DRG指標在醫院績效考核體系中的應用與思考—基于浙江省38家醫院的調研分析

陳琳寧

（杭州火樹科技有限公司 杭州 310000）

2021年11月，國家醫保局發布了《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48 號），要求“到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構”。各地紛紛制訂改革計劃，標志著我國DRG/DIP 支付工作全面加速。

DRG 以“病例組合”作為基本理念，在用于支付管理時能引導醫院進行費用管理，提高醫保基金使用效率。醫院將DRG 支付方式改革的要求融入醫院內部績效考核，能夠發揮績效“指揮棒”作用，使醫務人員快速理解和適應DRG支付方式改革。本研究在浙江省選擇實施DRG 支付的38 家醫院作為調研對象，研究DRG 相關指標納入醫院績效方案的方法，為其他進行DRG 改革的醫院提供參考。

1 研究方法

1.1 定性分析

本研究在2022年10月—11月期間，對浙江省38 家醫院負責DRG 改革的工作人員進行調研（見表1），獲得資料并整理分析，了解醫院2022年DRG 改革推進與績效體系的結合情況。

表1 DRG與醫院績效體系結合的調研內容

1.2 定量分析

調研醫院在績效考核方案中使用DRG 指標，并按照DRG 相關指標的數量進行權重分配。具體方式為在績效考核方案中使用DRG相關指標的各醫院總分配權重設為1，根據每家醫院使用DRG 指標的數量計算每指標權重，再將指標在各醫院的權重平均得到指標平均評價權重，用于評估調研醫院使用DRG 相關指標的偏好程度。例如，某DRG 相關指標平均評價權重為使用該指標的醫院數量）。

2 研究結果

2.1 醫院績效考核體系納入DRG指標的情況

2.1.1 醫院等級與績效考核納入DRG 指標的關系。本次調研的醫院中，醫院級別構成為三級甲等醫院42%，三級乙等醫院29%，二級甲等醫院29%。調研結果顯示，53%的調研醫院在績效考核體系中納入了DRG 相關指標，包括75%的三甲醫院、18%的三乙醫院、55%的二甲醫院。在調研范圍內，更多的三甲醫院率先嘗試將DRG 評價指標融入進績效體系（見圖1）。

圖1 醫院等級與績效考核納入DRG指標的關系

2.1.2 醫院類型與績效考核納入DRG 指標的關系。在調研范圍內，醫院類型構成為綜合醫院占比74%，中醫醫院占比21%，其他專科醫院（兒童、婦幼）占比5%。88%的中醫醫院、43%的綜合醫院將績效體系與DRG 指標結合，專科醫院由于調研數量較少缺乏參考性。總體來看，中醫醫院將績效體系與DRG 指標掛鉤的做法更普遍（見圖2）。

圖2 醫院類型與績效考核納入DRG指標的關系

2.1.3 醫保DRG 支付超支結余與績效考核納入DRG 指標的關系。根據2022年月度預結算結果，55%的調研醫院在DRG 醫保支付下總體呈結余狀態，45%的醫院為超支狀態。醫保DRG 支付超支結余狀態對醫院是否將DRG 融入績效考核體系的影響并不明顯（見圖3）。

圖3 醫保DRG支付超支結余與績效考核納入DRG指標的關系

2.2 醫院績效考核體系結合DRG指標的方法

通過調研和相關文獻[1,2]發現，醫院科室的績效方案通常包括工作量評定、成本消耗評估以及單項獎考核（如關鍵指標完成情況、科研任務），調研醫院圍繞這三個角度做了醫院績效考核體系與DRG 改革融合的相關探索。同時，由于DRG 相關指標用于評價科室時有一定局限性，調研醫院在制定績效考核方案時會預先明確DRG相關指標適用的考核科室。

2.2.1 特殊科室與特殊病例剔除。DRG 可以用于臨床科室的評價，但醫輔、行政等科室的工作及成效無法在DRG 指標中體現。此外，由于DRG 只適合用于急性住院病例，不適用于門診病例、康復病例、長期住院病例，以及精神類疾病患者，調研醫院將DRG 指標應用于醫院績效體系時剔除了部分特殊科室，轉而使用其他指標來填補考核維度，具體做法見表2。

表2 醫院績效考核體系中DRG部分剔除科室及原因

由于臨床情況復雜，為客觀反映科室績效，醫院在計算科室的DRG 相關指標時剔除了特殊支付的病例，主要參考當地DRG 付費方案中的特病單議病例類型，如“住院天數大于該定點醫療機構上年度平均住院天數5 倍以上的病例”“危重癥搶救或死亡病例”“運用了經衛生健康行政部門評審認定、公布并在市醫保經辦機構備案的臨床新技術項目的病例”等。

2.2.2 工作量評價使用DRG 指標。醫院核算臨床工作量的績效評價工具包括收減支、住院人次、床日數、RBRVS 等[3]，其中直觀簡單的收減支管理應用廣泛。DRG病例組合的評價維度和醫保支付掛鉤的特性，給醫院開拓了績效評價的新思路。DRG 可用于工作量評價的指標包括DRG 組數、總RW值、CMI 值[4]。DRG 組數反映收治患者的疾病覆蓋程度，一般用于院級績效考核。總RW 值反映收治患者的資源消耗總量，與患者數量和患者疑難危重癥占比相關，對院科兩級績效考核評價均適用。CMI值體現收治每個患者醫院的平均資源消耗，客觀地反映科室或醫療組之間病組或治療方式的差異和難易程度，同時由于國家三級醫院評審以及公立醫院高質量發展評價中都納入了CMI值，因此常被推薦使用。

例如，某三甲綜合醫院的科室績效工資計算公式=（RBRVS 總點數×點單價+服務量×CMI-成本×成本負擔率+單項激勵）×關鍵指標考核結果（KPI)。其中，RBRVS 總點數為考核期科室提供醫療服務項目的總點數（基于本院RBRVS 點數表）。點單價=考核期績效獎金總額/考核期RBRVS 總點數。服務量為考核期科室住院人次。CMI 值為考核期科室的CMI值。成本以及成本負擔率來自醫院現有成本核算體系。單項激勵為醫院為科室設置的特異指標，如對外科科室設置“三四級手術占比”指標目標值，達標后獲得單項激勵。關鍵指標考核結果為百分制，考核科室在考核期間完成醫院戰略管理指標情況，如醫療效率、工作質量等。該考核體系中的工作量核算便是在RBRVS 評價基礎上，使用DRG 指標中的CMI 值來適當校正工作量，對收治更多風險高、病情復雜患者的科室予以傾斜，引導其提升診療技術水平。

2.2.3 成本控制圍繞病組費用。為控制成本，醫院傳統的績效考核體系采取以醫院成本核算為基礎，按項目將成本分攤到各科室進行考核，如“成本×成本負擔率”，或是直接對科室考核可控成本（不計價材料等）、 “藥占比”“耗占比”等單項指標。DRG 的實施為醫院考核科室成本提供了病組管控維度。由于同個DRG 病組中病例成本具有可比性，也有基本相同的醫保支付標準（DRG 點數×地區DRG 點值），因此將醫院的DRG病組均費與往年或地區均費比較，考核科室費用超出比例或金額，是醫院在績效考核體系中與DRG 結合的重點之一。

例如，杭州某三甲醫院DRG 實施前期使用醫保局下發的本地區病組均費數據，將科室病組超出杭州地區對應病組均費的部分在科室績效獎金中扣除。隨著醫院精細化管理水平的提升，后期開始使用病種標桿數據（即DRG 中各主要診斷+主要操作的細化）進行超支扣除。

2.2.4 單項獎考核增加DRG 指標。單項獎考核是醫院為實現短期戰略目標單獨設定的績效考核項目，可包含多維度多指標，調整空間大且靈活性好。在調研范圍內，績效方案中體現了DRG 改革的醫院均采用了此方法，使用DRG 相關指標及指標平均評價權重如表3所示。

表3 醫院單項獎考核增加的DRG指標與平均評價權重

結果顯示，80%的調研醫院關注DRG 改革的費用管理要求，最常考核的是科室年度醫保基金的超支結余金額，類似醫保局DRG年終清算時對醫院撥付基金的“結余留用，超支分擔”機制。醫院將醫保記賬金額（即以往按項目支付應得金額）與DRG 實際撥付金額比較，科室結余金額的5%—20%留作科室二次分配，超支金額則按比例扣除科室部分績效獎金。“醫保基金撥付比”體現的同樣是費用管理的考核導向。

30%的調研醫院使用DRG 相關指標激勵臨床科室提高醫療能力，如對CMI 值設置目標考核值、對RW ≥2 的病組數占比提高較大的科室進行單項獎勵等。DRG 病組維度的時間消耗指數或費用消耗指數可以評價醫療效率，但由于時間消耗指數和費用消耗指數分別需要使用地區平均住院日和地區次均住院費用數據較難獲得，因此實際使用率不高。在DRG 相關指標中，評價醫院醫療質量的“低風險組死亡率”是全國三級公立醫院的績效考核指標，通常放在醫務部門考核，未在此體現。

3 對醫院績效考核體系使用DRG指標的建議

3.1 利用DRG指標進行多維評價

DRG 作為醫療管理工具，可以用于醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量等多維度評價，也被積極應用于各類對醫療機構的考核工作，如三級醫院評審、公立醫院高質量發展評價。在醫院績效考核體系中不應限于醫保支付，可進一步探索使用DRG 指標進行多維度的評價。

3.2 使用過程管理應對DRG改革

醫院績效方案中使用DRG 相關指標是醫院適應DRG 支付方式改革的策略之一，但醫院績效方案需要臨床科室接受認可且修改較慢。DRG 支付方式改革中醫院可以使用一些靈活的日常管理措施，例如某三甲醫院發現醫院高倍率病例占比偏高，為避免由于病案首頁填寫或者編碼不當導致高倍率病例過多造成虧損，在加強病案填寫培訓的同時，將“高倍率病例占比”納入實時監控，對“高倍率病例占比”過高的科室或醫療組提醒注意，該指標值改善后取消。針對惡性腫瘤化療患者低倍率占比高的情況，醫院主動將患者需要的抗腫瘤藥采購入院，防止由于患者“帶藥入院”成為低倍率病例，同時完善日間病房管理制度，將住院時間短、費用低的化療患者引導至日間病房。

3.3 異地就醫病例納入考核范圍

醫院設置DRG 指標評價范圍時，不宜剔除異地就醫病例。浙江省內異地住院和跨省異地住院均納入DRG 支付，但多地異地就醫患者不納入DRG 支付，仍按項目付費，如山東省[5]、江蘇省南通市[6]和泰州市[7]、四川省遂寧市[8]等。DRG 指標與醫保支付相關，有利于醫療機構控費管理，但在大型三甲綜合醫院等自費患者比例較高的醫療機構中也有誤導醫生對自費和醫保患者區別診療的風險[5]。

4 研究不足及展望

本研究中調研問卷設置問題存在優化空間，例如缺少DRG 指標所占醫院考核權重。此外，由于本研究的調研對象是主導DRG 實施的部門，因此多為醫院醫保工作人員，缺少績效辦、運營辦的意見搜集。

2022年，在浙江省內醫院績效考核體系中對DRG 考核的重點在醫保控費和結余獎金分配，對于績效評價后的閉環管理還缺乏探索。若要更大發揮DRG 的管理功能，需要弱化對醫保支付的考慮，將DRG 指標用于評價醫院的醫療服務能力、效率，同時使用其他管理來優化醫院病組的費用結構、提高醫院病案首頁質量等。每家醫院的實際情況不甚相同，只有構建出適合自身發展、指向明確的績效體系，才能發揮出績效“指揮棒”的功能。