慢性心力衰竭患者生命意義感現狀及影響因素分析

劉 薇, 高 敏, 仲偉楠, 楊夢圓, 盧 靜, 孫國珍,

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院 心血管內科, 江蘇 南京, 210029;2. 南京醫科大學 護理學院, 江蘇 南京, 211103)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病的嚴重階段和終末階段，雖然醫療技術的發展使得CHF患者病死率降低，帶病生存期延長，但患者仍存在呼吸困難、水腫、運動耐力下降等問題，焦慮、抑郁等負性情緒突出，嚴重影響預后及生活質量[1-2]。生命意義感的概念由FRANKL V E[3]于1963年依據自身經歷和存在主義哲學理念提出，是指個體理解、領會自身生活意義的程度以及覺察到自身生命目的、使命、首要目標的程度。相關研究[4]表明，提升個體的生命意義感能促進其生理與心理健康，并提高其生活質量。中國對于生命意義感的研究尚處于起步階段，劉敏杰等[5]和路莉靜等[6]指出，惡性腫瘤患者積極尋求生命意義感在改善不良情緒、促進身心健康和提升生活質量等方面發揮著積極作用。CHF患者的預后與惡性腫瘤患者相當，自我管理是CHF的治療手段之一，而生命意義感是促使患者堅持正確行為和目標的重要精神力量，故探討CHF患者的生命意義感具有重要意義。本研究調查CHF患者的生命意義感現狀及相關影響因素，以期為CHF患者臨床干預方案的制訂提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021年8月—2022年3月在南京醫科大學第一附屬醫院心血管內科住院的150例CHF患者作為研究對象。納入標準: ① 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF診斷標準者; ② 年齡≥18歲者; ③ 意識清楚，無認知障礙及溝通障礙者; ④ 患者及家屬知曉病情并自愿參加研究。排除標準: ① CHF急性發作者; ② 伴有精神障礙者; ③ 不能理解本研究所用調查問卷者。剔除標準: ① 資料不全者; ② 存在隨意勾選答案選項、條目選擇呈規律分布或存在明顯前后矛盾、邏輯錯誤的問卷。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表: 該表由研究者自行設計，調查內容包括人口學資料和疾病相關資料，其中疾病相關資料包括病程、心功能分級與分期、左心室射血分數(LVEF)、住院次數、生活自理能力以及照顧者健康狀況等。

1.2.2 生命意義感量表(MLQ): 該量表由劉思斯等[7]漢化并進行信效度檢驗，包含2個維度共9個條目。① 存在生命意義感維度，包含5個條目，指對自身生活是否有意義的感知水平(強調結果); ② 尋求生命意義感維度，包含4個條目，指對自身生命意義的積極尋求程度(強調過程)。所有條目采用李克特7級評分法，從完全不同意至完全同意分別計1～7分，得分越高說明生命意義感水平越高，量表得分為9～63分。該量表條目簡潔，具有普適性，總Cronbach′s α系數為0.71。

1.2.3 家庭功能指數評分問卷(APGAR): 該問卷包括適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5個方面，主要評價個體對家庭總體功能的主觀感受, Cronbach′s α系數為 0.80～0.83。每個條目采用 0～2 計分法，“幾乎很少”計0分，“有時這樣”計1分，“經常這樣”計2分，各條目得分相加為總分。總分7～10分為家庭功能良好, 4～6分為家庭功能中度障礙, 0～3分為家庭功能嚴重障礙。

1.2.4 疾病感知問卷簡化版(BIPQ): 該問卷由梅雅琪等[8]進行信效度檢驗, Cronbach′s α系數為0.77。該問卷共9個條目，分為認知(5個條目)、情緒(2個條目)和理解能力(1個條目)，第9個條目為開放性問題不計分。量表各條目采用0～10分計分法，其中條目3、4、7為反向計分，量表總分為0～80分，總分越高表示疾病感知越嚴重。

1.2.5 醫院焦慮抑郁量表(HADS): 該量表由 2個分量表組成，其中7個條目評定焦慮, 另7個條目評定抑郁, Cronbach′s α系數分別為0.76和0.79。每個條目均采用0～3分計分法，每個分量表的計分范圍為0～21分，評分越高表明情緒反應越重。0～7分為無癥狀, 8～10分為可疑存在焦慮/抑郁, 11～21分為肯定存在焦慮/抑郁，且≥8分均判定為陽性。

1.3 調查方法

由經過同質化培訓的3名醫務人員向患者發放調查問卷，在患者病情穩定的前提下，于患者當天治療結束后的空余時間進行調查，調查前說明本研究目的及方法，取得知情同意后，指導患者填寫問卷。每份問卷的填寫時間大約為20 min，回收問卷時核查發現誤填或漏填的問卷應及時補充填寫，問卷均為填寫完成后當場回收。本研究共發放問卷150份，回收有效問卷144份，有效回收率為 96%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 CHF患者一般資料和各量表得分情況

本研究共納入CHF患者144例，男108例(75.00%), 女36例(25.00%), 年齡18～94歲，平均(64.05±15.38)歲。本組CHF患者生命意義感總分為(38.35±10.20)分，其中尋求生命意義感得分(17.34±4.85)分、存在生命意義感得分(21.00±5.86)分; 家庭功能指數總分為(8.16±2.52)分; 疾病感知總分為(47.00±9.22)分; 焦慮量表評分為(8.32±4.17)分，抑郁量表評分為(8.03±4.85)分。

2.2 CHF患者生命意義感的單因素方差分析

單因素方差分析結果顯示，不同年齡、文化程度、職業狀態、家庭月收入、日常生活自理能力、疾病了解程度、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、CHF分期以及照顧者健康狀況的患者生命意義感得分比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 144例CHF患者生命意義感得分的單因素分析

2.3 CHF患者生命意義感與家庭功能、疾病感知、焦慮、抑郁的相關性分析

相關性分析結果顯示, CHF患者的生命意義感與疾病感知、抑郁、焦慮呈顯著負相關(P<0.001), 與家庭功能呈顯著正相關(P<0.001), 見表2。

表2 CHF患者生命意義感與家庭功能、疾病感知、焦慮、抑郁的相關性分析

2.4 CHF患者生命意義感影響因素的多元逐步回歸分析

以生命意義感總分為因變量，以CHF患者一般資料、疾病相關資料、家庭功能指數、疾病感知、抑郁、焦慮方面經單因素分析或相關性分析顯示P<0.05的變量為自變量(自變量賦值方法見表3), 進行多元逐步回歸分析。多元逐步回歸分析結果顯示，焦慮、疾病感知、家庭功能指數、年齡、家庭月收入均為CHF患者生命意義感的影響因素(P<0.05), 見表4。

表3 CHF患者生命意義感多元逐步回歸分析的自變量賦值表

表4 144例CHF患者生命意義感影響因素的多元逐步回歸分析結果

3 討 論

CHF患者生命意義感現狀堪憂，亟需引起關注。意義治療與存在主義分析的奠基者維克多·弗蘭克[9]在《追尋生命的意義》一書中提到，生命意義感使其超越了痛苦。生命意義作為人類精神層面的重要組成部分，有助于患者超越身體、心理等方面的障礙[10], 并可調動積極情緒維持適應性心理與行為[11], 故提升患者生命意義感尤為重要。CHF患者的預后與惡性腫瘤患者相當，但目前中國對于生命意義感的研究多集中在惡性腫瘤領域。本研究結果顯示, CHF患者生命意義感總分為(38.35±10.20)分，低于路莉靜等[6]報道的乳腺癌患者的(40.77±8.85)分。分析原因，乳腺癌患者認為癌癥是“不治之癥”，對預后的期望值相對較低，當治療取得較好效果時更容易滿足，能夠感受到“生命的意義”，且乳腺癌患者相對較年輕，面對家庭生活及重返工作崗位的挑戰時，更傾向于去“尋求生命的意義”; 本組CHF患者多為心功能Ⅲ～Ⅳ級的老年患者，對疾病缺乏充分認知，經歷癥狀反復發作、不斷加重甚至多次住院后，患者常灰心失望，擔心自己加重家庭負擔，更沒有意志和動力去追求生命質量，而生命意義感的降低亦會影響其自我管理水平，造成惡性循環。因此，醫務人員不僅需要關注CHF患者的病情，還需要探尋患者內心的真實感受，關注其精神需求，不斷引導患者正確認識疾病，發現生命價值的意義，以激勵患者保持樂觀積極的態度應對自身疾病，提高生活質量，達到“優活”目的。

本研究表明, CHF患者疾病感知越嚴重，生命意義感越差。本組患者疾病感知得分為(47.00±9.22)分，高于王玉霞等[12]報道的老年癌癥患者的疾病感知得分，說明CHF患者疾病感知相較老年癌癥患者更嚴重，負性情緒更明顯。疾病感知指患者對疾病的認知和情緒反應，包含對癥狀、疾病、醫療狀況和健康威脅等方面的主觀理解，是影響患者康復信念和遵醫行為的重要因素，患者疾病感知越嚴重、心理情緒越消極，對疾病的關注度越低[13]。本研究大多數患者有病情反復加重的經歷(以C期和D期患者居多)，經規范治療后呼吸困難、乏力、食欲低下等癥狀仍需很長時間才得到控制，甚至癥狀無法完全緩解或短期內再次住院，患者切身感受到疾病的嚴重性，陷入無助、無望狀態，對預后失去信心，認為生命的繼續是一種痛苦和折磨，追求生命已失去意義，終末期患者甚至想“一死了之”。相關研究[14-15]表明，正確引導患者對疾病的認知，可提高其自我管理能力，改善預后，減輕負面情緒。因此，醫務人員需重視對CHF患者疾病感知的評估，鼓勵患者充分表達想法，告知疾病特點及治療新進展，邀請成功治療的患者現身說法，糾正患者對疾病的錯誤認知，使患者重拾信心，提升生命意義感，促進病情恢復。

本研究表明, CHF患者家庭功能越好，生命意義感越高。良好的家庭功能是患者獲得物質及精神支持的最主要來源，對促進身心健康具有重要意義。盛雪等[16]指出，家庭關懷度直接影響患者的自我感受及負擔。本研究中, CHF患者家庭功能指數總分為(8.16±2.52)分，提示家庭功能良好，可在生命意義感中發揮積極作用。本組CHF患者大多由配偶或子女照顧(86.11%), 且多數照顧者健康狀況良好，可更好地參與治療并提供照顧，而良好的照護有助于改善疾病預后，進一步提升患者的生命意義感，此外家庭的關懷可使患者感受到生命的意義與價值。CHF患者需堅持低鹽飲食，限制液體攝入，增加蛋白質和微量營養素供給，自我監測心率、血壓、體質量等，這些離不開家庭成員的支持與配合，故醫務人員需做好患者家庭功能的評估，鼓勵家屬參與疾病管理，滿足患者的照護需求和情感需求，使患者體會到家庭的支持力量，提升家庭幸福感。

本研究發現, CHF患者焦慮評分為(8.32±4.17)分，且焦慮是生命意義感的重要影響因素。焦慮情緒會使CHF患者消極對待疾病，喪失戰勝疾病的信心，造成內驅力不足，喪失對未來的希望和對生命質量的追求，降低生命意義感，并導致食欲低下、活動能力下降和失眠，從而加重病情，使焦慮更加明顯，形成惡性循環。張潮等[17]指出，生命意義感與消極的心理健康指標密切相關，生命意義感具有強大的心理修復與建設功能，當個體面臨壓力時，生命意義感可對其抑郁、焦慮和創傷后成長等方面產生積極影響。醫務人員可通過正念對CHF患者進行積極的心理引導，并通過優化自我管理等減輕患者焦慮，達到更理想的干預效果。

本研究顯示，老年患者的生命意義感相較中青年患者更低。老年患者的日常生活活動功能隨年齡增長逐漸下降，加之病程遷延和合并癥的影響，生活質量水平降低[18], 社會活動減少，社會存在感降低，進而影響其對生命意義的態度。此外, CHF患者的生命意義感水平隨家庭月收入的增加而升高，與孫潔潔等[19]研究結果相同。CHF患者需長期服用較多的治療藥物，且需定期復查并調整治療方案，治療費用較高，故家庭月收入低的患者太多否定自身存在價值，降低生命意義感。臨床應更多關注老年CHF患者及低收入患者家庭，建立健全養老保險制度和醫保制度，逐步完善慢病患者家庭醫生聯絡負責制等，同時為老年患者提供更多的社會活動參與機會，如成立“心衰關愛之家”“心衰同伴支持虛擬社區”，發揚“孝道文化”等，幫助患者提升生命意義感并不斷追求生命的價值。

隨著積極心理學的興起，有關生命意義感的研究呈增多趨勢，對生命意義的尋求是患者積極配合治療的首要動機，故幫助患者感知生命存在的價值并尋求生命的意義是護士的重要職責。本研究明確了CHF患者生命意義感低下的現狀，并發現疾病感知、家庭功能、焦慮水平、年齡和家庭月收入是其生命意義感的重要影響因素，為生命意義感的干預研究提供了新的視角和靶點。醫務人員應綜合評估CHF患者對疾病的感知度及心理狀況，評估其家庭功能，制訂針對性干預措施，使患者感受到治療新進展帶來的希望，堅持營養干預、運動、心理康復，糾正危險因素，鼓勵患者家庭成員共同參與疾病管理并提供情感支持，從而改善患者預后，提升其生命意義感。本研究為單中心研究且樣本量有限，未來還需擴大樣本量進一步深入研究加以驗證。