DRG改革的激勵機制及效應分析

朱鳳梅 王 震 付子英

（1中國社會科學院經濟研究所 北京 100836；2天津醫科大學第二醫院 天津 300211）

疾病診斷相關分組（簡稱DRG）作為一種患者分類系統，起初主要用于定義醫院的“產出”[1]，1983年被美國Medicare 用于醫院支付后，經過幾十年的發展完善，逐漸成為大多數發達國家的醫保支付選擇[2]。從國際經驗看，引入DRG 支付的目的，一是降低醫院成本，提高醫療資源使用效率；二是提高醫療服務的透明度，進而提高醫療服務質量[3]。

國家醫保局成立以來，DRG也逐漸成為我國醫保支付方式改革的方向之一，2019年在全國選擇30 個城市作為DRG 付費試點，預計2024年底在全國所有統籌區推開，2025年底擬覆蓋全病種以及所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。根據2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，我國醫保支付方式改革的目的主要是：“激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫”“規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長”。簡而言之，降低醫院成本、促進分級診療、控制醫療費用。

那么，相對于傳統的按項目付費，目前的DRG 改革試點是否有利于政策目的實現？會對醫院等利益相關方帶來什么影響？本文基于理論分析和定性訪談研究，試圖回答這一問題，并對DRG 支付背后的激勵及存在問題進行分析，為后續政策調整提供參考。

1 激勵機制轉變：從以“收入”為中心到以“成本”為中心

在基本醫療保險的制度設計中，支付制度尤為重要，支付制度及其產生的經濟激勵在很大程度上影響著醫療體系的形成和發展。近年來，隨著醫療費用不斷上漲，支付制度更是成為各國控制醫療費用快速上升的重要政策工具。其中，通過事先設定“支付價格”來影響醫療服務提供者的經濟誘因是主要的控費手段，即改變傳統以實際發生成本為支付標準的制度，改成按每一住院人次提供定額給付。比如DRG 支付制度下，每個醫院（每一住院人次）所得到的支付額，不是取決于其提供服務的多寡，而是根據其診斷疾病的分類，因此又稱為“論病計酬”[4]。

從經濟學解釋上看，DRG 支付是一種供方成本分擔機制，醫療機構一旦收治患者，必須承擔治療患者所需的所有成本（見圖1）。在給定的某一疾病組醫保支付價格P1或P2下，醫療機構收治該患者能獲得多少收入，取決于治療該患者所投入的成本，只有將總成本降低到P1或P2以下，才能獲得正收益，反之則虧損。這種從以“收入”為中心到以“成本”為中心的補償機制轉變，會大大影響供方的醫療服務使用量，在醫療服務提供者擁有更多信息優勢的情況下，有助于糾正醫患關系中的委托代理失靈。

圖1 DRG支付的激勵轉變：一個簡單的經濟學解釋

2 DRG改革激勵對醫院行為的影響

2.1 理論分析：激勵機制與醫院行為

我們假設，DRG 支付改革后醫院仍以住院收入（Y）最大化為目的，用公式簡化為：

醫院提高收入的途徑主要有兩個：一是提高住院人次Visit；二是提高每位患者的次均住院費用pi。在DRG 支付下，由于不同病組的次均住院費用pi是固定的，因此提高次均住院費用，也就可以理解為多收治高權重、高資源消耗病組，以獲得更高的pi，或既定病組下盡可能用較低的成本獲得更多的醫保支付。但不管采用哪種方式，DRG 打包支付下，醫院的最優行為都是降低每位患者的治療成本。具體來說，每位患者的次均住院費用pi主要由兩部分費用構成：患者的自付部分pi和醫保支付的各病組固定費用R。理想情況下，如果pi是根據改革前按項目付費下的“平均值”，醫院要想拿到R 且不至于虧損，必然會降低患者的總費用，也就是降低患者的治療成本。降低治療成本主要有兩種方式（見圖1），一是減少服務項目的提供，即從A1到A2；二是縮短住院天數，即從D1到D2。

醫院是傾向收治更多患者以提高住院人次，還是傾向于降低每位患者的治療成本，理論上取決于改革前的醫保支付方式。如果改革前以按項目付費為主，醫院傾向于降低每位患者的治療成本，即DRG支付限制了醫院過度醫療的動機，有助于控制醫療費用。如果改革前以總額付費為主，醫院則傾向于收治更多患者，即DRG 支付激勵醫院提高醫療費用。當然，不同情況下醫院均有通過增加住院人次提高收入的動機，強度取決于制度慣性對醫院行為的潛在影響。從一定程度上說，DRG 可能無助于控費。除此之外，醫院為獲得更高的醫療收入，有動機增加單位患者的，即從圖1 中的R1點到R2點。

上述三種情況分析是基于理論假設下的醫院行為轉變，從醫療結果上看（見表1），這些轉變對提高醫院效率和醫療質量可能是不確定的[5]。例如，醫院為降低每位患者的治療成本，可能會想法降低住院天數、減少服務項目提供，甚至挑選患者。為此，醫院有多種選擇，可能通過提高醫院效率和醫療質量來實現，也可能以犧牲醫院效率和醫療質量來實現，后者我們稱之為DRG 支付下導致的“激勵扭曲”。

2.2 定性研究：利益相關方的激勵表現及問題

為分析DRG 改革對利益相關方，特別是對醫院的影響，本研究選擇8 個DRG 試點地區進行線上、線下調研，并對醫保部門管理者、醫院管理者、科室管理者、醫生（臨床專業涉及疝外科、甲狀腺外科、乳腺外科、心血管內科等）等進行訪談，合計訪談25 人次（見表2）。

表1 DRG支付帶來的三種激勵及可能后果

表2 DRG試點訪談匯總

2.2.1 供方格局與醫保治理能力。醫保部門的行政決策及改革執行力度是影響醫院行為的重要因素。DRG 試點改革是一項“自上而下”的政府政策行為，國家層面與地方層面存在一種“委托代理”關系。地方部門的努力程度和治理能力，決定著試點的進度和效果。

一般來說，我國的醫療服務供方市場格局大概可以分為三類：一是專科醫院占主導的市場格局；二是綜合醫院占主導但存在一家獨大的市場格局；三是綜合醫院占主導且競爭較為充分的市場格局。

在第一類或第二類醫療服務市場中，由于部分醫院存在價格壟斷，為了推進改革試點，降低談判成本，大部分醫保部門會與醫院達成某種妥協，包括承認歷史醫療費用的合理性，給予較高的醫保支付標準；大醫院單獨賦予高權重；留有單獨結算和單獨賦權的口子等。在第三類醫療服務市場中，不存在絕對的價格壟斷，醫保部門的主導權相對較大，為防止形成“價格聯盟”，往往會通過“各個擊破”的辦法進行協商談判，但這對醫保經辦部門的談判能力要求較高。

訪談1-1：如果某病組歷史醫療費用支出不合理程度較高，但是開展DRG病組的機構不多，在與醫療機構協商談判的時候，我們會重點考慮醫療費用水分要不要擠、怎么擠的問題；如果某病組歷史醫療費用支出不合理程度較低，且開展的機構較少，我們則重點考慮要不要單獨結算或單獨賦權等（訪談對象編號：WH20211025GLZ）。

醫療行業的信息不對稱必然導致較高的信息成本，也使得供需雙方談判成本升高。因此為降低此類行政成本，也有部分醫保部門直接將分組結果及各病組平均費用作為DRG 支付依據，阻斷雙方溝通機制，加劇醫療機構與醫保部門之間的不信任。

訪談1-2：我們有一個擔心，醫療機構如果知道規則后，會選擇性編碼，所以暫時沒有公開分組規則，也沒有時間與對方做過多溝通（訪談對象編號：TJ20210730YBJ）。

2.2.2 “標尺競賽”下的醫院管理者行為。基于DRG 的醫院支付，通常也被認為是一種標尺競賽[6]，如果醫院以低于其他醫院平均成本提供服務，則獲益。因此，所有醫院都被激勵著不斷降低成本。但總會有些DRG 病組是在“平均支付標準”以上，也會有些DRG 病組在“平均支付標準”以下，一般來說，這種差異在一個醫院內部是可以相互補償的，即盈余的DRG 組補償虧損的DRG 組。

但實際上，為了便于管理，部分醫院管理者仍沿用較為粗放的管理模式，將虧損DRG 病組分解到各科室，甚至落到具體醫生頭上，以求在每個DRG病組上實現盈余。

訪談2-1：將每個科室涉及的病組，直接通報到三級學科。對于經濟效益比較好的病組，會讓醫務處和醫保辦牽頭，發到各個科主任手里作參考。下一步，我們要發揮DRG指揮棒的作用，對于DRG權重高的科室給予高績效（訪談對象編號：JN20220530ZGY）。

當然，部分醫院管理者能夠及時轉變管理思路、優化考核方式。

訪談2-2：對科室的考核，我們不看“床位使用率”，而是看它的“周轉率”和“平均住院日”，對于那些不賺錢的科室或虧損的病種，只要診療是合理的，我們就不做過多干涉。也就是說，影響科室績效收入的不是DRG，而是醫療服務質量。這使得我們自DRG實際結算以來，甚至在疫情期間，醫院的收入都沒受多大影響（訪談對象編號：SY20220527LYH）。

2.2.3 科室發展與改革沖突。科室作為醫院獨立核算部門，收支情況直接影響其利益分配，因此對DRG 改革有著最直觀的感受，但受各統籌區政策和醫院管理者等因素的影響，即使同類別科室，也苦樂不均，有的盈利，有的虧損。

訪談3-1：我們科室有7個醫生，目前處于賺錢狀態，補貼其他科室，虧了歸科室，賺了10%歸科室（訪談對象編號：LS20220527SY）。

訪談3-2：DRG付費后，甲乳外科病種醫保權重低，醫院重視程度也低了，我們的地位下降，手術量也變少了（訪談對象編號：NB20220527LGW）。

一種較為常見的虧損原因是：改革前，某些科室病種較為單一，新技術使用較為普遍；改革后，病種未被單獨分組，也未獲得單獨權重，而是被分到了其他組，導致該病種拿到的是一個低于原費用的平均醫保支付標準。

訪談3-3：我們疝外科的治療技術比較高，使用的耗材和設備成本比較高，目前切口疝和造口疝都超過醫保標準，腹股溝還可以，切口疝是由于分組太粗，醫保局把治療費用1萬—2萬元的與10萬元的放在了一組（訪談對象編號：BJ20220528WMG）。

除此之外，還有一種情況，某些科室技術水平享譽全國，收費水平也較高，改革后，病種即使單獨分組，其醫保“支付價格”也可能被同地區、同級別醫院的平均費用拉低。在DRG 較少考慮新技術新產品應用，且對特性化滿足較弱的情況下，可能出現“做一個虧一個”的現象。

由此導致一定的激勵扭曲，比如調研中發現，部分醫院和醫生對DRG 改革產生抵觸情緒，開始出現高靠編碼、推諉患者、分解住院等現象，這種情況在老年病患者、特別是有基礎性疾病的老年患者身上較為常見，也會發生在多病灶患者身上。當醫院將虧損部分轉移給科室承擔，會進一步加劇這一問題。

3 主要結論與政策建議

從理論分析和定性研究來看，DRG 支付會對醫院的診療行為產生正向激勵，促使醫院主動以低于其他醫院的平均成本提供服務，減少過度醫療，減少傳統按項目支付下的“醫患共謀”現象。但是如果降低成本的激勵過于強烈，可能導致激勵結果偏離政策期望目標，出現激勵扭曲，如高靠編碼、分解住院、服務提供不足等。針對上述問題，目前并沒有很好的解決辦法，從國際經驗看，關于DRG 負面后果的討論，自美國及歐洲國家首次引入其支付以來就一直持續至今。任何支付方式都不是完美的，都有其優點和缺點，支付方式改革的目的是為了找到一個恰當的支付形式。因此，結合我國DRG 改革試點現狀及出現的問題，本文提出以下幾點政策建議。

3.1 轉變醫保部門、醫療機構管理者對DRG支付改革的認識

既不能過分夸大DRG 的作用，也不能將之作為控費手段。醫療機構一方面要順應改革要求，重在轉變醫院管理方式而不是管控臨床行為，DRG 指揮的對象也應為管理人員而非臨床醫生。因此，在實際工作中，應是管理人員而非臨床醫生承擔DRG 盈虧責任。另一方面需要統籌全院發展，主動求變，加強病案首頁質量控制和醫保報銷數據分析，做好臨床路徑管理，提高精細化管理水平，才能更好適應DRG 改革要求。

3.2 為醫學創新發展留有空間

目前，創新技術應用受限是DRG 改革試點中普遍反映的問題。從政策實施角度看，DRG 采用“平均值”支付對新技術應用的包容性較弱，其結果必然導致部分診療技術“平均化”。對于選擇走創新發展道路的科室來說，可能出現學科發展受限問題，繼而影響患者收治。如何平衡DRG 支付與醫學創新發展，以防止激勵不足，損害參保人的利益，除了特病單議外，不過度追求病種覆蓋率也是一種政策選擇。國家醫保局在《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》中提出，“鼓勵入組率達到90%以上”，這背后深層次原因是防止供方道德風險，規避供方在支付方式上的逆向選擇。但早有研究發現，相對于DRG 這種較為單一的支付制度，混合醫保支付方式對醫院的激勵更相容[7,8]。因此，在試點階段，有必要邊探索邊總結經驗，允許不同情況存在。

3.3 重視醫保支付改革后的基金監管問題

相比傳統的按項目付費和總額預算管理，DRG 付費帶來的激勵機制更強，但也導致較高的監管成本。醫保支付方不清楚患者是否需要某項治療，是否真的需要住院治療，而醫院可以通過增加患者住院次數、高靠編碼、低質量服務等實現利益更大化。為降低信息不對稱影響，從國際經驗看，要么通過基金監管，要么通過總額預算對患者一定時期內（如30 天內）住院次數加以控制。我國自DRG 改革試點以來，相關監管工作尚未跟進，建議形成一套醫保部門專有的監管指標，在兼顧行政成本的基礎上，組建多學科專業團隊，加強對醫療機構診斷結果、手術操作、醫療服務質量等方面的監管。