價空間、遴選調價項目、合理調整價格、醫保支付銜接、財政專項補助、跟蹤考評問責原則，建立醫療服務價格動態調整機制《關于開展中衛市公立醫院醫療服務項目價格調整的通知》（衛醫保發〔2020〕58號）各單位以2018年、2019年實際發生服務例數均值測算，2020年服務例數為參照，完成科學測算、正式申報，按同地區、同級別、同價格原則，逐步理順醫療服務比價關系，使同級別醫院實行相應統一的醫療服務價格，調整優化醫療收入結構，提高全市醫療服務收入占比《中衛市醫療保障局關于〈試點二級醫院優化比價關系調整醫療服務項目價格工作方案〉的通知》（衛醫保發〔2021〕5號）以中寧縣人民醫院為試點醫院，對擬調增的診查費、護理費等技術勞務占比高、價格偏低的項目進行成本測算，作為調價基礎，在試點醫院提出調整項目和成本測算的基礎上，綜合考慮各方面承受能力、對醫保基金支出的影響及外省市價格等因素，審核調價項目，形成價格調整方案，經征求意見、專家論證和風險評估、集體審議后印發執行《中衛市醫療保障局關于印發《中衛市醫療服務項目價格手冊（2021版）》的通知》（衛醫保發〔2021〕45號）考慮各醫院運行情況，2021年12月1日起對本市部分醫療服務項目及價格進行適當調整、規范使用《中衛市醫療保障局關于“組團式”幫扶海原縣人民醫院調整部分醫療服務項目價格的批復》（衛醫保發〔2022〕59號）對海原縣人民醫院上報甲狀腺穿刺活檢術等9個醫療服務類項目價格先行調整，并納入本市后續動態調整價格方案中

3 示范城市醫療服務價格調整進展比較

我國對公立醫院醫療服務采用“中央管項目、地方定價格”的模式，各省市是合理制定和調整項目價格的主體，由地方醫療保障部門參考本地經濟發展水平、居民承受能力、機構等級、功能定位、綜合技術實力、服務能力等因素確定價格水平、制定價格目錄，客觀上造成醫療服務項目在不同地區或不同醫院間收費標準的差異，即醫療服務價格水平差異[5]。根據政策要求，應平衡合理補償醫療服務成本與現行價格的關系，逐步理順項目比價關系。

3.1 示范城市醫療服務價格動態調整總體情況比較

大多數示范城市實施的醫療服務價格調整主要是配套醫改重點任務實施的專項調整，補償公立醫院因取消藥品、耗材加成減少的合理收入而兩次同步調價，降低大型設備檢驗檢查價格，體現醫務人員技術勞務價值的護理、手術等項目價格較調整前均有所提高。但以成本和收入結構變化為基礎，適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、公立醫院充分參與、靈敏有度、體現技術勞務價值的醫療服務價格動態調整機制尚未建立健全；窗口期實質性啟動價格動態調整并取得突破的城市并不多；風險高、過程復雜、難度大的手術等技術勞務類項目價格仍明顯偏低，尚未實現公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比達預期比例的價格改革目標。除三明市外，其他城市已調整的醫療服務價格項目范圍、數量、幅度、水平與改革目標仍存在差距，與經濟發展水平的協調度有待提高。

3.2 示范城市動態調整醫療服務價格后價格水平的比較

在15 個示范城市中，選擇已經啟動醫療服務價格動態調整的三明市、廣州市、宜昌市、湘潭市、蕪湖市等5 個城市，對其現行醫療服務價格水平進行比較。對5 個示范城市的三級公立醫院部分綜合治療類、醫技類、手術類、中醫類項目收費標準進行梳理。檢索5 個城市統計局官網2021年國民經濟和社會發展統計公報，醫保局官網公布的醫療服務價格調整文件，比較各地GDP 和人均可支配收入，了解醫療服務價格調整水平是否和本地經濟發展水平相協調（見表3—表7）。

表3 示范城市三級公立醫院部分綜合醫療服務類項目收費標準的比較

表4 示范城市三級公立醫院部分醫技診療類項目收費標準的比較

表5 示范城市三級公立醫院部分手術治療類項目收費標準的比較

表6 示范城市三級公立醫院部分中醫診療類項目收費標準的比較

表7 示范城市經濟發展水平的比較

比較發現，在“中央定項目，地方管價格”的醫療服務價格管理體制下，地方對醫療服務項目價格的制定與調整有較大權限，受價格信息共享機制尚未建立和價格調整周期、調整范圍、調整幅度較大差異的影響，區域間同類醫療服務價格水平總體上存在明顯差異[6]。同一個醫療服務項目價格區域性差異與各地人均GDP 并無顯著的統計學關聯，經濟發展水平較高的省份，其醫療服務價格水平并不一定高，一些經濟發展水平相對較低的省份醫療服務價格水平并不低。當然，醫療服務價格水平與經濟發展水平的影響關系并不能簡單判斷，還需要進行統計學檢驗。通常經濟越發達的地區，越能吸引高水平醫務人員、更高質量病人來源結構、購買更先進、更精良的儀器設備，雖然整體成本較高，但醫療水平較高的地區大型醫用設備等醫療資源使用較充分，規模效應可能在一定程度上攤薄單位成本。

在上文展示的多個醫療服務價格項目中，三明市、廣州市相對宜昌市、湘潭市、蕪湖市的價格水平更高。廣州市GDP、人均可支配收入明顯高于其他城市，多個項目醫療收費水平最高。三明市部分以技術勞務價值為主的項目收費高于宜昌市、蕪湖市、湘潭市，部分物耗和設備折舊占比高的檢查檢驗項目收費明顯低于宜昌市、蕪湖市、湘潭市。宜昌市、湘潭市、蕪湖市在取消藥品、耗材加成配套專項調價后的醫療服務價格調整頻次、幅度、項目范圍相對三明市更小，各城市仍需按照所在省份和本市醫療保障部門的要求，加大醫療服務價格動態調整力度。

4 對其他省市動態調整醫療服務價格的啟示

4.1 結合本地實際情況，建立健全醫療服務價格動態調整實施細則

為解決部分醫療服務項目價格調整滯后和價格偏低問題，設區市醫保局可按本省份動態調價意見，合理確定本市醫療服務價格調整實施方案，穩定調價預期，持續優化價格結構。理論上，整體醫療服務價格水平應當和本地經濟發展水平、人均可支配收入、成本物價變化水平等相適應。醫療服務項目成本會隨病例人次、醫療服務水平的變化，發生金額和構成結構變化，當政府監測到公立醫院內外部環境發生變化（供求因素、人力投入及物耗成本變化、價格政策因素等），經評估達到觸發條件，由公立醫院提出調價申請，啟動價格動態調整[7]。

醫療行業是知識技術密集型勞動，動態調整基本醫療服務價格時，應充分考慮不同醫療服務項目所需的基本人力消耗、技術難度和風險程度,各地區經濟發展水平和物價水平，逐漸增加反映醫務人員技術勞務價值的比例，降低物耗設備比例[8]。引導公立醫院淘汰自動化程度低、人力成本高的傳統檢驗方法，應用創新技術提高工作效率，設備檢查、檢驗等以耗材、折舊成本為主而人力成本較低項目收益[9]。

收集各地現行醫療服務項目價格目錄，篩選代表性價格項目作為研究樣本，比較分析各地區各類醫療服務項目價格結構分布和比價關系,為推進醫療服務價格調整提供依據,重視調整醫療服務中比價關系差異較大的項目,保持地區間比價關系一致性，促進地區間醫療服務整體價格水平差異符合經濟發展情況[10]。

各地區可在國家指導意見和本省實施方案的基礎上，出臺屬地化醫療服務價格動態調整實施細則，綜合考慮醫療費用控制、社會經濟發展、公立醫院運行情況、醫保和患者承受能力等因素，科學細化設定動態調價定量觸發條件、具體評估指標、閾值和評分標準。結合醫療費用增長率、檢查化驗費用增長率、藥品和衛生材料費用增長率、次均費用增長率、醫療服務收入占比、公立醫院醫務人員薪酬與社平工資比值、地區GDP 增幅、CPI 變動、醫保統籌基金累計結余可支付月數等指標，定期開展調價量化評估，把握調價窗口、節奏，符合啟動條件時，按總量控制、結構調整、有升有降、分步到位、財政、醫保、衛生等配套政策銜接原則，經價格和成本調查、專家論證、風險評估、聽取意見、集體審議重要事項報告公式等程序，穩妥有序實施調價。

4.2 支持公立醫院以成本信息為基礎，深度參與醫療服務價格動態調整

我國各地區醫療服務價格水平總體上存在較大省際差異,可選擇人均可支配收入與門診及住院次均醫療費用，評價醫療服務價格與區域經濟發展水平耦合協同性[11]。借鑒宜昌市、湘潭市等示范城市在科學測算成本基礎上，調增部分價格偏低的診療、護理、手術等體現醫務人員勞動價值、技術難度和風險程度的醫療服務項目價格，下調部分偏高的檢查、檢驗項目價格的經驗做法，收集相關省市醫療服務項目價格，與周邊省（區、市）價格進行比較，考慮不同類別項目間比價關系及其財務影響，把控好價格調整范圍、方向、數量及幅度。

設置口徑統一的醫療服務項目成本測算及高頻次項目監測體系，明確成本核算范圍、內容及測算方法，建設項目成本數據庫、醫療服務價格區域信息共享平臺，為鄰近地區、經濟發展水平及醫療技術水平情況相近的區域調整醫療服務價格提供真實便捷的數據[12]。

對于復雜型醫療服務，加強區域間價格協調，在統籌考慮區域內、區域間醫療服務比價關系的基礎上，尊重公立醫院和醫生的調價建議，基于同類型城市的價格水平比較及相關成本數據，分類調價。操作難度大、風險程度高的復雜型項目由政府制定調價規則，在可用調價總量范圍內，由公立醫院報價，經競爭性遴選項目、審核后產生擬調價項目及其價格水平，增加公立醫院和醫務人員的調價發言權、參與度[13]。

鑒于醫保基金是公立醫院的收入來源和成本補償渠道之一，明確醫療保障部門牽頭主導作用，推動公立醫院精細化成本核算職能，每年隨機選擇參與成本數據抽樣的樣本醫院，以成本變化作為調價依據，從根本上解決醫療服務價格與價值背離問題[14]。公立醫院按既定調價空間及上一年度服務量，提出調整項目價格建議，提交相關項目測算成本。各級公立醫院應當按《事業單位成本核算具體指引—公立醫院》（財會〔2021〕26 號）、《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發〔2021〕4 號）規定和所屬醫療保障部門數據報送規則要求，以統一核算口徑和方法準確核算醫療服務項目成本，報送醫療服務項目成本報表，為醫療保障部門動態調整醫療服務項目價格提供量化參考依據。

以區域內樣本公立醫院醫療服務項目成本為基礎，在調價總量和規則范圍內遴選調整項目，保持經濟發展水平相近、醫療發展水平相當、地理區域位置相鄰地區醫療服務價格水平的基本平衡、合理銜接聯動。優先將早年定價偏低，多年沒有調整或調整幅度小，嚴重偏離當前經濟發展水平和醫療服務成本，未充分體現技術勞務價值的護理、診療、手術、中醫類項目納入調增項目范圍，降低設備物耗占比高的檢查檢驗和大型設備治療項目價格，理順比價關系，提高公立醫院醫療服務收入占比，發揮價格引導醫療資源配置的杠桿作用、成本合理補償功能。