藥品“網訂店送”醫保結算的探索和思考

周宸棋 熊尚華 黃玉清 王文棟 呂警軍

（1金華市中心醫院 金華 321000；2金華市醫療保障中心 金華 321000）

2020年10月，國家醫療保障局印發《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45 號），指出要大力支持“互聯網+”醫療服務模式創新，“互聯網+”醫保結算有了國家政策依據[1]。2022年12月，浙江省醫療保障局發布《關于進一步推進“互聯網+醫保”發展的通知》（浙醫保聯發〔2022〕19 號），要求擴大“互聯網+”醫保支付的定點范圍，推進醫保線上支付，加強“互聯網+”醫保的基金監管[2]。推進醫保在線支付，一個很關鍵的阻礙在于醫療、醫藥、醫保等數據未實現互聯互通。全國統一的醫療保障信息平臺建成,使得實現互聯網醫療、醫藥、醫保服務信息的閉環管理成為可能。本文運用“互聯網+”技術構建“網訂店送”系統，創新在線醫保購藥方案，以期為創新“互聯網+”醫保服務模式提供借鑒。

1 需求分析

“互聯網+”醫保服務近年來應用場景不斷拓展[3,4]。醫保電子憑證無接觸支付的推廣不僅可以提升公共服務能力，還能為打擊欺詐騙保等工作提供有力支持，促進“互聯網+”醫療健康產業發展。2020年5月，浙江省藥品監督管理局、衛健委、醫保局聯合印發了《2020年浙江省24 小時“網訂店送”藥房建設工作方案》（浙藥監通〔2020〕4 號（以下簡稱《工作方案》）），要求各地市建設一批網訂店送藥房,主要模式是以“藥品線上瀏覽、在線支付、線下配送”為支撐的O2O 模式，并選出質量管理規范、有社會責任擔當、守法意識強、信用等級良好的連鎖藥店，升級為24 小時“網訂店送”藥房[5]。

因此，如何全面推廣醫保電子憑證應用，做好“網訂店送”藥房的醫保結算管理，助力提升醫保結算治理現代化、科學化、精細化能力和水平，是擺在醫藥機構和醫保部門面前的新課題。根據《工作方案》要求，本文經過前期充分調研，破解參保人在“網訂店送”藥房只能現金支付的難題，重塑“網訂店送”流程，搭建“網訂店送”醫保結算的業務框架（見圖1）。

圖1 “網訂店送”醫保結算業務框架圖

2 系統建設

根據需求場景分析，本文使用AT-ONE 服務設計法分析“網訂店送”醫保結算系統所涉及的使用人群、使用機構和支付實現方式，搭建服務架構體系[6]。以支付寶App下“市民中心”的醫保購藥小程序為入口，采用輕量級的JSON 數據作為傳輸格式，使用O2O 的架構模式實現（見圖2）。

圖2 “網訂店送”醫保結算系統架構圖

2.1 手機端下單平臺

用戶在支付寶的“金華市市民中心—醫保購藥”模塊實名認證購買藥品。如果藥品訂單下單時選擇醫保支付，需要開通醫保電子憑證進行人臉實人實名認證，系統校驗平臺認證和電子憑證認證信息相符后，在支付環節輸入密碼再次進行認證，三道身份認證流程確認通過后方可購藥成功。用戶在手機App 端選擇醫生咨詢下單處方藥，按“選擇醫生咨詢-＞醫生開方-＞推薦合作藥房藥片卡片-＞進入下單系統-＞選擇藥品-＞關聯綁定電子醫保-＞支付”的流程進行，具體由5個界面組成：①處方咨詢界面②生成電子處方界面③確認訂單界面④確認等待界面⑤支付結算界面。

2.2 互聯網問診平臺

基于“互聯網+”醫療的發展模式，互聯網醫院依托線下實體醫療機構入駐一批執業醫師和執業藥師，并再次審核資質，保證服務質量和安全用藥。職業醫師開具帶有電子簽名的電子處方，職業藥師在線處方審核，為參保人提供“處方藥+電子處方”的專業服務[7]。用戶選擇咨詢醫生或者選擇處方藥，通過文字描述或者圖片視頻等形式開展問診，獲取互聯網醫院醫師開具的處方?；ヂ摼W問診平臺生成電子處方并推送到線下藥店“網訂店送”服務平臺完成閉環服務。

2.3 “網訂店送”服務平臺

“網訂店送”服務平臺部署在醫保內網，通過云端訂單接口平臺與手機App 端進行交互，同時藥店進銷存訂單接口通過醫保虛擬專用網絡(Virtual Private Network，VPN)與接入藥店的藥品做好信息互聯互通。用戶提交訂單后，訂單內容會同步到藥店的藥品進銷存平臺，并且結算時調用醫保智能審核平臺，對訂單的合理性、合規性進行校驗，智能審核通過后，調用醫保結算接口對訂單進行醫保結算。訂單結算后，根據醫保結算平臺的計算結果信息返回給“網訂店送”服務平臺，最終返回到手機App端實時告知用戶。

2.4 訂單多重審核

醫保訂單的審核由“網訂店送”服務平臺審核、藥師人工審核和醫保智能審核共同完成。用戶下單時，若下單藥品數量有異常，則平臺提示并建議用戶修改數量。下單后，線下醫保藥師會根據訂單藥品進行人工審核，針對購買數量不合理、藥效沖突的藥品填寫拒絕原因并拒絕訂單。人工審核通過后，“網訂店送”服務平臺會調用醫保智能審核系統，審核藥品的超限價、跨店超數量等問題，違規訂單會被納入藥店事后監管。另外，藥品訂單均配有密封性完好的規范性包裝，結合藥師審核等多重機制，保障藥品安全。

2.5 “網訂店送”訂單管理平臺

“網訂店送”訂單管理平臺是基于訂單的可視化展示，主要涵蓋藥店接入管理、藥品訂單管理、配送渠道管理、訂單結算服務四個功能模塊。平臺通過人員權限區分，方便管理員、藥店、外賣平臺等不同角色針對藥店權限、訂單來源、訂單狀態、訂單內容、訂單統計各個維度進行管理。該平臺可以篩選訂單的渠道來源，實時追蹤訂單的路徑，快速查找訂單內容，為“網訂店送”醫保結算的藥品、醫用耗材大數據分析提供數據基礎，同時也為醫?；鸨O管提供有效途徑。

3 討論與思考

3.1 完善的醫保信息服務體系是基礎支撐

2022年國家醫療保障局醫保信息平臺基本搭建完成并陸續在全國范圍內投入使用，標志著國家醫保信息服務體系進一步建設完善。其中，國家醫保信息業務15 項編碼的落地使用是“網訂店送”醫保結算的基礎支撐，特別是醫保藥品編碼、醫療服務項目編碼、醫保醫用耗材編碼的落地使用進一步規范了藥店的進銷存管理和結算管理，能夠有效預防互聯網平臺藥品串換和欺詐騙保。醫保醫師編碼和醫保藥師編碼的使用為每筆訂單的審核提供了人員身份資質，同時也對訂單數據的真實性、可追溯性提供了安全保障。醫保電子憑證的推廣使用是“網訂店送”醫保結算實現的保證，電子憑證移動支付的開放將進一步提升醫療保障服務水平，有效改善患者就醫體驗[8]。

3.2 貫通醫保移動支付下的外配處方閉環是發展方向

近年來，隨著國家談判藥品和集采藥品的落地，參保人可以憑醫院電子外配處方到“雙通道”藥店購買國談藥。在“雙通道”藥品管理方面，定點藥店承擔患者資質查驗、處方真實性核對、合理用藥指導、患者用藥信息登記等職能[9]。未來隨著外配藥品目錄的增加以及新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”，慢性病復診患者通過互聯網醫院問診本地醫院專家，醫院HIS系統上傳電子處方到智慧醫保處方流轉平臺，患者選擇就近藥店配送購藥，外賣員配送到家的全流程線上閉環模式能夠進一步實現患者便捷購藥。

3.3 加強藥品網上訂單的監管工作是必要途徑

我國的互聯網藥品銷售目前還存在法律法規不完善、網上藥店準入門檻低、網上藥店藥品真假難以辨別等問題[10]，醫保支付也存在藥品串換、藥品套現等違規違法行為。2017年，國務院印發了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，明確提出推進“互聯網+藥品流通”，規范零售藥店互聯網零售服務，推廣網訂店取、網訂店送等新型配送方式，鼓勵具備信息系統的地區依托現有條件，嘗試開展網上處方審核、指導合理用藥等藥事服務[11,12]。隨著醫保移動支付的推廣及電子處方的爆發式增長，“網訂店送”醫保結算快速增長會成為一種趨勢，但是國家層面尚未出臺與網上藥品的醫保支付相適應的法律法規。因此，制定網上購藥的法律法規、保障醫保身份認證以及加強網上藥品訂單審核是促進網訂店送醫保結算健康發展的必要途徑。

3.4 加快醫?；饌€人賬戶改革是配套措施

根據《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，2021年參加職工醫保35431 萬人，比上年增加976 萬人，增長2.8%。2021年職工醫保個人賬戶收入7139.06 億元，比上年增長8.4%；個人賬戶支出5425.46 億元，比上年增長9.9%；個人賬戶當期結存1713.61 億元，累計結存11753.98 億元[13]，其中，金華市累計結存14.87 億元。職工醫保參保人數逐年遞增，個人賬戶基金余額逐年累計增加，個人賬戶基金池既面臨著貨幣貶值的風險，也沒有發揮保障參保人健康的作用。只有持續深化醫保改革，重新分配醫?；?，才能有效幫助困難群體更好地享受醫保待遇，提升獲得感和幸福感。

4 小結

基于藥品“網訂店送”的醫保結算是醫療、醫藥、醫保在互聯網端的聯動，打通了藥品流轉醫保結算，是國家醫保信息平臺建成基礎上的“互聯網+醫保”應用探索。醫保電子憑證作為身份識別和醫保結算的工具，標準化的醫保信息業務編碼作為信息互通互認的基礎，為互聯網醫保結算和監管提供有效條件。但是，互聯網作為新的藥品銷售渠道，加大了日常監管的難度。只有加快法律法規的落地，明確各方主體責任，針對藥品流通全鏈路進行監管才能確保此模式平穩推行。隨著職工醫保門診共濟保障政策的落地和藥店納入統籌基金支付政策的施行，藥品“網訂店送”醫保結算會打開更廣闊的空間。