伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病致老年腦葉出血1例報道

魯明，王韻，米荷音，郭佳翔，郭洪亮，紀蒙，胡文立

1 病例介紹

患者男性，67歲。主因“頭暈1天，視物不清20小時”于2022年4月25日入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現頭暈，伴左側視物不清、惡心，無眩暈、復視、頭痛、嘔吐、言語不清、肢體無力，來首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診，行頭顱CT檢查，示“右側枕葉多發團片狀高密度影，周圍環繞腦組織水腫”（圖1A），以“右側枕葉腦出血”收入院。

圖1 頭顱CT平掃及頭頸部CTA掃描結果

既往史：偏頭痛病史30年，平均2～3次/月，不伴頭痛先兆，近5年發作次數減少。近4年反復發生腔隙性腦梗死，最近一次發病時間為2022年4月2日，部位位于右側丘腦，無后遺癥，平時口服阿司匹林（100 mg/d）。2型糖尿病病史3年，目前規律口服二甲雙胍（500毫克/次，3次/日，隨餐服用），血糖控制尚可。高脂血癥病史1年，目前口服阿托伐他?。?0 mg/d）。否認高血壓病史、心臟病病史，無腦出血病史、頭部外傷史。患者高中學歷，長期務農，吸煙30年，已戒4年，偶飲酒?；颊吒改妇讶ナ?；患者有1個哥哥（同父異母）、4個姐姐（同父同母），哥哥和其中3個姐姐已去世，死因不詳，另外1個姐姐體??；患者有1個兒子、2個女兒，均體健（圖2）。父親和哥哥患有偏頭痛。

圖2 患者的偏頭痛家系

入院查體：左上臂血壓126/71 mmHg（1 mm Hg=0.133kPa）、右上臂血壓132/70 mmHg，心率54次/分，律齊。神清語利；定向力、記憶力正常，計算力、判斷力減退；頸軟，Kernig征陰性；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各方向活動正常，眼震未見異常，左側視野同向偏盲；雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，共濟穩準；感覺系統未見異常；四肢肌腱反射對稱（++），雙側Babinski征（+），雙側掌頜反射（+）。NIHSS評分2分。

實驗室檢查（2022-04-26）：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂、電解質等檢查結果未見異常；空腹血糖7.3 mmol/L↑、糖化血紅蛋白6.5%↑。NO TCH3基因檢測“c.1774C>T”雜合突變（圖3）。

圖3 NOTCH3基因檢測

影像學檢查：頭頸部CTA（2022-04-26）示雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈及無名動脈顯示清晰，未見有意義狹窄或局限性擴張；雙側椎動脈均衡供血，走行自然，顯示清晰，未見狹窄及局限性擴張；雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈及基底動脈走行分布正常，未見明顯狹窄；大腦前交通動脈可見顯示，后交通動脈未見開放（圖1B）?；仡櫦韧跋駲z查，頭顱MRI和SWI（2022-04-03）示雙側額葉皮質下、頂葉皮質下、顳葉皮質下、枕葉皮質下、半卵圓中心、側腦室旁白質以及基底節區見多發點片狀等/稍長T1信號、稍長T2信號，FLAIR為高信號；雙側額葉、頂葉、顳葉、基底節區、丘腦可見SWI低信號（圖4）。MMSE評分25分，MoCA評分16分。

圖4 頭顱MRI平掃結果（2022-04-03）

診療經過：入院后給予20%甘露醇125 mL靜脈輸注，1次/8小時；0.9%氯化鈉溶液500 mL+15%氯化鉀10 mL靜脈輸注，1次/日；繼續服用二甲雙胍，500毫克/次，3次/日；停用阿司匹林和阿托伐他汀。5月16日查體：左側視野同向偏盲，雙側Babinski征（+），雙側掌頜反射（+）。NIHSS評分2分。復查頭顱CT（2022-05-16）示右側枕葉團片狀稍高密度影，較4月25日頭顱CT密度明顯減低，周圍環繞腦組織低密度改變（圖1C）。遂出院，門診隨診。

最終診斷：

伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病

腦出血（右側枕葉）

2型糖尿病

高脂血癥

2 討論

老年患者腦葉出血的病因通常為腦血管淀粉樣變性，其引起的腦出血通常稱為淀粉樣變性腦出血[1]。本例患者為67歲男性，腦出血位于右側枕葉，易被診斷為淀粉樣變性腦出血。但患者4年內多次發生腔隙性腦梗死，最近一次距本次發病僅3周，其頭顱MRI提示存在較嚴重的皮質下白質病變，且患者有偏頭痛病史，認知功能障礙，缺乏高血壓等危險因素。這些臨床和影像學特點難以用腦血管淀粉樣變性解釋，其NOTCH3基因檢測發現“c.1774C>T”雜合突變，該突變為已知致病突變，被收錄于人類基因突變數據庫（human gene mutation database，HGMD），據此可確診為伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。╟erebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）[2-3]。

CADASIL好發于中青年，典型臨床表現包括偏頭痛、腔隙性腦梗死、認知功能減退以及情感障礙[4]。CADASIL很少導致腦出血，目前國內外報道由CADASIL導致的腦出血共約60例，其中男性多見（占69%），年齡范圍29～86歲[5-6]。Palazzo等[5]對文獻報道的52例患者的60次腦出血進行了統計，其中35次（58.3%）位于深部、10次（16.7%）位于腦葉、7次（11.7%）位于幕下[5]。

CADASIL發生腦出血的危險因素包括影像學可見微出血（cerebral microbleedings，CMBs）、高血壓以及正在使用抗血栓藥。有研究顯示，幾乎所有發生腦出血的CADASIL患者均可發現CMBs[5，7]。王婉等[8]研究了7例中國CADASIL患者，共發現108個CMBs，其中45個（41.7%）位于皮質-皮質下區域，21個（19.4%）位于丘腦。而Lesnik Oberstein等[9]針對10例CADASIL患者的研究顯示，10例患者共發現87個CMBs，其中53個（60.9%）位于丘腦，23個（26.4%）位于皮質或皮質下白質。這些小樣本的研究似乎表明，中國CADASIL患者的CMBs更易出現于皮質或皮質下區域，而西方患者更易出現于丘腦，這可能與突變的基因型不同有關。此外，本例患者一直服用抗血小板藥，也是其此次腦出血發生的高危因素[5]。

綜上所述，筆者報道了1例合并腦葉出血的老年CADASIL患者的診治過程。CADASIL患者發生腦出血的情況很少見，此前文獻尚未報道過枕葉腦出血，也未報道過c.1774C>T突變導致的腦出血。此外，本病例也是國內已知報道中年齡最大的合并腦出血的CADASIL患者。筆者認為，對于老年腦葉出血患者，如同時伴有嚴重的皮質下白質病變及腔隙性腦梗死，除了淀粉樣變性腦出血，也要考慮到CADASIL的可能。