防返貧視域下我國(guó)大病保險(xiǎn)政策評(píng)價(jià)與優(yōu)化研究

王 微 張 倩

（貴州大學(xué)公共管理學(xué)院、貴州大學(xué)東盟研究院 貴陽(yáng) 550025）

1 引言

2020年我國(guó)取得了脫貧攻堅(jiān)的全面勝利之后，做好防返貧工作便成了鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的重大任務(wù)。近三年的中央一號(hào)文件均作出“堅(jiān)決守住不發(fā)生規(guī)模性返貧底線”的重要指示。疾病一直是致貧返貧的首要因素，《全國(guó)健康扶貧數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告（2016-2020）》顯示，城鄉(xiāng)居民因病致貧的比率始終在40%以上。2021年9月，《十四五全民醫(yī)療保障規(guī)劃》確立了“防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立”的目標(biāo)。隨后，2021年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》，亦提出“建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制”。在多層次醫(yī)療保障體系當(dāng)中，大病保險(xiǎn)制度是抵御社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)、減輕疾病重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)效保障機(jī)制的重要一環(huán)，在新時(shí)期防返貧事業(yè)中處于重要地位。

我國(guó)大病保險(xiǎn)制度以2012年國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等六部門下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》為起點(diǎn)，至今已有10年的發(fā)展歷程，大體經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段：2012年至2015年的三年試點(diǎn)階段，大病保險(xiǎn)制度在部分省市開始進(jìn)行探索試點(diǎn)；2015年至2020年的5年全面實(shí)施階段，大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障被全面推廣；第三階段為2020年至今的規(guī)范完善階段，政策以調(diào)整完善大病保險(xiǎn)的保障機(jī)制為主。10年來(lái)，各項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策通過(guò)宏觀激勵(lì)引導(dǎo)、賦能相關(guān)政策主體、協(xié)調(diào)有關(guān)執(zhí)行系統(tǒng)以及動(dòng)員全社會(huì)共同參與等，極大地發(fā)揮了政策綜合保障效能，減輕了參保人大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2012年至2020年大病保險(xiǎn)制度實(shí)施九年來(lái)，累計(jì)賠付5535.88 萬(wàn)人，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上平均提升了10 個(gè)—15 個(gè)百分點(diǎn)，最高報(bào)銷金額111.6 萬(wàn)元，有效緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題[1]。

大病保險(xiǎn)是“三重保障制度”的重要組成部分，政策對(duì)其保障科學(xué)性及保障成效具有重大影響。隨著我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得圓滿勝利，防返貧問題將成未來(lái)一段時(shí)間的工作重點(diǎn)。如何充分發(fā)揮醫(yī)療保障化解重特大疾病患者支出型貧困的作用，建立醫(yī)療保障反貧困長(zhǎng)效機(jī)制，是新時(shí)期鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果、有效銜接鄉(xiāng)村振興的關(guān)鍵。在這樣的背景下，迫切需要采取專業(yè)的方法檢視各地實(shí)施的大病保險(xiǎn)政策效果，并據(jù)此提出進(jìn)一步完善我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制的政策建議。

因此，本研究采用PMC（Policy Modeling Consistency Index，PMC）指數(shù)模型及定性比較分析方法QCA（Qualitative Comparative Analysis，QCA），對(duì)2012年以來(lái)開展大病保險(xiǎn)的55項(xiàng)省級(jí)政策進(jìn)行特征識(shí)別，并構(gòu)建PMC 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)PMC 指數(shù)評(píng)分和曲面圖對(duì)2015年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)以來(lái)的28 個(gè)政策樣本進(jìn)行評(píng)估，對(duì)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行多維度量化評(píng)價(jià)。然后采用定性比較分析QCA 方法，分析多種政策要素與大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果間的關(guān)系，探討政策方案設(shè)置的合理性及存在的不足，探尋優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度的組合路徑，為今后大病保險(xiǎn)制度的完善提供借鑒，優(yōu)化醫(yī)療保障防返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。

2 分析框架與文獻(xiàn)回顧

2.1 分析框架

本研究旨在對(duì)不同省市大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判、兜底強(qiáng)度、保障效能、市場(chǎng)機(jī)制等多重因素，探究大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效果及其因果關(guān)聯(lián)路徑。由于PMC 指數(shù)的變量設(shè)置建立在對(duì)政策文本進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，賦值嚴(yán)格依據(jù)政策內(nèi)容，可提升政策量化評(píng)價(jià)的精確度。所以，將首先利用PMC 指數(shù)對(duì)大病保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)進(jìn)行分析，比較不同政策文本內(nèi)容的一致性，評(píng)估不同省市的政策質(zhì)量等級(jí)，明確其特征和優(yōu)缺點(diǎn)。運(yùn)行效果部分采用定性比較分析方法進(jìn)行探究。QCA 由拉金提出，以集合和布爾代數(shù)等技術(shù)手段為基礎(chǔ)，通過(guò)繪制真值表 ( Truth Table)對(duì)案例進(jìn)行綜合式描述，根據(jù)一致性和覆蓋率指標(biāo)來(lái)判斷結(jié)果與解釋條件之間的邏輯關(guān)系，推導(dǎo)結(jié)果發(fā)生的因果路徑。QCA 結(jié)合了定性與定量分析的優(yōu)勢(shì)，能較好地避免數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換過(guò)程中的信息損失，對(duì)案例進(jìn)行深度檢驗(yàn)，比較適用于大病保險(xiǎn)這樣的小樣本分析，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)制度的運(yùn)行效果給出更優(yōu)良的因果路徑。

綜上，研究首先運(yùn)用PMC 指數(shù)對(duì)大病保險(xiǎn)的政策文本進(jìn)行系統(tǒng)分析和比較，探討政策方案間的差異、優(yōu)勢(shì)與不足。其次，整體考察大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果，反思經(jīng)驗(yàn)與不足。再次，結(jié)合大病保險(xiǎn)的運(yùn)行實(shí)踐，采用 QCA 方法進(jìn)行跨案例比較分析，探尋影響大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果的多重條件，識(shí)別實(shí)現(xiàn)良好防返貧效果的因果路徑。最后，提出優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度防返貧機(jī)制的政策建議。

2.2 關(guān)于大病保險(xiǎn)的減貧成效

伴隨大病保險(xiǎn)實(shí)踐的開展，學(xué)界對(duì)其減貧成效及不足進(jìn)行了理論分析。減貧成效方面，多名學(xué)者的研究證明了大病保險(xiǎn)有效減少了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，保障了脫貧成果。陳中南、孫圣民采用CFPS 微觀入戶調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究表明，大病保險(xiǎn)政策會(huì)顯著降低家庭處于絕對(duì)貧困的可能性，而且政策的減貧效應(yīng)具有時(shí)間上的延續(xù)性，是保障脫貧成果的重要制度支撐[2]。羅浩、周延亦發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具備顯著的減貧效應(yīng)，可使家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低1.95%[3]。高健、丁靜發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)使農(nóng)村家庭貧困脆弱性顯著降低[4]。還有學(xué)者以老年群體和低收入群體為對(duì)象研究大病保險(xiǎn)對(duì)特定人群的保障狀況，如許新鵬、 顧海運(yùn)用CHARLS 數(shù)據(jù)進(jìn)行的實(shí)證檢驗(yàn)證實(shí)，大病保險(xiǎn)制度對(duì)中老年居民的住院服務(wù)利用和健康起到積極作用，但對(duì)于低收入群體的效應(yīng)仍有待進(jìn)一步改善[5]。相似地，黃家林、傅虹橋研究亦發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)能夠改善老年人的心理狀態(tài)，增加醫(yī)療服務(wù)利用，從而顯著降低老年人月死亡率[6]。李亞青、羅耀則通過(guò)分析地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)說(shuō)明大病保險(xiǎn)顯著提高了弱勢(shì)和低收入者醫(yī)療服務(wù)利用水平[7]。

然而在實(shí)踐過(guò)程中，大病保險(xiǎn)還存在許多問題影響著保險(xiǎn)效果的發(fā)揮。一是政策碎片化較嚴(yán)重，如唐興霖、黃運(yùn)林、李文軍比較31 個(gè)省（市）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策發(fā)現(xiàn)各地政策在資金運(yùn)作、待遇補(bǔ)償及統(tǒng)籌層次等方面存在較大差異[8]。二是保障科學(xué)性尚待提高，朱銘來(lái)、謝明明的研究揭示大病保險(xiǎn)制度對(duì)重特大疾病的保障力度有限[1]；戴偉分析了福建、湖北、吉林、青海四省多個(gè)城市大病保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，指出大病保險(xiǎn)存在起付線設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低、發(fā)展定位不明確等問題[9]。田文華基于RE-AIM 模型，從可及性、有效性、采納性、實(shí)施性和可持續(xù)性5 個(gè)維度對(duì)具有代表性的上海、太倉(cāng)和湛江三地的大病保險(xiǎn)模式進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，指出保障對(duì)象不夠精準(zhǔn)、待遇差異性較大、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)未充分發(fā)揮是目前大病保險(xiǎn)模式存在的共性問題[10]。還有學(xué)者則以某一省市的大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行狀況為例，說(shuō)明地區(qū)大病保險(xiǎn)存在不同人群保障公平性差異大、和其他制度銜接不充分、兜底保障不足等問題[11-15]。

2.3 關(guān)于大病保險(xiǎn)政策評(píng)價(jià)

政策評(píng)價(jià)是應(yīng)用科學(xué)的方法理清政策條款的概念內(nèi)涵，并對(duì)政策的充分性、可持續(xù)性和實(shí)施效率予以綜合考察[16]。多項(xiàng)研究從不同角度對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)相關(guān)政策進(jìn)行了梳理與分析，為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)大病保險(xiǎn)政策調(diào)整提供了借鑒。吳升華、鐘志剛、馮俊等運(yùn)用政策工具對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行二維框架分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)環(huán)境型政策工具運(yùn)用最多，供給型、需求型政策工具占比較少[17]。顧海、朱曉文、錢瑛琦通過(guò)構(gòu)建大病保險(xiǎn)政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,對(duì)江蘇省太倉(cāng)市、蘇州市本級(jí)、宿遷市和射陽(yáng)縣等四地區(qū)的大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行了制度目標(biāo)、運(yùn)行過(guò)程、實(shí)施效果三個(gè)方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，據(jù)此提出完善大病保險(xiǎn)政策的相關(guān)建議[18]。趙鑫利用模糊測(cè)度和模糊積分的方法建立政策評(píng)價(jià)模型，且對(duì)天津市大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)分析，得出天津市大病保險(xiǎn)政策的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果較好，但是政策的輻射度、適用性、執(zhí)行的配合度、公平性和基金籌集存在一定問題的結(jié)論[19]。

2.4 關(guān)于PMC和QCA在衛(wèi)生健康研究領(lǐng)域的運(yùn)用

PMC 指數(shù)模型作為公共政策的評(píng)價(jià)工具，QCA 作為質(zhì)性比較分析方法，已被運(yùn)用到多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行政策量化評(píng)價(jià)。由于本研究討論的是醫(yī)療衛(wèi)生政策問題，所以將主要關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PMC 指數(shù)模型和QCA 分析方法的運(yùn)用。

首先，是運(yùn)用PMC 指數(shù)模型進(jìn)行的相關(guān)研究。趙思琦、劉棟梁、夏毓琦等建立PMC 指數(shù)評(píng)價(jià)模型對(duì)中央典型慢病管理政策進(jìn)行量化評(píng)價(jià)分析，發(fā)現(xiàn)可從政策時(shí)效、政策內(nèi)容以及激勵(lì)方式層面進(jìn)一步完善[20]。于雪、鄧晶、譚華偉等構(gòu)建PMC 指數(shù)模型，對(duì)國(guó)家健康扶貧政策進(jìn)行文本量化評(píng)價(jià)，得出健康扶貧現(xiàn)有政策時(shí)效短、內(nèi)部系統(tǒng)耦合度不夠、外部系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)性不足的結(jié)論[21]。張文靜、張麗、姚俊基于PMC 指數(shù)模型研究首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策，得出可從激勵(lì)機(jī)制建立、醫(yī)護(hù)資源配置等方面著手完善政策體系的建議[22]。陳嘉歆、吳婷婷、付蔓霞等建立PMC 指數(shù)模型對(duì)典型DRG 付費(fèi)政策進(jìn)行量化評(píng)價(jià)分析，發(fā)現(xiàn)政策總體處于可接受水平，我國(guó)DRG 付費(fèi)政策框架已基本成形，可從延長(zhǎng)政策時(shí)效、總結(jié)推廣試點(diǎn)城市的成功經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)一步完善[23]。

其次，是運(yùn)用QCA 分析方法進(jìn)行的相關(guān)研究。趙云輝、徐曉敏、李亞慧等運(yùn)用模糊集定性比較分析（fsQCA）和必要條件分析（NCA）方法，分析大數(shù)據(jù)技術(shù)、政府注意力分配、制度環(huán)境等前因條件的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，探討民族地區(qū)政府提升公共衛(wèi)生治理績(jī)效的路徑[24]。王永偉、王德軍、孔凡玲等證實(shí)QCA 分析技術(shù)可以用于疾控人員職業(yè)緊張高危風(fēng)險(xiǎn)因素集的篩選，同時(shí)框定職業(yè)緊張的易感人群[25]。王晨、吳群紅、孫明雷等運(yùn)用fsQCA 模糊集定性比較方法分析醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度的影響因素組合[26]。

可見，PMC 指數(shù)模型和QCA分析方法在健康治理、健康扶貧、慢性病管理、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、DRG 付費(fèi)政策、薪酬滿意度的評(píng)價(jià)上均有所運(yùn)用，且都是單獨(dú)運(yùn)用，目前尚無(wú)將PMC 指數(shù)模型和QCA 分析方法相結(jié)合運(yùn)用于大病保險(xiǎn)政策評(píng)價(jià)和運(yùn)行效果分析的綜合研究。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)政策的研究分定量和定性兩種方式展開。一種是采用微觀面板數(shù)據(jù)，通過(guò)構(gòu)建模型定量考察分析大病保險(xiǎn)和災(zāi)難性醫(yī)療支出兩者的關(guān)系，揭示大病保險(xiǎn)對(duì)不同地區(qū)和人口的保障情況；另一種是運(yùn)用大病保險(xiǎn)的相關(guān)資料，定性分析大病保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)、模式和運(yùn)行機(jī)制。由于實(shí)施時(shí)間比較短，定量與定性相結(jié)合，從政策分析的角度、結(jié)合新時(shí)期的社會(huì)背景審視大病保險(xiǎn)的防返貧效應(yīng)的研究較少。與以往研究相比，本文的邊際貢獻(xiàn)在于：第一，采用PMC 指數(shù)模型對(duì)政策樣本進(jìn)行評(píng)估，對(duì)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行多維度量化評(píng)價(jià)，明確政策質(zhì)量和特征；第二，采用定性比較分析方法QCA，分析多種政策要素與大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果間的關(guān)系，探尋調(diào)整、優(yōu)化大病保險(xiǎn)政策的組合路徑，為提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的防返貧成效提供依據(jù)，給出完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的政策性指引。

3 大病保險(xiǎn)政策量化評(píng)價(jià)——基于PMC指數(shù)模型分析

3.1 模型設(shè)定

PMC 指 數(shù) 源 于“Omnia Mobilis”假說(shuō)，認(rèn)為事物存在普遍聯(lián)系且處于不斷運(yùn)動(dòng)中，政策亦然。因此，可以聚焦于某類政策，評(píng)估其質(zhì)量等級(jí)，并比較不同政策文本內(nèi)容的一致性。相較于傳統(tǒng)的主觀型專家打分法，基于PMC 指數(shù)模型進(jìn)行文本挖掘分析，能保證文本量化結(jié)果的客觀性。PMC 指數(shù)分析主要包括三個(gè)步驟，第一，收集政策文本并挖掘統(tǒng)計(jì)文本高頻詞數(shù)，據(jù)此設(shè)置研究變量；第二，構(gòu)建PMC 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，計(jì)算各項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策的PMC 指數(shù)；第三，分析指標(biāo)，對(duì)政策文本進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，提煉政策特征，明確政策優(yōu)點(diǎn)與不足。

3.2 資料收集

本研究通過(guò)在各省（區(qū)、市）政府官網(wǎng)、各省（區(qū)、市）醫(yī)保局及北大法寶等網(wǎng)站搜索自2012年開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)各省（區(qū)、市）出臺(tái)的與大病保險(xiǎn)相關(guān)的政策，最終共收集到55 份省級(jí)政策文件進(jìn)行關(guān)鍵詞挖掘和高頻詞提取。然后以2015年8月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，綜合考慮政策的相關(guān)性和完整性，最終篩選出28 份2015年以來(lái)各省（區(qū)、市）發(fā)布的關(guān)于全面實(shí)施及鞏固完善大病保險(xiǎn)制度的政策文件進(jìn)行量化分析（見表1）。

3.3 關(guān)鍵詞挖掘與高頻詞統(tǒng)計(jì)

本節(jié)采用內(nèi)容分析方法研究提煉大病保險(xiǎn)政策基本特征，并為下一步政策評(píng)價(jià)維度選取提供依據(jù)。本研究使用ROSTCM6.0 軟件，對(duì)2012年以來(lái)的55 項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行預(yù)處理，導(dǎo)入政策文本內(nèi)容之后進(jìn)行關(guān)鍵詞挖掘并提取高頻詞，最終得到表2所示的前50 位高頻詞統(tǒng)計(jì)表。

由表中的50 個(gè)高頻詞可以看出，大病保險(xiǎn)、機(jī)構(gòu)、保障、商業(yè)保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民、部門、承辦、醫(yī)療費(fèi)、服務(wù)、管理等是各省政策文件中關(guān)注的高頻詞，也說(shuō)明政策明確了大病保險(xiǎn)的重點(diǎn)關(guān)注方向包括報(bào)銷水平、保障范圍、支付方式、報(bào)銷結(jié)算、基金監(jiān)管、商保承辦、服務(wù)管理等內(nèi)容。

3.4 變量設(shè)置與指標(biāo)體系

本研究將表2 中的50 個(gè)高頻詞進(jìn)行歸類，并定位到高頻詞所對(duì)應(yīng)的政策文件中。在此基礎(chǔ)上，參照Estrada[27]和吉爾伯特、特勒爾的方法以及國(guó)內(nèi)多位學(xué)者的設(shè)計(jì)模型[28-30]，構(gòu)建大病保險(xiǎn)政策的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中包括10 個(gè)一級(jí)變量和30 個(gè)二級(jí)變量（見表3）。

表2 大病保險(xiǎn)政策高頻詞統(tǒng)計(jì)

表3 大病保險(xiǎn)政策PMC評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

4 大病保險(xiǎn)政策的PMC指數(shù)評(píng)級(jí)

以表1 篩選出的大病保險(xiǎn)政策為研究樣本，計(jì)算28 項(xiàng)省級(jí)政策的PMC 指數(shù)。具體步驟為：第一，選定待評(píng)價(jià)的政策文本（見表1）；第二，根據(jù)二進(jìn)制規(guī)則對(duì)各個(gè)二級(jí)變量Xij進(jìn)行賦值；第三，根據(jù)公式1、2 確定二級(jí)變量的取值；第四，根據(jù)公式3 計(jì)算出一級(jí)變量Xi；然后根據(jù)公式4 計(jì)算出各項(xiàng)政策的PMC 指數(shù)。再根據(jù)28 項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策的PMC 指數(shù)分值，以埃斯特拉達(dá)（Estrada）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見表4）為依據(jù)對(duì)政策進(jìn)行評(píng)級(jí)。各項(xiàng)政策的PMC 指數(shù)得分、排名及等級(jí)見表5。

表1 大病保險(xiǎn)政策研究樣本

表4 PMC指數(shù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

式1中，i表示一級(jí)變量，j表示二級(jí)變量，i，j=1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,...∞

根據(jù)表5 中28 項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策的PMC 指數(shù)計(jì)算結(jié)果、排名及等級(jí)制作示意圖（見圖1）。由圖1可知，在28 項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策中，達(dá)到9 分以上的優(yōu)秀級(jí)的政策數(shù)量為0，7 分—8 分的良好級(jí)政策共16 項(xiàng)，5 分—6 分的可接受政策共11 項(xiàng)，5 分以下的較差政策有1 項(xiàng)。說(shuō)明各省大病保險(xiǎn)政策具有一定的差異性。

圖1 大病保險(xiǎn)政策文本PMC指數(shù)排名及等級(jí)示意

表5 28項(xiàng)大病保險(xiǎn)政策PMC指數(shù)得分、排名及等級(jí)

4.1 政策等級(jí)為優(yōu)秀的政策情況分析

由PMC 指數(shù)結(jié)果可知，達(dá)到9 分以上的優(yōu)秀級(jí)的政策為0。通過(guò)分析各政策一、二級(jí)變量得分情況，發(fā)現(xiàn)參保范圍、籌資渠道、保障范圍、商險(xiǎn)承辦、資金運(yùn)作5 項(xiàng)是影響PMC 分值的主要因素。參保對(duì)象，僅覆蓋城鄉(xiāng)居民的政策有20 項(xiàng)，占比71%，而職工與居民都覆蓋的政策只有8 項(xiàng)，占比29%，參保范圍主要以城鄉(xiāng)居民為主。大病保險(xiǎn)資金籌資來(lái)源，主要是從基本醫(yī)保基金劃出一定比例或額度，僅有少數(shù)省份涉及個(gè)人繳費(fèi)，如浙江省大病保險(xiǎn)政策提出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及未建立個(gè)人賬戶的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員由其個(gè)人繳費(fèi)；也有一些省份規(guī)定大病保險(xiǎn)的資金可來(lái)源于福彩公益金和社會(huì)捐款，但大多未落到實(shí)處。在保障范圍上，有61%的政策主要執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，僅有39%的政策將對(duì)部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥納入醫(yī)保支付范圍。在業(yè)務(wù)承辦上，政府負(fù)責(zé)政策制定，合規(guī)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行具體的業(yè)務(wù)承辦，商業(yè)保險(xiǎn)以核保、報(bào)銷等事務(wù)性工作為主。最后在資金運(yùn)作方面，28 項(xiàng)政策中僅有4 項(xiàng)提出建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，少數(shù)政策并未提出建立醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)共擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各省大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次方面，僅有10 項(xiàng)政策提出逐步過(guò)渡到省（自治州）級(jí)統(tǒng)籌或已達(dá)到省（自治州）級(jí)統(tǒng)籌，而有18 項(xiàng)政策為市級(jí)統(tǒng)籌，占比64%。由于28 項(xiàng)政策在這5 項(xiàng)中得分差異較大，存在各自的不足，因此均未達(dá)到優(yōu)秀級(jí)政策。

4.2 政策等級(jí)為良好的政策情況分析

在16 項(xiàng)良好級(jí)政策中，有5項(xiàng)政策的PMC 指數(shù)達(dá)到8 分及以上，依次為P22、P6、P8、P13、P3 共五項(xiàng)政策。其余11 項(xiàng)得分7 分—8 分的良好級(jí)政策為P28、P15、P9、P14、P20、P4、P24、P7、P5、P19、P11。綜合來(lái)看，良好級(jí)大病保險(xiǎn)政策內(nèi)容在籌資方式、商業(yè)保險(xiǎn)承辦、監(jiān)督管理等政策細(xì)則上的內(nèi)容設(shè)定較為規(guī)范充分，但在籌資渠道、保障范圍、待遇支付及管理服務(wù)方面有待加強(qiáng)。

總體來(lái)說(shuō)，該級(jí)別政策在一定程度上存在籌資渠道較為單一、病種保障范圍較窄且保障對(duì)象缺乏精準(zhǔn)度、各省政策間待遇保障差異較大的問題，要達(dá)到優(yōu)秀級(jí)別還需進(jìn)一步完善。

4.3 政策等級(jí)為可接受的政策情況分析

P18、P26、P17、P27、P1、P12、P10、P23、P21、P25、P16 共11 項(xiàng)政策等級(jí)為“可接受”。通過(guò)分析可接受政策的PMC 指數(shù)發(fā)現(xiàn)，它們?cè)趨⒈７秶⒒I資方式、商業(yè)保險(xiǎn)承辦、監(jiān)督管理的內(nèi)容上設(shè)定得較好，而在籌資渠道、保障范圍、待遇支付、基金運(yùn)作、服務(wù)管理、統(tǒng)籌層次方面存在不足。主要表現(xiàn)為：籌資渠道缺少多元化，保障范圍上未將重特大疾病特殊用藥納入醫(yī)保支付，對(duì)起付線、封頂線及支付比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定不夠明確，并未提出建立醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)共擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以及在服務(wù)管理上不支持異地即時(shí)結(jié)算。

4.4 政策等級(jí)為較差的政策情況分析

在28 項(xiàng)政策中，等級(jí)為較差的僅有一項(xiàng)P2，其在政策內(nèi)容上主要以各市州的前期準(zhǔn)備、工作步驟及各部門職責(zé)分工的說(shuō)明為主，未提出具體的大病保險(xiǎn)政策方案，而主要是給各市州下達(dá)任務(wù)為主。原因是該省已在2014年發(fā)布相關(guān)政策文件，對(duì)籌資繳費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、購(gòu)買服務(wù)等內(nèi)容作出了規(guī)定。

大病保險(xiǎn)政策內(nèi)容的差異與各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)保基金的可持續(xù)性以及政府對(duì)大病保險(xiǎn)政策的理解密切相關(guān)，政策方案的制定也反映出各省的大病保險(xiǎn)政策實(shí)踐及發(fā)展方向。針對(duì)PMC 指數(shù)較低的政策應(yīng)該結(jié)合各級(jí)指標(biāo)得分及各省實(shí)際，完善政策方案，從而更好地指導(dǎo)大病保險(xiǎn)政策實(shí)踐。

5 大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果及優(yōu)化研究——基于QCA組態(tài)分析

5.1 研究方法

采用定性研究方法（QCA）探索大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行的成效及影響因素的組合路徑。QCA 分析的主要步驟為：確定分析案例、設(shè)置變量和模型、構(gòu)建真值表并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、得出結(jié)果并分析。本研究根據(jù)前文PMC 指數(shù)評(píng)級(jí)結(jié)果，選取良好級(jí)政策中的16 個(gè)省份的政策作為案例，分析影響大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果的因素及探索優(yōu)化大病保險(xiǎn)的有效路徑。

5.2 變量的設(shè)計(jì)與賦值

5.2.1 結(jié)果變量。本研究旨在分析16 個(gè)省份大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行成效及減貧效應(yīng)。由于大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例直接反映了保障水平和受益效果，因此選用各省份規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，考察15個(gè)省份的保障效果。結(jié)合《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）中“大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”“按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”以及“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”的規(guī)定，滿足條件賦值為1，否則賦值為0。

5.2.2 條件變量。參保范圍。大病保險(xiǎn)參保對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。國(guó)家還鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，因此參保范圍涵蓋居民及職工可縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間大病保險(xiǎn)待遇差距。參保范圍既包括居民又包括職工時(shí)賦值為1，否則為0。

籌資機(jī)制。籌資來(lái)源主要從醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度進(jìn)行籌集，根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余情況，支付壓力，籌資標(biāo)準(zhǔn)一般設(shè)定為當(dāng)年籌資總額的一定比例或額度；相對(duì)單一的籌資方式不利于制度的可持續(xù)性，因此還需考察籌資來(lái)源的多樣性，完善政府、單位、個(gè)人分擔(dān)的大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。兩項(xiàng)均滿足時(shí)賦值為1，否則為0。

保障范圍。保障范圍的大小直接影響了大病保險(xiǎn)在緩解城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)方面的作用，保障范圍與基本醫(yī)保相銜接的同時(shí)，納入重特大疾病特殊用藥或醫(yī)保目錄外高值藥品可有效防范因病致貧返貧；另外，應(yīng)確定保障對(duì)象的精準(zhǔn)度。有部分重大疾病患者就醫(yī)費(fèi)用自負(fù)比例較高，家庭承受能力有限，導(dǎo)致因大病致貧、返貧的情況依然存在，因此確定保障對(duì)象的精準(zhǔn)度至關(guān)重要。三項(xiàng)均滿足時(shí)賦值為1，否則為0。

待遇支付。主要考察四個(gè)方面：一是是否對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了明確界定；二是在起付標(biāo)準(zhǔn)及封頂線的設(shè)置上是否有明確標(biāo)準(zhǔn)；三是待遇支付是否向特困人員傾斜；四是是否考慮患者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療費(fèi)用的承受能力，綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用及患者的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行保障才能有效發(fā)揮大病保險(xiǎn)在減輕大額醫(yī)療支出、緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力的功能。

承辦機(jī)制。采取公開招標(biāo)方式，不斷完善大病保險(xiǎn)商保機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)的協(xié)議管理機(jī)制，推動(dòng)商保承辦大病保險(xiǎn)工作；科學(xué)制定長(zhǎng)效考核機(jī)制，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)開展?jié)M意度測(cè)評(píng)，督促商保機(jī)構(gòu)提高管理服務(wù)效能；通過(guò)平等協(xié)商，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，保障基金安全運(yùn)行；推動(dòng)商保公司參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，作為第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督，補(bǔ)充醫(yī)保服務(wù)管理力量。四項(xiàng)滿足三項(xiàng)時(shí)賦值為1，否則為0。

資金運(yùn)作。一是考慮資金是否單獨(dú)建賬管理；二是是否按照收支平衡、保本微利、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)發(fā)展原則的原則，同步建立大病保險(xiǎn)盈余合理調(diào)控機(jī)制和虧損風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；三是是否預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理運(yùn)行成本及盈利后，結(jié)余部分用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)；四是目前統(tǒng)籌層次是否達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次越高，參與的個(gè)體越多，越有利于發(fā)揮保險(xiǎn)的保障效能。四項(xiàng)滿足三項(xiàng)時(shí)賦值為1，否則為0。

服務(wù)機(jī)制。考察醫(yī)保管理部門、商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大病患者間是否建立信息共享；在經(jīng)辦服務(wù)上，建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及其他保障措施的“一站式”結(jié)算，減輕參保人員跑腿墊資負(fù)擔(dān)；在全面實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)省際間大病醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員大病保險(xiǎn)患者大病住院費(fèi)用直接結(jié)算。三項(xiàng)滿足兩項(xiàng)時(shí)賦值為1，否則為0。

5.3 數(shù)據(jù)處理及分析

按照變量的設(shè)計(jì)及賦值標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)16 個(gè)省份大病保險(xiǎn)制度的條件變量和結(jié)果類型進(jìn)行編碼匯總，建立案例真值表。在fsQCA 分析軟件中導(dǎo)入案例真值表并進(jìn)行一致性（Consistency）和覆蓋率（Coverage）的計(jì)算，一致性達(dá)到或超過(guò)0.9 是必要條件的滿足標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到或超過(guò)0.8 以上即滿足充分條件的檢驗(yàn)。據(jù)此判斷單個(gè)變量能否構(gòu)成大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果的必要條件（見表6）。

由表6 可知，在7 個(gè)條件變量中服務(wù)機(jī)制這一變量的一致性為1，超過(guò)了0.9，通過(guò)了必要條件的一致性檢驗(yàn)。待遇支付及承辦機(jī)制的一致性為0.889，符合充分條件的標(biāo)準(zhǔn)且接近0.9，說(shuō)明待遇支付水平及商業(yè)保險(xiǎn)的承辦機(jī)制對(duì)大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行成效至關(guān)重要。再根據(jù)運(yùn)行效果不佳的條件變量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，待遇支付、承辦機(jī)制的一致性大于0.8，服務(wù)機(jī)制的一致性達(dá)到1，說(shuō)明待遇支付、承辦機(jī)制及服務(wù)機(jī)制的不完善容易導(dǎo)致運(yùn)行效果不佳。

表6 必要條件分析

以0.8 為一致性閾值，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分析運(yùn)算，選取結(jié)合復(fù)雜解與簡(jiǎn)約解的中間解作為討論對(duì)象，對(duì)不同變量組合的一致性進(jìn)行分析，最終得到制度達(dá)到良好運(yùn)行效果的四種最優(yōu)的條件組合，組合覆蓋率為0.888889，組合一致性為1（見表7）。

表7 良好運(yùn)行效果的條件組合分析（中間解）

對(duì)結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。將研究中的一致性閾值從0.8 調(diào)整到0.9，分析結(jié)果的變化情況（見表8）。調(diào)整一致性閾值之后，組合覆蓋率和組合一致性依然與之前一致，說(shuō)明結(jié)果準(zhǔn)確。

表8 一致性為0.9的條件組合分析（中間解）

最后，歸納16 個(gè)省份的大病保險(xiǎn)制度取得良好運(yùn)行效果的微觀組合路徑（見表9）。

表9 良好運(yùn)行效果的條件組態(tài)分析

覆蓋率最高的兩條路徑為路徑1 和路徑3。在這兩種路徑中，待遇支付、承辦機(jī)制、服務(wù)機(jī)制變量始終存在，且與單變量必要性分析的結(jié)果相符。這反映出：待遇支付制定的全面性是保證大病保險(xiǎn)發(fā)揮其防返貧作用的關(guān)鍵，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)制的合理性是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)良性運(yùn)行及可持續(xù)發(fā)展的有效路徑，服務(wù)機(jī)制的可及、完善是確保待遇能精準(zhǔn)落實(shí)到參保人，減輕大病患者大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力的重要保障。廣東省、福建省、陜西省、云南省、安徽省、內(nèi)蒙古自治區(qū)的政策制定符合該路徑，同時(shí)與其PMC 指數(shù)的分析相吻合。如廣東省在待遇支付上建立了待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及分段支付機(jī)制，綜合考慮地區(qū)大病保險(xiǎn)資金籌集、醫(yī)療費(fèi)用分布等因素，按醫(yī)療費(fèi)用高低合理分段，科學(xué)設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，并對(duì)困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高報(bào)銷比例，不設(shè)年度最高支付限額。陜西省在承辦機(jī)制上通過(guò)具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容建立招投標(biāo)機(jī)制，還建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。福建省在服務(wù)機(jī)制上建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行信息共享，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況。同時(shí)提供大病保險(xiǎn)理賠的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。

在4 個(gè)條件組態(tài)路徑中有3 個(gè)路徑不存在參保范圍及籌資機(jī)制兩個(gè)條件，與PMC 指數(shù)的分析相吻合，目前各省的大病保險(xiǎn)政策在參保范圍上大部分都只覆蓋居民，尚未探索出覆蓋職工、居民的政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，籌資機(jī)制也較為單一，主要還是以基本醫(yī)保基金劃撥為主，還未建立起多渠道、多樣化可持續(xù)的籌資機(jī)制。

6 結(jié)論與建議

6.1 結(jié)論

本研究首先運(yùn)用PMC 指數(shù)模型，對(duì)2012年開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以來(lái)的55 項(xiàng)省級(jí)政策文件進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)并設(shè)置指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，又以2015年全面實(shí)施大病保險(xiǎn)以來(lái)的28 項(xiàng)省級(jí)政策為樣本，量化評(píng)價(jià)政策文本質(zhì)量。結(jié)果表明，良好級(jí)政策共16 項(xiàng)，可接受政策共11 項(xiàng)，較差政策有1 項(xiàng)，28 項(xiàng)政策中沒有一項(xiàng)達(dá)到優(yōu)秀級(jí)，主要由于各省大病保險(xiǎn)政策在參保范圍、籌資渠道、待遇保障、承辦機(jī)制、資金運(yùn)作方面存在較大的差異。基于此，選取評(píng)分最高的5 項(xiàng)省級(jí)政策繪制PMC 曲線圖，使政策維度的評(píng)分可視化，比較各省大病保險(xiǎn)政策方案間存在的差異、優(yōu)勢(shì)與不足。再采用QCA 方法，分析多種政策要素與大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果間的關(guān)系，探尋優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度的組合路徑。研究得到4 條良好運(yùn)行效果的條件組態(tài)路徑，說(shuō)明大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)與運(yùn)行效果存在因果關(guān)系，運(yùn)行效果受多重政策因素的影響。其中，待遇保障、承辦機(jī)制及經(jīng)辦服務(wù)是保障大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果的重要因素，參保范圍、籌資機(jī)制則存在設(shè)置不健全的問題。主要問題表現(xiàn)如下。

6.1.1 籌資渠道單一。相對(duì)單一的籌資方式，不利于科學(xué)厘定籌資及待遇支付水平[32]。28 項(xiàng)政策中，大部分都是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，僅有少數(shù)政策涉及其他渠道繳費(fèi)。總體來(lái)說(shuō)籌資還是以基本醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)為主，缺少社會(huì)捐助、福利彩票公益金劃撥等多元化的籌資渠道。

6.1.2 保障范圍較狹窄，保障對(duì)象精確度不夠。過(guò)半的政策主要執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，而僅有少數(shù)政策將對(duì)部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥納入醫(yī)保支付范圍。保障對(duì)象也主要按醫(yī)療費(fèi)用的高低來(lái)劃分，未考慮患者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療費(fèi)用承受能力，一些貧困患者可能會(huì)因無(wú)法負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)而未進(jìn)行醫(yī)療行為，從而也享受不到大病保障。

6.1.3 資金運(yùn)作的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力較弱。在經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方面，僅有4 項(xiàng)政策提出建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，通過(guò)將結(jié)余部分納入省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶管理，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。有少數(shù)政策未提出建立醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)共擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不利于資金的安全運(yùn)行。另外，大部分政策為市級(jí)統(tǒng)籌，僅有少數(shù)提出逐步過(guò)渡到省（自治州）級(jí)統(tǒng)籌或已達(dá)到省（自治州）級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次整體偏低也將削弱大病保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力。

6.1.4 大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)制有待進(jìn)一步完善。在大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)承辦上，大多數(shù)政策只是明確主要通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行承辦，商業(yè)保險(xiǎn)以核保、報(bào)銷等業(yè)務(wù)工作為主，較少參與籌資待遇政策制定、醫(yī)療行為管控及基金監(jiān)管，同時(shí)商保公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無(wú)監(jiān)督處罰權(quán)力。其次，關(guān)于收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，政策也大多規(guī)定：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦出現(xiàn)超過(guò)合同規(guī)定的結(jié)余，需返還至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，因政策調(diào)整等原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偂Ｔ谶@樣的機(jī)制下，可能對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈余激勵(lì)有限，導(dǎo)致積極性不高。

6.2 建議

6.2.1 探索多元化的籌資渠道。大病保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源為基本醫(yī)保基金，因此其籌資的穩(wěn)定程度取決于基本醫(yī)保基金的穩(wěn)定性和持續(xù)性。單一渠道的籌資方式不利于保障大病保險(xiǎn)資金的可持續(xù)性，拓寬籌資渠道、提高籌資水平是維持大病保險(xiǎn)可持續(xù)性的關(guān)鍵，建立一個(gè)由財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、基金結(jié)余、醫(yī)療救助、社會(huì)捐助等組成的長(zhǎng)期、穩(wěn)定、多渠道的籌資模式勢(shì)在必行。因此各地區(qū)應(yīng)當(dāng)逐步探索多元化的籌資渠道，如通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助、福利彩票公益基金劃撥等渠道來(lái)增強(qiáng)籌資的多樣性，確保資金來(lái)源的穩(wěn)定性。

6.2.2 提高保障范圍及保障對(duì)象的精準(zhǔn)度。優(yōu)化保障標(biāo)準(zhǔn)，在以醫(yī)療費(fèi)用確定保障范圍的基礎(chǔ)上結(jié)合病種、疾病嚴(yán)重程度、病程時(shí)間、患病家庭成員人數(shù)、參保人員家庭收入水平等因素，擴(kuò)大保障范圍的受益面。進(jìn)一步完善與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息通報(bào)制度，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

6.2.3 增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力，保障基金安全。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，異地就醫(yī)的規(guī)模將會(huì)日益增大，基金不平衡和監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增大。因此，需要增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力和監(jiān)管能力。省級(jí)統(tǒng)籌可以增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，主要有兩種模式，其中調(diào)劑金模式可以進(jìn)行區(qū)域互助共濟(jì)，統(tǒng)收統(tǒng)支可以根本性地增大基金盤子，需要根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇適宜的模式。保障基金安全方面，需要積極推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革作出規(guī)劃部署；建立購(gòu)買第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)制，將基金監(jiān)管部分事務(wù)性事項(xiàng)委托給獨(dú)立第三方；借助智能化技術(shù)手段和專業(yè)稽核力量提升監(jiān)管質(zhì)量和效率；創(chuàng)新基金監(jiān)管約束機(jī)制，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)師、藥師、參保人員等納入信用評(píng)價(jià)體系管理，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用，彰顯懲戒效應(yīng)。

6.2.4 進(jìn)一步完善與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作模式，充分挖掘商保公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。在合規(guī)條件下更多地讓保險(xiǎn)公司參與到大病保險(xiǎn)籌資等政策制定工作，發(fā)揮其精算優(yōu)勢(shì)，使大病保險(xiǎn)政策更精準(zhǔn)科學(xué)；發(fā)揮商保公司的調(diào)查優(yōu)勢(shì)，商保公司擁有較完善的調(diào)查制度和網(wǎng)絡(luò)，可依托商保公司的調(diào)查制度，補(bǔ)齊基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷及他方責(zé)任的調(diào)查短板。推動(dòng)商保公司作為第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督，補(bǔ)充醫(yī)保服務(wù)管理力量；發(fā)揮商保公司的人力優(yōu)勢(shì)，通過(guò)人力優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳，實(shí)現(xiàn)服務(wù)向鄉(xiāng)村、特別是村級(jí)延伸。最后，建議在國(guó)家層面的政策制定上進(jìn)一步明確商保公司大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理成本的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，使各省各地區(qū)與商保公司的合作更為規(guī)范，有據(jù)可依。