我國DRG實施現況的文獻計量分析

邱子怡 謝亞坤 伏 欣 陳奕然 楊 驍 孜拉萊·阿力木 張華

（東南大學公共衛生學院 南京 210009）

1 引言

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRG）是用于衡量醫療服務質量效率的一個重要工具，實質上是一種病例組合分類方案，即根據疾病診斷等臨床信息，將患者分入若干診斷組進行管理。這種分組主要用于醫療支付、醫療衛生服務、醫療服務質量和效率、醫療安全等方面[1]。合理應用DRG不僅能實現醫院醫保費用精細化和科學化管理，而且對于醫保基金的收支平衡有著重要影響。

2016年，《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》明確指出，要深化醫保支付方式改革,實行按疾病診斷相關分組付費。2017年，《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系,選擇部分地區開展DRG付費試點工作。2019年，我國在30 個城市啟動DRG 改革試點工作，這表明我國正式開始建立和推廣DRG 付費。國家醫保局于2019年10月制定了《國家醫療保障DRG 分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》兩個技術標準，共有26 個主要診斷分類（MDC）、376 個核心DRG 組（ADRG），系統規定了DRG 的各項實施標準，如適用范圍、分組策略、考核方式等內容。2021年發布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》要求，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。我國DRG 付費實踐走上了新的階段。

縱觀國內有關DRG 的研究，大多學者認為DRG 制度優越性較高，有助于激勵醫院加強醫療質量管理,醫院為獲得醫?；鸾Y余主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支出。同時,DRG能有效降低醫保部門的管理難度，有利于宏觀預測醫療費用，控制醫療費用的不合理增長,為醫療質量評估提供了一個科學方法。

本文運用文獻計量法系統分析DRG 實施現狀相關研究文獻的具體內容，通過梳理回顧我國DRG 付費改革實施現狀，歸納作者之間的科研合作關系，可視化分析關鍵詞以及研究熱點趨勢，制作共現網絡圖譜，為推動我國DRG 付費改革的進一步完善提供理論依據。

2 研究方法

2.1 資料來源

文獻資料來源于中國知網（CNKI）和萬方數據庫中的中國學術期刊（核心期刊）、博士和碩士學位論文等資源系統。采用關鍵詞和主題、題名的方式檢索，關鍵詞為：“DRG”“DRGs”“診斷相關組”“支付方式”“績效評價”“醫保支付”等。研究時間段為2016年—2022年。

2.2 文獻納排標準

本文運用NoteExpress、End Note 文獻管理器，確定納入和排除標準并進行篩選。排除與納入標準不一致的文獻，刪除無法下載的文章，共篩選出文獻290 篇。其中，期刊論文266 篇（91.7%），學位論文24 篇（8.3%），分別來自東南大學、山東大學、上海財經大學等高校。

2.2.1 納入標準。（1）研究主題：DRG 支付方式改革實施現狀的具體研究；（2）研究地點：DRG在我國的試點地區；（3）研究文章類型：主要包括期刊、學位論文。

2.2.2 排除標準。（1）僅標題、摘要或關鍵詞有簡單概述，文獻無具體研究內容；（2）僅分析其他國家實施的政策以及相關規定。

3 文獻情況分析

通過歸納各年度發文數量發現，2016年—2022年，我國DRG實施現狀的文章數量呈上升趨勢，從2016年的12 篇增長至2021年的65 篇，其中2020年略有下降。截止檢索日期當日（2022年7月15日）已有38 篇文獻，超過2016年—2018年的研究數量，可以認為2022年的發文趨勢相較往年仍呈上升趨勢（見圖1）。

圖1 納入文獻發表年份分布

3.1 研究目的與主要內容

多數文獻圍繞DRG 改革細節展開研究。其中16%的文獻以評價我國醫保支付方式改革的實踐效果為主要目的，對DRG 試點效果、醫保部門溝通反饋機制等內容進行研究[2]。另有10%的文獻聚焦于通過合理分組,制定患者住院費用發生額度的參考范圍，為實現醫?；鸬暮侠硎褂门c監管提供決策依據[3]。18%的文獻以探索中國推進DRG 支付方式改革與支付體系構建的試點經驗與模式驗證,為推廣試點地區經驗提供參考為主要研究內容[4]。23%的文獻基于DRG 指標對醫院醫師組和醫療服務質量績效進行評價，分析其優勢和不足，為完善相關機制提供建議。

3.2 相關作者、機構和合作關系

發文量以及文章被引次數是確定作者在其研究領域是否處于核心地位的重要指標，分析作者的發文量和共現情況可以了解作者在該領域的重要性及其科研合作關系[5]。

本研究納入的290 篇文獻中，被引頻次排名前四位的作者分別為周海龍、仇葉龍、冀冰心、馮文，被引次數均為4 次，說明這4 位學者在DRG 研究領域的學術影響力較高。從度中心性指標結果來看中，周海龍度中心性指標最高為9，仇葉龍、冀冰心，封為征等3 人的度中心性指標均為6，陳彤的度中心性指標為5。說明這些作者在DRG 實施現狀的研究領域重要度較高。比較發現，被引用次數多的作者其度中心性也較高（見表 1）。

表1 引文分析表和度中心性表

3.3 研究關鍵詞

關鍵詞是某一領域文獻的精煉和概括，多篇文章中的高頻關鍵詞常被視為該領域的研究熱點。對納入文獻的關鍵詞進行歸納并篩選出高頻次詞語，得到的結果如圖2所示。圓圈大小代表出現次數，次數越高，圓圈越大；連線代表共現關系。

圖2 高頻關鍵詞示意

深灰色聚類中主要關鍵詞為疾病診斷相關分組、醫療服務、成本控制、績效管理、決策樹等，說明學術界比較關注DRG 支付方式改革對醫療服務質量、效率和成本的影響，其中“疾病診斷相關分組”和“醫療服務”的共現關系最強，表明兩者間有密切聯系，且不少文獻根據DRG 結合醫療服務能力、醫療服務效率和醫療服務安全三個維度對綜合醫院的醫療服務績效進行評估，并根據評估結果為醫院發展提供建議[6]。

灰色聚類中關鍵詞有公立醫院、成本核算、醫療機構、支付制度、醫?；鸬龋渲小肮⑨t院”與“成本核算”“支付制度”共現關系強。此類關鍵詞代表的文獻常以病例組合指數(CMI)為關注點，研究其在醫院及科室層面的變化因素,對科室病種結構進行評價并探索病種結構優化方案[7]。

淺灰色聚類中關鍵詞有績效評價、住院病案首頁、精細化管理、SWOT 分析等，說明住院病案首頁的填寫情況會對DRG 的評價結果產生直接影響，進而影響到績效評價結果，相關文獻的作者也指出DRG 分組對病案首頁數據正確程度依賴較高，過高的病案錯誤率不利于醫院的精細化管理[8]。

表2 反映了近年國內學者在DRG 領域的研究熱點變化趨勢?，F階段有關DRG 的研究熱點為成本控制、成本核算、醫療效率、三甲醫院。此前有關DRG 的研究熱點為住院服務（2017年—2019年）、績效評價（2018年—2019年）、醫療質量（2018年—2019年）、住院患者（2019年—2020年）。更早時（2016年—2018年）單病種、影響因素、分級診療、學科發展、臨床?？?、縣級醫院等是主要關注方向。

表2 研究熱點變化趨勢

可以看出，研究熱點從最初的聚焦于DRG 制度建設、影響因素到現階段專注于成本控制和費用管理，表明我國DRG 的實施和制度建設正在走向較為成熟的發展階段，研究重心從制度外部因素逐步轉向制度內部因素和制度的可持續發展。

根據關鍵詞分析結果，本文選取成本研究和醫療服務質量這兩個關鍵詞進行詳細分析。

3.3.1 成本研究。積極推進DRG 支付方式改革有利于降低醫療成本,減輕病人負擔,提高醫院核心競爭力[9]。

成本核算作為對醫保支付方式改革成效的一種直接反映，不僅可為制定符合改革要求的定價體系提供有力支撐，同時也為公立醫院進一步優化補償機制奠定了良好的基礎。例如蘇波[10]等人以公立醫院成本管理為切入點,分析了DRG 與作業成本法的優缺點，剖析了公立醫院DRG 病種成本法的實施現狀。宋雄[11]則闡述了DRG 與單病種支付方式之間的聯系及在成本對象上的區別,說明了基于DRG 支付改革開展病種成本核算的意義。

為達到最佳的成本控制效果，公立醫院應選擇適合自身發展情況的成本核算方法建立高效的成本控制體系，結合病種成本結構和科室運行特點提升整體運營效益。蔚娟[12]以醫院開展成本核算的必要性為立足點，通過具體實例、案例分析對成本控制提出相關建議措施。趙靜軒[13]具體分析了基于目標成本法的公立醫院DRG 病種成本情況，運用目標成本法來確定DRG 病種的成本改進計劃。

3.3.2 服務質量研究。一方面，DRG 是一種高效的醫療管理工具,基于DRG 系統構建的臨床醫療質量評價指標體系能有效推動醫院精細化質量管理,提升醫院管理內涵。因此，研究建立基于DRG 的精細化管理方式也是目前的研究熱點之一，部分學者從提高醫院醫療服務效率與質量維度開展研究，如劉盈[14]等通過理論研究認為DRG有別于其他的管理方式，可使醫療服務評價更具有可比性和可操作性，評價結果更加公正可信。

另一方面，DRG 能解決醫療服務中因病種、專業、收治病例等差異而導致的問題，保障數據真實可信，是一種重要的現代醫院質量管理工具。鄧靜[15]按照DRG 分組統計理論,結合實際情況構建全面的醫療質量評價體系，提高評價體系的可信性、可操作性。通過比較治療同類疾病醫療費用高低和住院時間長短來反映服務效率，研究者可通過分析醫療衛生機構的住院、績效、安全數據進行綜合測評[16]。

此外，DRG 的規范編碼及病歷書寫質量也會對DRG 預付費制度的實施產生重要影響[17]，不少研究者也從此角度切入討論醫療服務質量。由于DRG 評價方法也適用于單病種的管理評價,因此也為醫院單病種的管理及醫院之間的對比提供科學的參考依據[18]。

3.4 研究方法

在篩選的290 篇文獻中，定量研究占比較高（56.2%），定性研究占比較低（36.6%），本文對定性與定量方法分別展開分析[19-22]。

3.4.1 定性方法。納入文獻中，定性研究占比較低，但定性方法能在一定程度上彌補定量方法的不足，收集的資料更加豐富全面，研究內容更深入。

在剖析DRG 制度實施現狀和未來發展趨勢的文章中，定性研究方法使用頻率較高。相關研究者通過典型案例比較分析等方法開展論述，如陳鳴[23]等從國家監管、醫院管理、臨床診療等角度出發，結合國內外經驗以檢驗醫學為出發點，總結出可行的DRG 實施方案。裴秀芳[24]等學者以試點城市和醫療機構為參考，比較分析并提出針對性建議。關于DRG 背景下的相關指標與傳統指標在醫務工作和管理過程中的差異，研究者也通過比較分析法找出關鍵問題，提出政策建議[25]。

另外，文獻中針對DRG 未來發展的討論，病案首頁質控體系建立、以電子病歷為核心的醫院信息管理系統的完善也被頻繁提及，這也是制度建設需要考慮的[5,26-32]。

定性訪談作為較常使用的方法，也是研究DRG 現狀的有力工具。首先，在DRG 實施效果評價和醫院控費效果評價方面[28,33-36]，DRG 制度構建和實施過程中細節繁多，不同病種間也存在差別，研究者若要找出某病種醫療費用的影響因素或者影響醫院整體運營成本的關鍵指標，應對機構內相關人員、醫師、病患開展定性訪談，以全面收集信息，推動醫院精細化管理。

其次，關于DRG 背景下醫院績效考核管理方面[33,37]，可利用定性訪談收集問題信息并按主題進行深度歸納和演繹，例如診療行為、醫患關系、認知態度等，為醫院績效考核管理提供調整方向。

3.4.2 定量研究。在研究內容方面，定量研究常被用于評價住院費用、平均住院日等客觀指標，直觀呈現DRG 的實施效果，具有良好的客觀性、公平性、真實性。研究者們對傳統方法和指標進行改進，如考慮臨床科室收治患者疾病難易程度,結合病例組合指數測算關鍵指標[38]，利用醫學科研方法瞄準具體疾病分析[39]。運用統計軟件計算病例組合指數、費用效率指數，實現醫療服務績效的科學評價[40]。

在數據來源上，定量研究大多通過醫院信息系統獲取完整的病案首頁信息，除此之外，也可從相關專業部門的統計數據中獲取，如衛健委DRG 數據分析平臺等[41]。從醫院直接獲取的一手數據更有代表性且真實有時效，但不同地區、不同醫院和科室的數據存在較大差異和系統誤差，不具備普適性。大型數據庫中的數據全面易獲得，但往往具有滯后性，難以支撐前沿的學術研究或對衛生政策的評估，因此在數據獲取的方法上需要綜合研究目的和范圍進行整體考量。

值得一提的是，模型構建是DRG 相關研究常用方法之一。在醫療質量評價方面，可選取DRG 中反映醫療服務能力、運營效率和醫療安全的相關指標進行評價，如運用加權TOPSIS-RSR 模型對臨床科室服務質量進行評價[42]。

另外在對住院費用及費用構成分析方面，選擇適宜的統計計量方法建立模型，能一定程度反映相同診療難度下效率變化情況,評價結果更加客觀且量化[43]。模型的構建能夠對研究內容有一定的預測性，但一些模型構建的假設過于理想化，導致在一定程度上模糊了變量間的關系，不利于現實情況的演算與推廣。