DRG/DIP體系下新醫藥技術的醫保支付機制研究

王芳旭 陶立波,2

（1北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心 北京 100191；2北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系 北京 100191）

支付方式改革是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。近年來我國政府大力推進以DRG/DIP 為主的支付方式改革，設計了具體的行動方案，以推動其在我國醫療機構中落地實施[1]。

眾所周知，DRG/DIP 支付方式的核心思想是基于對過去若干年（通常3年）的歷史醫療費用水平來制定病組的基礎費率，然后通過適當的調節因子調整形成最終的支付水平。由于是基于歷史費用形成的支付標準，因此并沒有體現后面出現的新醫藥技術的療效與成本，自然也無法將其計入病組支付標準內。此時新醫藥技術在臨床上的推廣應用就可能會受到阻礙[2]，即使新技術能夠進了醫保報銷目錄，醫療機構的使用也會有阻礙，因為醫療機構獲得的病種支付費率中沒有包含對新技術的補償[3]。這將影響到新醫藥技術在我國醫療工作中的應用，長期下來會對患者的治療不利。

為解決DRG/DIP 支付方式下新醫藥技術的臨床應用問題，尤其是新技術導入初期的費用負擔問題，管理部門和研究機構進行了諸多探討。2019年10月，國家醫療保障局發布《關于印發疾病診斷相關分組 (DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發〔2019〕36 號)，全國開展 DRG付費試點的統一標準正式出臺，其中就打包付費可能阻礙創新醫藥使用的問題，明確提出“已在醫保經辦備案的新技術項目，可暫先按項目付費執行一年后，再根據數據進行測算，修訂該病種分組的支付標準”[4]。但由于醫療工作的復雜性，具體支付規則的建立并非易事，品種界定、費率設置等都需要有完善的制度安排。為此，本研究采用既往經驗整理和理論分析方法，對DRG/DIP 環境下新醫藥技術的支付機制進行探討，以求為相關政策制定提供參考。

1 研究目的與方法

本研究采用文獻綜述、國內外經驗整理和理論研究的方法，對DRG/DIP 環境下新醫藥技術支付機制進行探討，梳理其中的理論邏輯，構建可行的操作路徑，以推動我國支付方式改革的制度完整性，促進新醫藥技術在醫療工作中的合理使用。

文獻綜述：計算機檢索中國知網和萬方數據知識服務平臺、Pub Med 和Web of science 數據庫，檢索的文獻發表時間為2012年1月1日至2022年12月20日。根據不同文獻數據庫的特點制定相應的檢索策略。中文檢索詞包括：醫保、創新醫藥技術、支付、疾病診斷相關分組、按病種分值付費；英文檢索詞包括：medical insurance，innovative medical technology，payment，DRG，DIP。研究組初步檢索得到的逾千篇相關研究文獻，通過閱讀標題和摘要進行篩選，最終獲得重點文獻42 篇。研究人員對所得文獻進行全文精讀，提取其中的關鍵信息并進行整理和分析。

理論研究：基于文獻綜述和既往經驗整理，提取關鍵要點，采用管理學、經濟學、保險學等相關學科理論，對打包支付環境下創新醫藥技術支付機制的理論基礎進行深入分析，探討其中的深層次決策動機，揭示適宜的理論邏輯。

2 研究結果

2.1 病種打包支付下新醫藥技術支付機制的國際（地區）經驗

2.1.1 美國MS-DRG 創新醫藥技術支付政策。美國是最早開發和應用DRG 的國家，1983年Medicare（65 歲以上老人的醫療保險）推出了一種針對醫院住院病人的支付方式—基于診斷相關分組的前瞻性付費體系（Diagnosis Related Groups-prospective payment system,DRG-PPS）。從2008年開始，美國醫療保險和醫療救助服務中心(Centers for Medicare &Medicaid Services,CMS)開始采用按疾病嚴重級別分類的疾病相關分組（Medicare-Severity Diagnosis Related Groups,MS-DRG）[5]。 為了在MS-DRG 體系下鼓勵醫院采取新醫藥技術，美國國會于2000年通過立法，要求在MS-DRG 體系下建立額外支付（New Technology Addon Payments,NTAP）的政策，用以彌補CMS 重新調整MS-DRG 權重和支付標準的延遲。2001年，CMS 對申請NTAP 的程序和標準進行了詳細規定[6]。

新醫藥技術要獲取額外支付，需要滿足三個限定條件[7,8]。首先，新醫藥技術必須是在近2年—3年被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準上市；其次，使用新醫藥技術后病例成本超過該DRG 組的閾值，CMS 會通過ICD-10-PCS判斷一項技術的成本是否比對應DRG 組的支付標準高；第三，該新醫藥技術與現有醫藥技術相比有明顯臨床改善效果。對滿足以上限定條件并通過CMS 審核的新醫藥技術，可以獲得額外支付的補償。額外支付的金額取應用新醫藥技術住院總成本超過MS-DRG 組支付標準的65%和生產廠商提供的新醫藥技術價格65%中較小值[9]。經過2年—3年額外支付，如果獲取了充分的信息，CMS 會通過DRG 組別的增減和DRG 支付標準的調整，將新醫藥技術納入DRG分組，進行常規性打包支付[10]。

2.1.2 德國G-DRG 創新醫藥技術支付政策。德國G-DRG 是2003年引進的，在對美國和澳大利亞的DRG 系統進行研究后開發出適合德國的DRG 支付系統[11]。德國醫院賠付系統研究所（Institut für das Entgelt system im Kranken haus,InEK）主要負責DRG 疾病組別及相關編碼規則，通過疾病和費用數據庫建立測算DRG 付費標準。2005年，德國出臺了“新診斷和治療方法管理規定”（NUB）作為醫院補償法案的一部分[12]。

新醫藥技術要納入NUB 支付范圍，需要同時滿足三個條件。首先，新醫藥技術在臨床應用中由醫療機構向InEK 提出申請；其次，新醫藥技術必須在進入臨床應用的4年內，為全新醫藥技術或是在現有醫藥技術上進行創新改進；第三，無法通過現有G-DRG 系統獲得費用支付。經InEK 審核通過的新醫藥技術，可以獲得NUB 臨時支付。支付金額由提出申請的醫療機構和醫保基金協商確定，并簽訂合同，以獲得針對使用該技術的NUB 支付。NUB 支付的有效期只有一年，如果該醫院想在以后的幾年中繼續使用該技術，需重新向InEK 申請。通過3年左右NUB支付，如累計足夠的臨床與費用信息，可將新技術整合納入常規DRG 支付體系[13]。

2.1.3 我國臺灣TW-DRG 創新醫藥技術支付政策。我國臺灣地區于2002年公告發布第一版TWDRG，并于2006年開始試點推行，2010年正式啟動實施，主要管理部門為衛生福利部健康保險署。TWDRG 需各醫院向衛生福利部健康保險署申報住院病例，經審核后，衛生福利部健康保險署根據DRG 的相對權重、上下限臨界值及標準給付額支付相關費用[14,15]。對于使用新醫療技術的病例，衛生福利部健康保險署出臺了“DRG 支付制度下新增全新功能類別醫療技術因應方案”，依據新醫藥技術種類的不同對其采取不同的支付方式。

根據衛生福利部健康保險署的評估，新醫藥技術可以分為兩類。第一類，即使用新醫療技術導致臨床診療形態或手術方式改變，缺乏既往申報病例數據，無法評估病例醫療點數，使用第一類新醫藥技術的病例可按項目付費方式支付；第二類，應用但手術方式尚未改變。當使用這類新醫藥技術后，醫療服務點數大于原醫藥技術DRG 的75%，可按附加支付額外點數法支付。使用第二類新醫藥技術的病例，可在原有DRG 支付通則基礎上，另行計算附加支付的額外點數后獲得支付[16]。

2.2 我國DRG/DIP支付方式下新醫藥技術支付的各地經驗

自2021年《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》發布以來，我國DRG/DIP 支付制度改革試點加速推進。部分地區的醫保管理部門已經注意到DRG/DIP 支付方式對新醫藥技術使用的影響，并開始探索新支付環境下新醫藥技術的支付方式。

研究者梳理各地醫保部門發布的政策文件發現，我國DRG/DIP支付體系下已納入醫保范圍的新醫藥技術支付方式主要分為除外/單議支付和納入DRG/DIP 組兩大類。其中除外支付又分為固定年限的除外支付和短期按項目付費兩種方式，納入已有DRG/DIP 分組法則包括設置新病組和調整已有病組分值系數兩種方式。實施固定年限除外/單議支付的城市包括北京、沈陽、合肥、眉山、安陽、無錫、日照、武漢等。實施短期按項目付費的城市包括西安、徐州、濟南、深圳、湘潭等。實施新病組設置的城市包括金華、佛山、溫州等；實施點數/分值重新調整的城市包括杭州、寧波、南京、梧州等。試點政策的基本方法總結如圖1所示。

圖1 我國DRG/DIP支付方式下新醫藥技術支付的試點政策機制

3 總結與討論

本研究通過文獻綜述、國內外經驗整理和理論分析等方法，對DRG/DIP 環境下新醫藥技術的支付方式進行了探討。

從典型國家和地區的經驗看，美國、德國及我國臺灣地區等均在新醫藥技術納入初期使用短期支付工具給予單獨支付或補償支付，通過一段時間的運行并積累到足夠數據后，再將之納入DRG 分組內進行常規支付。審視這些國家和地區所發布的文件，其對于新醫藥技術短期支付的申請標準、申請路徑、申請材料均做了較為清晰的規定，以確保資金池安全。新醫藥技術經過2年—3年短期額外支付，在獲得足夠的新醫藥技術診療數據后，管理部門通過調整權重、費率、增減DRG 組等途徑，將之納入DRG支付體系進行常規支付。從我國各地試點地區的政策看，對于新醫藥技術的處理思路與國外經驗大體相似，包括在DRG/DIP 支付體系外設立除外支付、設置新病組和調整已有病組費率等方式將新醫藥技術納入支付。但從已發布的政策文件看，我國各地的試點政策尚比較簡單，具體遴選標準和處理流程顯得比較模糊，需要進一步深化和完善。

審視國內外的政策經驗，可見不同的支付方式均有其優點和劣勢。其一，如果能為新醫藥技術籌集額外資金，可在一定時限內進行單獨除外支付，如美國、德國的經驗，以及我國北京地區發布的除外支付政策。這種方式在支持創新醫藥技術的同時，不擠占原有DRG 預算，對新技術的臨床應用有較好推動作用，但需要額外籌資，僅適用于醫保基金結余較多、籌資能力強的地區。其二，如果不能額外籌資，則可從現有預算總額中劃分一部分用于新醫藥技術的單獨支付。我國臺灣地區的經驗屬于此類，我國大陸一些地區也采用了這種模式。這種方式不需要進行額外籌資，對新技術的支付也做了安排，但會降低已有病組的費率水平，長期下去可能會產生爭議。其三，直接將新技術納入已有病組打包支付，不做進一步調整。我國某些地區采用了這種模式。這種方式不改變已有的支付政策，將新技術的選擇權交給醫療機構，但可能會導致醫院對新技術的使用動力不足，從而阻礙新技術的推廣和應用。總之，不同支付機制的設計和安排需要仔細考量。

4 相關政策建議

基于本研究的國內外經驗總結和相應理論分析，研究者建議我國DRG/DIP 支付體系下新醫藥技術的醫保支付方式可以進行如下設計（見圖2）。

圖2 我國創新技術醫保支付方式的框架設計

首先，基于新醫藥技術的費用對已有DRG/DIP 分組的影響，可以將之分為兩類分別處理。如果新技術對已有分組費率的影響較小，可直接納入已有病組進行打包付費；若新技術對已有DRG/DIP 費率組的影響較大，不適合納入已有病組付費，則需先建立短期性支付方式，積累數據后再納入一般性打包支付。

其次，對于短期性支付方式則可以依據籌資能力的不同分為兩條路徑。第一種，對于有能力額外籌資者，可針對新技術設立除外支付機制。參考國際經驗，可以在新技術納入后的2年—3年內采用除外付費，獲得充分數據后再納入打包支付體系。第二種，對于缺乏額外籌資能力者，可從現有預算總額中劃分部分資金用于新技術單獨支付，經過短期支付累積數據和專家論證后，再納入打包支付體系。

最后，無論采用上述哪種模式，都建議保留醫保與醫院之間的特病單議機制。由于醫療工作的復雜性，對于資源消耗差異過大、病情復雜、缺乏歷史數據參考的高費用病例，應允許定點醫療機構提出申請并提交相關材料，由醫保部門組織專家進行審核，對于符合特病單議的病例，應予以合理性補償或單獨支付。

總之，我國在實施DRG/DIP 改革的過程中，應對“新醫藥技術如何在我國DRG/DIP 體系下進行醫保支付”問題予以足夠重視，建議醫保部門在評估籌資能力的基礎上，借鑒典型國家和地區的經驗，綜合考慮短期和長期支付機制，從而對新醫藥技術給予合理的支付。