DRG/DIP付費下異化行為表現及監管建議

廖藏宜 張藝藝

（中國政法大學政治與公共管理學院 北京 100088）

基金的安全管理、風險管控和效率支付是醫保部門的重要職責。2018年國家醫保局成立使醫保基金的監管體制得到統一，基金監管進入到制度化、常態化、專業化和法制化時代。為了提升醫保基金的購買效能，解決按項目付費導致的基金浪費問題，國家醫保局分別于2019年和2020年啟動了按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）和病種分 值（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）付費改革試點。DRG/DIP 付費是基于大數據均值定價原理的病組（種）打包支付模式，與按項目付費相比，DRG/DIP“平均打包預付”的付費邏輯更加科學、精準、透明，在實現醫療服務精準定價的同時，也有助于擠壓按項目付費的過度醫療水分，引導醫療機構產生提質、控費、增效的內生動力，也在一定程度上起到遏制欺詐騙保行為的作用。

為進一步提升醫保基金監管效能，國家醫保局陸續出臺多項政策文件，提出了針對DRG/DIP 付費的基金監管要求。2021年出臺的《“十四五”全民醫療保障規劃》首次提及要“積極探索將DRG 付費納入智能監控體系”，隨后發布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》明確要求“加強醫保基金使用效率效果評價考核，圍繞DRG/DIP 付費全流程管理鏈條，建立管用高效的監測體系”。2022年3月，《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》提出了“加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理，提升監管效能”的新要求，同年5月全國醫保信息平臺建成，DRG/DIP支付方式模塊正式納入平臺子系統。

但因DRG/DIP 的分組技術特點和付費政策配置等問題[1]存在，長期的“控費”效果并不一定會達到預期目標[2]，醫院不合理的應對策略反而會產生與傳統醫保基金監管不同的安全風險問題。

目前的監管理念和監管方式仍延續按項目付費的監管思路與手段，存在監管依據不足、監管力量薄弱、監管力度不夠、監管方式不健全等問題[3,4]。因此，如何精準識別DRG/DIP 付費下的異化行為，實施針對性的監管方式和監管制度，提升醫保基金監管效能，成為醫保監管部門守護基金安全的重要內容，而其前提是對DRG/DIP付費的異化行為類型、內涵和外延表現做出清晰界定。

本文將異化行為作為DRG/DIP 付費后醫保基金精準監管和靶向監管研究的切入點，闡述DRG/DIP 付費下異化行為的產生機理，按照“數據質控端”“醫療行為端”“醫院管理端”的分類思路，梳理各類異化行為的具體內涵及外延表現，并提出精準監管和靶向監管的政策建議，以期為完善醫保基金監管政策提供參考借鑒。

1 DRG/DIP付費的“引致效應”與異化行為

醫療服務供給方的行為圍繞患者在醫療機構接受的診療活動展開，不僅包括門診及住院的醫生診療行為，還包括非醫療性質的醫療數據質控行為和醫院內部管理行為等，具有一定的技術性和專業性。作為醫療服務費用償付方，醫保部門所制定的費用支付方式會對醫療服務供給方的行為產生“引致效應”，即醫療服務供給方會根據醫保部門制定的醫保支付方式調整自身行為邏輯。但是，一旦這種行為觸碰到醫保基金監管紅線，就會演變成異化行為。

本文將異化行為界定為醫療機構在醫保支付方式改革過程中，為追求經濟利益而產生“自利性”動機，導致其行為邏輯偏離合理性的行為表現[5]。在不同的醫保支付方式下，會產生不同類型的異化行為，對醫保基金安全與支付效率造成不同程度的影響。

在DRG/DIP 付費方式下，醫保采用均值定價、打包支付機理，通過權重（分值）乘以費率（分值單價）確定了每個DRG 病組和DIP 病種區域內醫療服務的“公允價格”，該“公允價格”形成了醫保對各病組（種）打包付費的“支付天花板”。在“支付天花板”效應下，醫療服務供給方利益實現最大化主要通過三種行為方式：管控病組（種）的診療成本、提高收治病組（種）的權重（分值）和優化病源結構。

作為市場競爭主體和理性經濟人，醫療機構追求經濟利益無可厚非，但在醫、患、保三方博弈過程中，醫療機構在診療專業性和信息不對稱方面具有天然優勢[6]，如果為了獲得更多的DRG/DIP 支付收入，刻意根據DRG/DIP 支付工具的技術特點、本地醫保支付標準和管理政策做出不合理的診療行為和管理策略，就會產生異化行為。比如，為控制診療成本而出現的醫療服務不足、為優化病源結構而出現的挑選病人等行為。

與此同時，在DRG/DIP 付費改革實踐地區，醫療機構在適應DRG/DIP 付費改革政策過程中，為了獲得更多利益，除異化醫療行為之外，還會采取不合理的醫療數據質控行為和醫院管理方式，比如為優化編碼填寫而出現的誤填病案首頁診斷信息、醫保結算清單填寫標準扭曲異化等數據問題；為提高收治病組（種）權重（分值）而出現的高套高編、制定與DRG/DIP病組（種）盈虧相掛鉤的醫生績效收入分配方案、開發幫助醫生做出最優診療決策的信息系統等管理措施。

從這個意義上看，DRG/DIP 付費的“引致效應”不僅僅表現在異化醫療行為層面，甚至延伸至異化醫療數據質控、醫院管理行為層面，需要醫保基金監管部門予以足夠的重視。相較于按項目付費引致的過度醫療、虛假住院、違規收費、分解住院、超醫保支付范圍結算等異化行為，DRG/DIP 付費下的異化行為更具專業性和隱蔽性、監管難度和監管成本更高。因此，醫保部門應提高DRG/DIP 付費的監管重視程度，全面梳理和清晰界定相應的異化行為，積極開展精準監管工作。

2 DRG/DIP付費的異化行為類型、內涵及外延表現

2.1 數據質控端

病案首頁和醫保結算清單的醫療數據是DRG/DIP 付費的定價基礎，數據質控水平直接決定了DRG/DIP 分組的科學性和權重（分值）的合理性。從具體行為表現來看，數據質控異化行為可以總結為三種類型（見表1）。

表1 數據質控端的異化行為表現

2.1.1 病案質量低。病案首頁信息填寫過程中容易出現主要診斷及主要手術操作選擇和編碼填寫錯誤等情況，比如年齡缺失或異常、主診斷編碼錯誤等現象。這種錯誤并非是因編碼員能力不足或客觀大意造成的，從異化視角而言，是一種基于利益動機的主觀刻意行為，會直接造成病案首頁合格率下降，導致后續病例正確入組和醫保審核的效率降低。以DRG 付費為例，病案上傳診斷為[k85.902]（急性重癥胰腺炎）、[e11.100]（2 型糖尿病伴有酮癥酸中毒）、[e14.900]（糖尿病不伴有并發癥），其中[e14.900]（糖尿病不伴有并發癥）與[e11.100]（2型糖尿病伴有酮癥酸中毒）相互沖突。

2.1.2 醫保結算清單異化填寫。DRG/DIP 依據主要診斷進行病例組合，不同診斷對應不同的編碼和支付標準。臨床病因診斷是以患者住院原因和所需手術操作為填寫依據，醫保層面的支付診斷則是以醫療資源消耗情況為主要診斷依據，二者標準不一致。醫保結算清單填寫應符合醫保審核及結算要求，否則會影響上傳數據質量，而在主要診斷填寫與病案/清單質控過程中，會出現醫療機構將“資源消耗作為主要診斷唯一填寫標準”的規則理解扭曲和異化問題。比如，在病例入組過程中，醫療機構混淆診斷和編碼在不同醫院、不同學科之間的差異，通過系統提示或人工審核等方式，刻意對結算清單中的診斷編碼和手術操作編碼進行調整，使病例進入“更合適”的病組，以達到減少虧損或獲得更多醫保基金結余的目的。

2.1.3 分組數據不真實。DRG/DIP 付費改革初期，分組數據主要源自按項目付費，這些過度醫療、無效醫療和虛假醫療的數據“水分”含量大，如果不經過科學規范的處理，容易導致分組不科學，造成病組（種）的支付標準明顯高于或不符合實際資源消耗的情況，特別是常見病、多發病和權重低的病組（種）更容易出現“虛高”問題。

同時，藥品、耗材集采政策導致很多收費項目價格變化較大，而用來測算病組費用的歷史數據沒有充分考慮此因素影響，從而影響了支付標準測算的合理性。分組數據不真實為醫療機構追求利益最大化提供了異化空間，比如某地醫保部門監測到某些醫療機構部分DRG病組/DIP 病種的病例數異常增長，稽核結果顯示這類病組（種）的醫保支付結余率相對較高，導致醫療機構為獲得更多利益刻意將診斷與編碼向這類病組（種）高靠。

2.2 醫療行為端

醫療行為異化發生于患者入院接受診療到出院結算的全過程，涉及咨詢、問診、診斷、檢查、治療、用藥、護理、康復等環節。由于醫療的專業性和醫、患、保三方信息不對稱，醫保部門難以對臨床診療過程中醫生的診療行為進行直接監管和實時監控，且這類行為具有較強隱蔽性，給醫保基金監管帶來巨大挑戰。從具體行為表現來看，可以總結為七種類型（見表2）。

2.2.1 挑選病人。DRG/DIP 打包支付確定了病組（種）的既定支付額度，在床位和診療資源有限的情況下，醫療機構會有計劃地調整病源結構，出現以病組（種）“結余率”為標準挑選輕癥入院、推諉重癥病人，甚至向異地就醫推諉等行為表現。

2.2.2 治療不足。 在DRG/DIP“支付天花板”效應影響下，醫療機構為了管控成本而過度控費，容易產生治療不足問題，其結果一方面會影響醫療質量和康復水平，另一方面會引發住院天數過度下降、低倍率病例占比過高、醫療機構整體結余率過多等問題。

從實踐來看，外科病例以縮短住院天數為主要表現形式，即對尚未達到出院標準的患者提前出院或轉為康復治療；內科病例主要表現為一旦費用接近基準支付額度，即要求病人出院。這些行為易在資源消耗較高的病組（種）中出現，容易引發患者出院后生存質量下降和再入院率提升等醫療安全風險。比如，入組為“RE13 惡性增生性疾患的化學治療和/或其他治療，伴一般合并癥或并發癥”病例，但收費項目數據中缺少化療藥品明細，存在縮減必要服務項目行為。

2.2.3 過度醫療。DRG/DIP 付費同樣會產生過度醫療問題，其行為產生機理與按項目付費有所不同。在適應DRG/DIP 支付規則后，醫療機構出于維持總收入規模和提高CMI 指標值的考量，不會過度控制醫療總費用，反而存在過度醫療的行為動機，通過沖高醫療費用等方式來抬高基準病組（種）的權重（分值）、提升CMI 值。同時，醫保現行的價格政策對過度醫療行為也產生了一定影響，在DRG/DIP 的病組（種）成本中，藥品和耗材由于談判與集采政策的影響而大幅度降價，但體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格調整卻不及預期，醫療服務提供方會為維持總費用額度會產生過度醫療的行為表現。

2.2.4 術式升級。DRG/DIP 基于主要診斷進行分組，主要診斷不同，支付標準亦不同。一般而言，操作病組（種）比保守治療病組（種）的支付額度高，外科手術病組（種）比內科治療病組（種）的支付額度高。

因此，在治療環節，為獲得更大利益，醫療機構容易出現人為地調整治療方案、改變病例入組結果而導致術式升級的異化現象，通常表現為內科醫技化、內科手術化、外科術式升級等行為。

不同學科的具體表現形式不同，兒科、中醫內科、康復科因分組少、權重低、費用少，易出現內科外科化行為；重癥、血液、感染等學科的費用和診療方案變異性大。而現行的DRG/DIP 政策對疾病風險等級（伴有并發癥和合并癥）的認定較為粗略，如DRG 技術規范中僅劃分為“沒有、有、嚴重”三類，因此醫療機構會利用疾病風險等級調整方法較粗的技術特點，人為調整手術級別和手術數量來增加資源消耗、獲取更多醫保支付額度。例如，病例實際為腫瘤支持治療，應進入內科組，醫院上傳診斷為腫瘤化學治療，上傳靜脈注射化療藥物操作，進入RE1 惡性增生性疾患的化學治療和/或其他治療組。

2.2.5 分解住院。DRG/DIP 付費是對單次住院的費用進行打包支付，醫療機構為避免實際費用超過打包額度或獲得更多結余額度，可能通過分解住院來降低次均費用，或者分解高額收費來規避監管，即將一次完整的住院治療或手術過程進行拆解，從而獲得兩次及兩次以上DRG/DIP 結算的行為稱為分解住院，這類行為常見于疑難危重癥等資源消耗較高的病組（種）或者伴有合并癥或并發癥的病例。另外，出院14 天內無正當理由未向經辦機構報備的連續住院也視為分解住院。比如，患者診斷為[r06.501]（鼾癥），行手術扁桃體伴腺樣體等離子切除術”入院5 天，術后24 小時內患者再次入院，并診斷為[t81.005]（手術后扁桃體出血），明顯將術后的延續治療分解為二次住院。

2.2.6 費用轉嫁。按DRG/DIP付費后，醫療機構為了獲得更多支付結余或減少超支，會出現費用轉嫁行為，從患者和醫保身上獲取額外的費用補償。常見的費用轉嫁包括向門診和自費部分轉嫁，向門診轉嫁主要表現住院費用轉移到門診支付，如住院部分的檢查和檢驗項目放在門診自費收取；向自費部分轉嫁除了常規的往目錄外轉嫁，還有引導患者或家屬到院外自費購買藥品等行為，例如，部分腫瘤患者入院后所需的化療、靶向治療、免疫治療等高值藥品。

此外，費用轉嫁還需關注醫保高倍率和特病單議等政策漏洞的隱蔽異化行為，目前諸多地區制定了高倍率、特病單議、創新除外等按項目豁免的配套政策，在高倍率病例界定不嚴格、豁免支付門檻設置較低、醫保審核較寬松的情況下，醫療機構會出現利用這種政策紅利反向誘導按項目支付的費用嫁轉現象。

2.2.7 醫療質量下降。醫療機構在應對DRG/DIP 付費過程中，由于過度控制醫療費用容易忽視醫療服務質量，醫療投入的縮減和不規范的診療會引發醫療質量下降的后果。醫療質量下降風險容易在低倍率、有并發癥或合并癥、綜合病種、超資源消耗等病例中出現。

2.3 醫院管理端

醫療機構如果不能正確轉變運營管理理念，及時調整內部管理機制以適應DRG/DIP 付費，很容易引發醫院管理行為異化（見表3）。其中，編碼套高、低標準入院和醫院不合理的績效分配問題是DRG/DIP 付費后醫保部門和醫療機構應關注的重點，具體分析如下。

表3 醫院管理端的異化行為表現

2.3.1 編碼套高。編碼套高行為是DRG/DIP 付費下最典型的異化行為表現，也是醫保基金監管的重難點[7]。醫療機構為獲取更高額度的醫保結算費用，通過編碼員調整診斷和編碼填寫，產生以支付標準較高的診斷或手術替換支付標準較低的診斷或手術，或者上傳實際未發生治療行為的診斷或手術高套編碼，或者拆分診斷和手術編碼等行為。比如，病例上傳診斷編碼為[I63.900]（腦梗死），經醫保審核，實際診斷應為[I63.801]（腔隙性腦梗死）；或在醫療費用明細中，缺少診斷相關的藥品耗材等項目，這些行為就屬于編碼套高行為。

在設置了基礎病組（基層病種）政策的統籌地區，大型醫療機構為搶占資源、提高收入，可能會通過編碼套高和術式升級等方式實現對基礎病組（基層病種）“換馬甲”的目的[8]。這類情形易造成醫療資源下沉受阻，脫離真實的診斷數據，也不利于DRG/DIP 分組的調整和優化，對次年權重計算造成影響。

2.3.2 低標準入院。如果政策設計對二級和一級醫療機構的傾斜支持力度不夠，可能會引發市場的不完全競爭問題，即“優者更優，弱者更弱”的競爭現象。大型三級醫院在區域內具有診療技術、管理能力、學科和專家方面的絕對競爭優勢，如果一步到位實行區域總額預算，不對大型三級醫院進行總額約束，可能會使低級別醫療機構的生存空間受到擠壓[9]。為了生存和發展，反而會倒逼低級別醫療機構出現“填充床位”的低標準入院行為，比如通過無指征入院、體檢住院、輕癥入院、門診住院等方式增加收治患者數量。通過調研發現，例如，患者入院3 天后出院，上傳診斷為泌尿系結石，無任何手術及操作，住院期間未發生有效治療，醫療費用中檢查檢驗占比極高，存在低標準入院行為。

2.3.3 醫院不合理的績效分配。由于缺乏科學的管理理念，醫院管理部門通過不合理的激勵機制和績效分配方式，單純地將DRG/DIP 病例的盈虧與醫生績效考核和薪酬掛鉤，甚至出現科室“連坐制”分攤超支費用的現象，從而導致科室和臨床醫生背離“合理診療、因病施治”初衷，對患者做出不合理的診斷和操作。此類異化行為在目前適應DRG/DIP 付費改革的醫院績效管理中出現的頻率不斷上升，值得醫保監管部門加強關注。

3 對DRG/DIP付費異化行為監管的政策建議

3.1 轉變醫保基金監管和醫療機構運營管理理念

醫保部門首先要轉變過去按項目付費的基金監管理念，也要積極引導醫療機構轉變運營管理理念。DRG/DIP 只是改變了醫保與醫院的住院醫療費用結算方式，如果過分夸大其對醫院收入和運營的負面影響，容易使醫療機構陷入改革的誤區，甚至將管理部門的工作職責轉嫁給醫生，過度渲染DRG/DIP改革的盈虧效應，誘使醫生產生違規違法的診療行為。

因此，醫保部門應引導醫療機構正確認識DRG/DIP 付費改革的優缺點，合理轉變運營理念與經營模式，堅持將規范診療、合理施治放在首位，以公益性和醫德為核心，科學管理，控本增效，實現內涵式、精細化發展。

此外，醫療機構還應樹立DRG/DIP 付費的監管紅線與底線意識，充分理解《醫療保障基金使用監督管理條例》等監管法規和定點協議中的約束性條款，以此為依據形成一套完善的院內監管制度。比如，成立院內DRG/DIP 改革專項監管領導小組，對異化行為可能涉及的管理部門和臨床科室開展自主排查和監督。

3.2 構建全面整合式DRG/DIP支付監管體系

醫保部門應圍繞醫保基金監管職能、DRG/DIP 付費的異化行為及政策風險點，構建全面整合式支付監管體系。

從短期來看，應重視DRG/DIP支付風險管理的“三架馬車”建設，包括合理的支付標準、全流程診療行為監管和基金支付績效評價。這能從源頭上不斷優化DRG/DIP 技術分組和支付標準，在過程中建立覆蓋診療行為全流程的監管規則和處置措施，在付費后端配套建立科學的基金支付績效評價考核體系，達到有效發揮醫保支付方式的經濟“指揮棒”作用，防范DRG/DIP付費下的異化行為和基金安全風險發生。

從長期來看，要建立與DRG/DIP 付費改革相適應的監管體系。一是制度監管體系，包括以行政和執法部門為主體的行政監管、公安與紀檢等部門主導的司法監管和醫保經辦機構的協議管理等。二是日常監管體系，主要包括飛行檢查、日常稽核、專家評審與醫療機構互審、舉報投訴處理及DRG/DIP 付費監管與年末績效考核等方式。三是信息化監管體系，在醫保端探索建設醫保智能監控系統、基金反欺詐系統、DRG/DIP 大數據監測與分析系統、病案質控系統等，精準識別異化行為和政策風險點。四是行業自律體系，倡導行業內部構建定點機構誠信體系、醫療機構社會聲譽機制、醫保醫師制度以及醫院（醫師）協會行業自律準則等，約束自身行為。五是第三方參與監管體系，加強相關主體間的協作，引入信息公司參與信息系統建設，完善DRG/DIP 監管的知識庫、規則庫建設和智能監管應用；邀請專家參與評審、論證、評估，會計師事務所和商保機構參與基金測算與結算；行業協會、媒體、社會群眾等協助監管和信息溝通。

3.3 全方位完善監管配套制度措施

一是要不斷健全DRG/DIP 付費政策機制，從政策層面防范異化行為發生空間。比如，針對醫保結算清單填寫異化的問題，應盡快優化和統一診斷編碼填寫規范，減少因診斷差異帶來的異化行為，提升首頁和編碼填寫質量。此外，對違規行為的處罰應注重方式和力度的合理性，避免“一刀切”的監管模式，建議對監管結果分類、分級進行處置。

二是要優化人才培養機制。醫保部門要培養一支懂政策、懂技術、懂管理、懂大數據分析的監管人才隊伍，做好疑點病例的分析與線下稽核工作，補齊智能監控的短板，有效提升“線上專業智能識別”和“線下精準高效稽核”相結合的監管效果。

三是要構建部門協作機制。當前政策層面仍缺少對異化行為具體而全面的監管規則設計[10]，需要衛健部門、行業協會、醫療機構和專家等協同參與制定權威性、專業性的標準規范。比如低標準入院、套高診斷、分解住院、醫療服務不足等異化行為的判定規則，以及合理超支甄別、病案質量判定等政策標準。

四是要強化數據技術賦能。國際經驗表明，智能監控可以有效捕獲DRG 付費的相關風險點[11]，醫保部門應充分利用大數據、人工智能等科學工具為基金監管賦能，嵌入完善的醫保DRG/DIP 監管知識庫和規則庫，構建風險篩查數據模型，及時發現違規違法風險點。

此外，醫院端也可以開發DRG/DIP 付費的智能監控系統，有針對性地篩選院內指標進行分析，對醫療服務不足、分解住院、低標準住院、高靠高編、推諉病人、費用轉嫁等行為進行重點監測，對于風險較高的科室、病組（種）和項目，關注其費用、資源消耗、權重、CMI 值、病例數等關鍵值的變化趨勢，建立預警機制，防范異化行為的發生。