糖尿病患者更需警惕冠心病

張哲

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的常見病，臨床以高血糖為主要標志，其病因和發病機制極為復雜，至今未完全闡明。《中國健康城市建設研究報告（2022）》中指出，糖尿病已成為日趨嚴重的全球性公共衛生問題，我國是糖尿病患病率提升最快的國家之一，城市患病率高于農村。

高血糖的危害

僅僅血糖升高一般不會出現明顯癥狀，但一旦長期處于高血糖狀態而放任不管，會累及全身多個臟器和組織，引發各種嚴重的并發癥。

微血管損傷

微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病典型的微血管病變，常伴有微循環異常，可導致多臟器病變，如糖尿病腎病、視網膜病變等。其中，糖尿病腎病常見于病史超過10年的患者，可導致腎功能下降，嚴重時發展為尿毒癥；2型糖尿病患者中，大約20%～40%存在視網膜病變，是導致失明的主要原因。

大血管損傷

糖尿病患者動脈粥樣硬化的患病率很高，發病年齡較輕、病情進展較快，可引起冠心病、腦血管病、肢體動脈硬化等。研究發現，糖尿病患者腦卒中的危險比一般人高5倍。

神經病變

流行病學調查表明，糖尿病周圍神經病變的患病率在5%～10%。病情進展緩慢，先期出現肢端感覺異常，如麻木、針刺、灼熱或踏棉墊感，后期感覺喪失。自主神經病變主要影響心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統、瞳孔和汗腺等功能，臨床表現多樣。

糖尿病患者更易患冠心病

臨床資料證實，糖尿病患者心腦血管疾病的發病率是普通人的2～4倍，超七成患者最終死于大血管并發癥。胰島素抵抗和高胰島素血癥是2型糖尿病并發冠心病的獨立危險因素，通過糖代謝障礙、血壓升高、血脂紊亂、內皮功能損傷、纖溶系統功能異常等相互作用和影響，共同促進動脈粥樣硬化的發生發展。

冠心病是糖尿病的主要大血管并發癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。研究發現，約50％的2型糖尿病患者在診斷時已患有冠心病。而冠心病患者糖代謝異常患病比例（包括糖尿病前期和糖尿病）約為80%。值得一提的是，糖尿病患者發生心腦血管疾病時，由于糖尿病自主神經病變，心肌缺血時常表現不明顯、不典型，有時僅出現疲乏、惡心、心律不齊等癥狀，容易被忽視。

糖尿病患者合并冠心病的特點是冠狀動脈病變廣泛，常多支受累，斑塊常有潰瘍、鈣化等，以前壁、大面積梗死多見，休克、心力衰竭、心臟驟停等并發癥。發病率明顯高于非糖尿病患者，且預后較差，容易再次復發心血管疾病。

糖尿病性冠心病的防治

大多數患者治療時，往往只關注血糖水平，對冠心病的其他危險因素很少進行干預，結果就是血糖控制得好，但冠心病等并發癥仍“如期而至”。因此，防治心腦血管疾病比單純降糖更重要。

確診后，至少每年評估心血管病變的危險性，內容包括。（1）當前或以前心血管病病史；（2）年齡；（3）腹型肥胖；（4）常規的心血管危險因素（吸煙、血脂異常和家族史）；（5）血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）。對存在罹患大血管疾病可能的患者，應進行運動試驗評估心臟情況。

冠心病的實質是冠狀動脈粥樣硬化致使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、壞死。主要的治療原則是改善冠脈血供，減輕心肌氧耗。

日常生活管理

（1）合理膳食：以平衡膳食為原則，少油少鹽，避免飽食，每天保證綠色蔬菜和水果的攝入量。（2）健康的生活方式：控制體重，若病情允許，每周進行有氧運動；戒煙限酒；注意心理調整，保持心情愉悅；合理安排工作和生活。

藥物治療

（1）抗血小板治療：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物，可起到稀釋血液、防止血栓形成的效果，但應用時要注意監測出血情況。（2）血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：以“普利”和“沙坦”結尾的藥品名。屬降壓類藥物，可抑制和延緩糖尿病患者動脈粥樣硬化的發生，保護血管內皮細胞，使血管致栓及致炎作用減輕，從而降低心血管事件的發生率。（3）β—受體阻滯劑：可以通過減慢心率、減弱心肌收縮力和降低血壓來降低心肌耗氧量。應用時應注意監測心率情況，且這類藥物有掩蓋低血糖癥狀的風險，需提高警惕。（4）強化控制血糖：努力使血糖達標，日常監測空腹及餐后2 h血糖情況，定期復查糖化血紅蛋白，避免低血糖的發生。因為低血糖會誘導心絞痛、心律失常，甚至猝死的發生。（5）強化降脂治療，糾正血脂代謝紊亂：改善生活方式，包括限制脂肪和膽固醇的攝入、適當運動等措施；藥物治療首選他汀類降脂藥；根據冠心病的嚴重程度、合并癥情況，血脂的控制目標是不一樣的。（6）強化降壓治療，使血壓達到治療目標值：高血壓是冠心病的一個重要危險因素，可促發冠狀動脈粥樣硬化的進展。血壓的目標和患者的年齡、合并癥有關，維持合適的血壓也有利于冠狀動脈的血液灌注。

介入和外科手術治療

在規范藥物治療的基礎上，冠脈介入治療可以更好地改善心肌供血。介入治療一般指的是經皮球囊冠狀動脈成形術或冠狀動脈支架植入。目前常規采用的入路是橈動脈，穿刺置管后，通過導絲將導管送至冠狀動脈開口，再應用球囊、支架等器械進行治療。近些年，藥物球囊、可降解支架的出現為部分患者開辟了新的治療之路。

冠狀動脈旁路移植術，俗稱“搭橋”手術，是取患者自身的血管（動脈或者靜脈）作為移植的材料，連接在主動脈和有病變的冠狀動脈遠端，架起一座橋梁，稱為橋血管。外科手術創傷較大，但隨著手術技能及器械等方面的改進，手術成功率已大大提高，對于部分多支血管病變的患者，外科手術可作為首選。